来源：以人为本 一起强大
中华医学会麻醉学分会
学术指导：吴新民 于布为
刘 进 熊利泽
项目总负责：俞卫锋 黄宇光
项目负责：邓小明 米卫东 王天龙
马 虹 李天佐 申 乐
超声学组（筹）组长：朱 涛
作者：卞金俊 金培培 朱涛
超声在急需重症和围术期患者的诊断、监测和指导管理及操作过程中发挥重要作用，正在成为现代诊疗的“新型听诊器”。随着超声技术的进步，包括便携式设备的发展、人工智能和机器学习软件的使用，超声的使用范围正在逐步扩大。本文对2019年超声在急重症和围术期治疗方面的代表性应用进展和亮点进行了总结盘点。
气道超声
超声作为重要的可视化工具，目前在气道管理多个方面的应用研究都取得了很大的进展，可应用于困难气道预测、气道解剖定位、气管导管定位、气管拔管预测等[1]。
围术期患者行气道评估十分重要，超声可用于气道解剖结构的显像，测量气道相应的解剖组织结构来预测困难气道，如超声测量颈前软组织的厚度、舌体积和皮肤到舌背面的距离、舌骨的可见度、颏舌骨肌长度来预测困难气道。2019年意大利的一项194例患者的前瞻性研究，通过超声测量甲状腺峡部到皮肤的最小距离、舌骨到皮肤的最小距离、皮肤到声带前连合的最小距离、颈静脉切迹水平皮肤到气管的最小距离和皮肤到会厌的距离，证实超声评估颈前软组织与喉镜暴露困难及面罩通气困难的关系，且舌骨到皮肤的最小距离比其他测量距离能更好的预测面罩通气困难[2]。2019年四川大学华西第二医院正在进行的一项单中心前瞻性研究，首次在产妇群体中应用超声在术前评估颈部解剖结构以预测困难气道，测量了上呼吸道5个解剖水平（舌骨、会厌、环甲膜、甲状腺峡部和胸骨上切迹）的颈前软组织厚度，探索超声在产科麻醉中预测困难气道的可能性[3]，期待该研究为困难气道的评估提供新的依据。目前，超声评估困难气道需综合考虑多项超声测量指标，仍不能将其中一项作为判断标准。
环甲膜是重要的气道标志，但传统体表标志识别准确率仅30%，在颈部肿瘤、放疗患者和重度肥胖等情况下无法触摸到环甲膜，超声检查能快速可靠地识别环甲膜、定位气管导管。2019年爱尔兰的一项前瞻性研究纳入了22例小儿患者，将通过超声测量的环甲膜高度的准确度与通过磁共振成像测量的精确度进行比较，结果证实了超声可用于准确识别和测量小儿患者的环甲膜高度[4]。英国的一项纳入352例患者的多中心前瞻性研究在术前行环甲膜处超声测量发现，环甲膜处气管腔深度与体重密切相关，得出计算公式：气管腔深度（mm）=（0.13 ×体重）+0.86，临床上可利用此公式计算手术刀切开的深度，以进行紧急环甲膜切开术而不会损坏后部结构[5]。
超声实时影像引导气管插管是另外一种超声应用的新尝试。Fiadjoe等报道了首个超声引导下直接气管插管的病例。后续的研究证明了该项技术的有效性，在困难插管中具有独特的优势。一项前瞻性研究显示，气管超声在ICU紧急插管的患者中，可以实时准确地确定气管导管的位置[6]。2019年Michael等首次进行了基于气管导管大小判断超声用于确认气管插管准确性的探索，他们使用了3种气管导管尺寸进行了453次超声评估，结果显示超声诊断气管插管的准确性不会因使用的气管导管的尺寸不同而异[7]。同年Michael的另一项研究针对超声探头的不同对确认气管插管准确性的影响发现，超声对气管插管准确性的判断在不同类型超声探头之间没有显著差异，但使用低频探头时所需的确认时间更长可能与操作者信心有关[8]。现有的研究，超声在指导和验证气管插管方面具有高度的敏感性和特异性[9]。
2019年一项纳入100例小儿患者的研究对比了传统方法（基于年龄、身高、体重的公式以及左右小指的直径）计算出的气管导管尺寸的值与超声在环状软骨水平上测量的横向直径选择的气管导管尺寸进行比较，结果证实超声检查是评估儿童声门下直径和预测儿童气管导管大小的可靠方法[10]。超声用于辅助选择小儿合适的气管导管型号比传统方法更准确。
机械通气已成为维持重症患者生命的重要方法之一。但长时间机械通气患者存在难以或延长撤机情况。导致撤机困难的病理生理原因错综复杂，主要包括通气不足、呼吸做功增加、心功能衰竭、呼吸肌群无力或疲劳等。膈肌是呼吸最主要的驱动力来源，膈肌功能下降与机械通气时间延长及撤机失败密切相关。越来越多的研究证明超声能很好地预测是否能成功拔管。曾有多个单中心前瞻性研究对通过自主呼吸试验的患者进行撤机观察都显示，膈肌峰值吸气振幅时间、膈肌活动度和吸气末膈肌厚度的超声评估，是优质的机械通气患者撤机结局的预测指标[11]。然而，2019年的另一项多中心前瞻性研究显示：对191名患者进行自主呼吸试验成功后，拔管前用超声对膈肌功能的评估不能预测ICU中高风险患者的拔管结果；相比之下，临床对咳嗽强度的评估是拔管失败的有力预测因素[12]。因此，目前尚不能完全将超声评估膈肌功能作为机械通气患者撤机的指标，仍需与临床其他指标相结合。
目前对超声在气道管理方面的研究仍在不断探索，超声在气道管理中的应用前景广阔，未来可成为不可或缺的气道评估工具。
胃内容物超声
部分特殊患者由于其胃肠蠕动减弱，容易引起胃排空延迟，使麻醉期间返流误吸的风险大大增加。麻醉前超声测量胃容量可以帮助评估误吸风险。典型空胃的胃窦区在矢状面呈“牛眼征”，胃窦区截面积与胃容量存在正相关，但由于胃的最大扩张受限，当胃内容物大于300mL，该预测准确性下降。在胃内容物性质方面，由于液体与固体在胃内的超声图像不同，解读后能够快速确定食物的性质，降低患者手术的风险[13]。2019年针对胃部床旁超声检查饱胃准确性的一项研究，纳入了40名健康志愿者，在该预测概率为50%的模拟临床场景中，床旁胃超声的灵敏度为1.0（95%可信区间，0.925-1），特异性为0.975（95%可信区间，0.95-1），表明床旁胃超声在不确定胃内容物存在的临床情况下检测或排除饱胃具有很高的敏感性和特异性[14]。一项对25位健康志愿者的研究，通过调整上半身角度及左侧、右侧、平趟形成不同体位，超声测定胃容积显示，与0°和30°角度相比，45°半躺位更容易检测到胃内容物，可检测>1.5 ml/kg的胃内容物，灵敏度和特异性达82%；右侧卧位时，胃窦横截面积显着增加[15]。四川大学华西医院的一项对糖尿病患者术前胃部超声检查的研究结果显示，按照目前的术前禁食指南，将近一半的2型糖尿病患者处于饱胃状态，且合并糖尿病相关眼病是糖尿病患者饱腹的独立危险因素[16]。因此，肥胖、糖尿病、食管裂孔疝、胃食管反流病、肠梗阻、急诊患者或肠内鼻饲，以及存在困难气道等反流误吸高风险患者，建议麻醉前常规进行胃部超声检查。
胸部超声
胸部超声是床旁超声发展最快的领域之一[17]。肺超声是一个重要的即时床旁诊断工具。正常肺组织内含液量较少，超声无法透入深部组织，因此仅能显现出由胸膜及肋骨组成的蝙蝠征，脏层胸膜与壁层胸膜相互摩擦产生的肺滑动征及超声波在探头与胸膜间反复反射形成的平行于胸膜的A线。肺部病变时超声可看到较特异的征象，如胸腔积液征象（四边形征、正弦征），肺实变征象（碎片征、组织样征），间质综合征征象（肺火箭征/彗尾征），以及气胸征象（平流层征、肺点），利用这些特异性肺超声征可以诊断肺部病变，其准确率可达90%以上[18]。
危重患者的经胸肺超声已被证明是一种非常宝贵的床边诊断工具，由Lichtenstein等最早开发的BLUE方案用于确定急性呼吸困难的原因，可以影响患者管理并指导治疗决策。为了优化机械通气，可以进行肺部区域的系统评估。来自法国勃艮第-弗朗什孔泰大学的一项前瞻性研究，评估了肺部超声是否可作为高危手术患者术后呼吸支持的预测指标，研究表明，大手术后入ICU的患者，肺部异常超声表现与术后肺部并发症及术后需要呼吸支持有关。与肺部超声评分﹤10分的患者相比，肺部超声评分≥10分的患者其PaO2/FiO2比值较低，术后需要更多的机械通气支持；肺实变区≥2个与PaO2/FiO2比值较低、术后呼吸支持、ICU留滞时间延长和需要抗生素治疗的呼吸机相关性肺炎发生有关[19]。
在未来，经胸肺超声检查可能在ARDS定义和分级中发挥重要作用；在气胸的诊断中，经胸肺超声的使用逐渐扩大，使其成为排除血液动力学不稳定患者的张力性气胸诊断的一线工具；在脓毒症患者中，液体管理仍然是一个值得关注的问题，经胸肺超声可以监测难以管理的液体，如肺液“不耐受”，这对患者的血流动力学管理是一个重要的指导；肺超声还可以量化胸腔积液，以及是否适合引流，但迫切需要对胸腔积液定量方法进行标准化[20]。但肺超声有一定的局限性，皮下气肿、胸膜钙化、肥胖患者、胸壁敷料均会影响超声观察。
肺部超声在床边危重患者的评估和即时处理中具有巨大的潜力，也可成为临床医师在危重患者治疗中做出基本决定的不可或缺的工具。2019年Chest期刊针对床旁超声是否应该作为评估急性呼吸困难患者的常规检查进行了辩论，结果认床旁超声在呼吸困难患者中的应用有令人鼓舞的数据，但主要来自于高选择性人群，这些数据不能证明其作为整个监护标准的地位；为了更好确定何时何地使用这种形式的临床检查，仍需进行更大规模的研究，观察床旁超声对急性呼吸困难患者的发病率和死亡率等预后的影响[21,22]。
腹部超声
腹部超声的潜在适应证可能最为广泛和多样化，包括扫查腹主动脉瘤和器官特异性疾病。考虑到腹部超声的复杂性，必须遵循明确的扫查流程，特别是在紧急情况下。
创伤超声快速评估（FAST）和扩展FAST（eFAST）是目前最成熟的腹部超声流程。尽管在创伤患者中CT成像的普及越来越广，超声检查仍然是一个重要的诊断工具。FAST流程从最初的快速扫描肝肾隐窝、脾肾隐窝和骨盆评估是否存在游离气体或液体，目前已经扩展到包括剑突下扫查排除心包积液/压塞、前胸部扫描排除气胸以及胸腔积液，即eFAST流程。土耳其一项横断面描述性研究将腹部CT为金标准，通过急诊医师应用FAST评估腹腔内游离液的存在，对患者进行紧急手术干预和死亡率评估，结果显示在检测腹腔游离液体时，FAST与金标准CT相比具有较高准确性，且较低的改良低创伤评分和高的损伤严重程度评分与血液动力学参数异常及腹腔游离液体 FAST阳性相关[23]。2019年一项对eFAST在创伤患者中的诊断准确性的系统综述与荟萃分析纳入了24350例患者的研究表明，eFAST是一个有用的床边工具，用于对创伤患者中气胸、心包积液、腹腔内游离液的诊断，但这些结果不适用于支持它作为排除工具[24]。在儿童患者中的系统综述的同样发现，在血液动力学稳定的腹部钝性损伤患儿中，FAST检查阳性意味着有可能存在腹腔内损伤，但阴性结果并不能排除腹腔内损伤可能[25]。研究证实，对于怀疑有钝性胸腹损伤的患者，床旁超声检查阳性结果有助于指导治疗决策；但对于腹部外伤，超声检查阴性时不能排除受伤，须通过CT等检查进行验证[26，27]。FAST应用于创伤急救病情初步评估具有便捷、快速、灵敏、实时监测等方面优势，为进一步检查与治疗提供了参考依据。
GUTS（The gastrointestinal and urinary tract sonography ultrasound）方案是一种通过测量胃肠道直径、粘膜厚度、蠕动和血流，来提供胃肠道解剖和功能评估的方法[28]。2019年南京大学医学院附属鼓楼医院的一项纳入116例患者的前瞻性研究分析了经腹肠道超声检查评估急性胃肠道损伤的可行性，超声测定了肠道直径、肠褶变化、肠壁厚度、肠壁分层、肠蠕动等检查指标，确定急性胃肠损伤超声评分，计算GUTS方案评分，结果显示经腹肠道超声检查是评估危重患者胃肠道损伤的有效手段，肠道超声检查指标，尤其是肠蠕动程度，可用于预测喂养不耐受[29]。
腹部超声的适应证较多样化，未来增强造影超声用来对钝性腹部创伤的患者评估实体器官损伤，使用多普勒超声检查特定腹部器官的血管，评估脏器的血流灌注情况等。
循环评估
循环作为危重症患者围手术期管理的核心内容之一，主要涉及心脏前、后负荷及心泵功能。目前多采用有创循环监测以辅助进行辨别，但其获得的参数较为单一，且需多种仪器同时使用才能较为全面地掌握患者整体情况，影响了循环管理的质量。超声则能够以无创的方式快速评估患者心脏前、后负荷及心泵功能，从而全面掌握患者的循环状态。
对于心脏前负荷，超声可以通过直接观察心脏的形态或测量心室内径、各瓣膜口血流状态进行判断。临床上一般认为当前、后心室壁在心室收缩期出现紧邻即出现“亲吻征”时，认为心脏前负荷低下；当心室体积缩小合并有射血分数正常或大于正常时，同样提示存在心脏前负荷低下；通过测量大静脉（如下腔静脉、锁骨下静脉、股静脉等）内径与塌陷指数[塌陷指数=（最大血管直径-最小血管直径）/最大血管直径]也可以间接测量患者前负荷状态[30]，但通过下腔静脉判断前负荷受到右心室大小、三尖瓣环收缩期位移以及多种临床情况影响，例如正压通气与自主呼吸、瓣膜病变及心包积液等。校正血流时间，另一使用脉波多普勒测量的反应患者血管内容量的指标，是针对心率校正的心脏收缩血流时间的测量值。Pare等研究表明，校正血流时间准确预测了硝酸甘油给药后前负荷的降低[31]。Hossein-Nejad等在超声评估患者的容量状态时发现，校正血流时间可以通过心电图来确定[32]。此外，另有研究表明大动脉如颈总动脉，也具有动态顺应性，颈总动脉的直径随血管内容量的增大而增大，并与脉压变化相，也可预测液体的反应性[33]。一项由罗马尼亚的两家医院进行的多中心前瞻性研究，通过超声测定B线评分来指导ICU患者液体管理的方案，观察其是否可改善患者的预后[34]，该项研究正在进行中，期待其为危重患者容量管理方面提供新的思路。
在后负荷的测量上，依据体循环阻力计算公式［体循环阻力＝（平均动脉压－右心房压）/心输出量］，通过超声测量右室收缩功能状态、左右室流出道内径和左室流出道血流速度时间积分计算得出，也可以通过直接测量外周血管阻力情况，如收缩压与舒张压比值、阻力指数、脉动指数、快速血流比等。心泵功能的测量常用左室收缩期射血量及效率等指标评价。详见心脏超声部分。
虽然重症超声可以测量并计算部分血流动力学指标，但无法完全替代传统有创监测手段。因此，在循环方面可以将其用作筛查手段，快速判断全身血管、心脏的功能，在早期为临床指明诊断和治疗的方向，随后再根据情况决定是否需要选择其他有创的监测手段。
围术期是患者的高风险时期，而危重症患者对于临床医生无疑是更高难度的挑战。超声使临床医生能实时观察患者内部器官活动情况，随时应对患者的各种危险情况，超声改改方面的适应证列表仍在继续扩大。实行床旁超声的最大挑战可能是需要进行充分的培训，以提高能力。因此，需重视超声培训，培养具备合格超声技能的麻醉医生，提高围术期及重症患者的临床安全。
参考文献
[1] Gottlieb M, Holladay D, Burns K M, et al. Ultrasound for airway management: An evidence-based review for the emergency clinician[J]. The American Journal of Emergency Medicine, 2019.
[2] Alessandri F, Antenucci G, Piervincenzi E, et al. Ultrasound as a new tool in the assessment of airway difficulties: An observational study[J]. European Journal of Anaesthesiology, 2019, 36(7): 509-515.
[3] Zheng B X, Zheng H, Lin X M. Ultrasound for predicting difficult airway in obstetric anesthesia: Protocol and methods for a prospective observational clinical study[J]. Medicine, 2019, 98(46).
[4] Walsh B, Fennessy P, Ni Mhuircheartaigh R, et al. Accuracy of ultrasound in measurement of the pediatric cricothyroid membrane[J]. Pediatric Anesthesia, 2019, 29(7): 744-752.
[5] Athanassoglou V, Hughes‐Jones H, Hadjipavlou G, et al. Depth to the airway lumen at the level of the cricothyroid membrane measured by ultrasound[J]. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2020, 64(1): 48-52.
[6] Arya R, Schrift D, Choe C, et al. Real‐time tracheal ultrasound for the confirmation of endotracheal intubations in the intensive care unit: an observational study[J]. Journal of Ultrasound in Medicine, 2019, 38(2): 491-497.
[7] Gottlieb M, Holladay D, Nakitende D, et al. Variation in the accuracy of ultrasound for the detection of intubation by endotracheal tube size[J]. The American journal of emergency medicine, 2019, 37(4): 706-709.
[8] Gottlieb M, Holladay D, Burns K, et al. Accuracy of ultrasound for endotracheal intubation between different transducer types[J]. The American journal of emergency medicine, 2019, 37(12): 2182-2185.
[9] Long B, Koyfman A, Gottlieb M. Diagnostic accuracy of ultrasound for confirmation of endotracheal tube placement[J]. Academic Emergency Medicine, 2019, 26(9): 1096-1098.
[10] Singh S, Jindal P, Ramakrishnan P, et al. Prediction of endotracheal tube size in children by predicting subglottic diameter using ultrasonographic measurement versus traditional formulas[J]. Saudi journal of anaesthesia, 2019, 13(2): 93.
[11] Theerawit P, Eksombatchai D, Sutherasan Y, et al. Diaphragmatic parameters by ultrasonography for predicting weaning outcomes[J]. BMC pulmonary medicine, 2018, 18(1): 175.
[12] Vivier E, Muller M, Putegnat J B, et al. Inability of diaphragm ultrasound to predict extubation failure: a multicenter study[J]. Chest, 2019, 155(6): 1131-1139.
[13] Moake M M, Jackson B F, Presley B C. Point-of-Care Ultrasound to Assess Gastric Content[J]. Pediatric emergency care, 2019.
[14] Kruisselbrink R, Gharapetian A, Chaparro L E, et al. Diagnostic accuracy of point-of-care gastric ultrasound[J]. Anesthesia & Analgesia, 2019, 128(1): 89-95.
[15] Bouvet L, Barnoud S, Desgranges F P, et al. Effect of body position on qualitative and quantitative ultrasound assessment of gastric fluid contents[J]. Anaesthesia, 2019, 74(7): 862-867.
[16] Zhou L, Yang Y, Yang L, et al. Point-of-care ultrasound defines gastric content in elective surgical patients with type 2 diabetes mellitus: a prospective cohort study[J]. BMC anesthesiology, 2019, 19(1): 179.
[17] Mayo P H, Copetti R, Feller-Kopman D, et al. Thoracic ultrasonography: a narrative review[J]. Intensive care medicine, 2019: 1-12.
[18] Islam M, Levitus M, Eisen L, et al. Lung Ultrasound for the Diagnosis and Management of Acute Respiratory Failure[J]. Lung, 2020: 1-11.
[19] Dransart‐Rayé O, Roldi E, Zieleskiewicz L, et al. Lung ultrasound for early diagnosis of postoperative need for ventilatory support: a prospective observational study[J]. Anaesthesia, 2020, 75(2): 202-209.
[20] Mojoli F, Bouhemad B, Mongodi S, et al. Lung ultrasound for critically ill patients[J]. American journal of respiratory and critical care medicine, 2019, 199(6): 701-714.
[21] Koenig S, Tsegaye A. Point: Should point-of-care ultrasound examination be routine practice in the evaluation of the acutely breathless patient? Yes[J]. Chest, 2019, 156(3): 424-426.
[22] Corcoran J P, Laursen C B. COUNTERPOINT: Should Point-of-Care Ultrasound Examination Be Routine Practice in the Evaluation of the Acutely Breathless Patient? No[J]. Chest, 2019, 156(3): 426-428.
[23] Akdemir H U, Caliskan F, Kati C, et al. The blunt abdominal trauma bedside ultrasonography comparison with trauma severity scores and computerized tomography[J]. Journal of the College of Physicians and Surgeons-Pakistan: JCPSP, 2019, 29(7): 621-625.
[24] Netherton S, Milenkovic V, Taylor M, et al. Diagnostic accuracy of eFAST in the trauma patient: a systematic review and meta-analysis[J]. Canadian Journal of Emergency Medicine, 2019, 21(6): 727-738.
[25] Liang T, Roseman E, Gao M, et al. The Utility of the Focused Assessment With Sonography in Trauma Examination in Pediatric Blunt Abdominal Trauma: A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Pediatric Emergency Care, 2019.
[26] Stengel D, Leisterer J, Ferrada P, et al. Point‐of‐care ultrasonography for diagnosing thoracoabdominal injuries in patients with blunt trauma[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2018 (12).
[27] Rowell S E, Barbosa R R, Holcomb J B, et al. The focused assessment with sonography in trauma (FAST) in hypotensive injured patients frequently fails to identify the need for laparotomy: a multi-institutional pragmatic study[J]. Trauma surgery & acute care open, 2019, 4(1): e000207.
[28] Perez-Calatayud A A, Carrillo-Esper R, Anica-Malagon E D, et al. Point-of-care gastrointestinal and urinary tract sonography in daily evaluation of gastrointestinal dysfunction in critically ill patients (GUTS Protocol)[J]. Anaesthesiology intensive therapy, 2018, 50(1): 40-48.
[29] Gao T, Cheng M H, Xi F C, et al. Predictive value of transabdominal intestinal sonography in critically ill patients: a prospective observational study[J]. Critical Care, 2019, 23(1): 378.
[30] Pourmand A, Pyle M, Yamane D, et al. The utility of point-of-care ultrasound in the assessment of volume status in acute and critically ill patients[J]. World journal of emergency medicine, 2019, 10(4): 232.
[31] Pare J R, Liu R, Moore C L, et al. Corrected flow time: a noninvasive ultrasound measure to detect preload reduction by nitroglycerin[J]. The American journal of emergency medicine, 2016, 34(9): 1859-1862.
[32] Hossein‐Nejad H, Mohammadinejad P, Zeinoddini A, et al. A new modality for the estimation of corrected flow time via electrocardiography as an alternative to Doppler ultrasonography[J]. Annals of Noninvasive Electrocardiology, 2018, 23(1): e12456.
[33] Antiperovitch P, Iliescu E, Chan B. Carotid systolic flow time with passive leg raise correlates with fluid status changes in patients undergoing dialysis[J]. Journal of critical care, 2017, 39: 83-86.
[34] Rusu D M, Siriopol I, Grigoras I, et al. Lung Ultrasound Guided Fluid Management Protocol for the Critically Ill Patient: study protocol for a multi-centre randomized controlled trial[J]. Trials, 2019, 20(1): 236.
作者：崔旭蕾 许莉 蒋嘉 韩彬 田航
张俊峰 朱江 校博 王庚 朱涛
超声技术在区域阻滞中的应用日益广泛。麻醉医生运用超声技术可清晰辨识目标结构及其周围组织，预先设计穿刺路径，实时引导操作并观察局麻药液扩散，从而提高穿刺成功率，减少并发症，实现麻醉操作的可视化与精准化。本文将对2019年度超声引导阻滞技术创新及其临床应用进展进行总结。
超声在躯干阻滞应用进展
1.竖脊肌平面（erector spinae plane，ESP）阻滞
1.1 竖脊肌平面（erector spinae plane，ESP）阻滞在肩部及上肢手术镇痛中的应用
ESP阻滞由Forero等[1]于2016年首次提出, 指在超声引导下将局麻药液注射在竖脊肌深面、横突浅层，达到广泛阻滞脊神经后支甚至脊神经前支的一种阻滞方法。最初用于治疗胸部神经病理性疼痛，近年来多用于胸腹部手术镇痛。2019年始逐渐有学者将高位ESP用于肩部及上肢的镇痛。Tsui BC等[2]报道在T5水平进行ESP穿刺，向上置管10cm，给予10ml 0.5%罗哌卡因，作为截肢手术的术中镇痛，并在术后持续给予0.2%罗哌卡因5ml/30分钟行术后镇痛，取得满意效果。随后，Hamadnalla H等[3]报道了单独在C7水平行ESP阻滞并置管代替臂丛阻滞用于肩关节脱位手术，阻滞平面达C4-T4水平，并且可持续用于术后镇痛，相比Forero M等[4]于2018年报道的在T2-T3置管的案例，颈段置管可以避免胸膜穿破。高位的ESP还被用于治疗头疼，Haan等人[5]报道了一例T4水平ESP阻滞成功治疗穿刺后头痛的案例，作者分析其机制可能与T4水平的ESP可以到达C3水平从而阻断该处颈神经根，影响三叉神经颈髓复合体，而该复合体在偏头痛的发生中重要作用有关。以上个案提示，对于特定患者行颈部或高位ESP阻滞，可以满足肩部手术和镇痛的需求，为临床相关患者提供了新的选择。
1.2竖脊肌平面（erector spinae plane，ESP）阻滞新入路探索
Kwon等人[6]报道了一种横轴位平面内侧方入路技术，超声探头横轴位放置在椎体的侧方，将探头置于与肋骨方向一致，超声影像上尽可能充分地显示横突而使肋骨消失，平面内技术由外向内进针，碰到横突给药。该方法的优势是针尖可以准确地到达横突，并减少了旁矢状位法胸膜穿破以及内脏器官损伤的可能。作者指出该方法尤其适合腰段的ESP，因为腰段没有肋骨，矢状位上不太容易定位横突。Tulgara等人[7]改良了超声引导横轴位（Aksu法）与旁矢状位的腰段ESP，用于下肢手术患者的术后镇痛。横轴位法：患者侧卧位，把低频探头放在L4水平，显示横突、腰大肌、腰方肌、和竖脊肌（ “三叶草” ），穿刺针由后向前，先把药液注射在横突与竖脊肌之间，然后调整穿刺针使其越过横突，把药液注射在横突前表面与腰大肌之间，感觉阻滞平面为T12-L5；旁矢状位法，先将药液折射在横突与竖脊肌之间，然后把药液注射在腰大肌深面与横突之间 [7]。该方法或可替代椎旁或腰丛阻滞，但其作用机制还有待进一步研究。虽然横轴位ESP有其优势，但其安全性仍有待进一步证实。由于穿刺针由外向内进针，若穿刺针的方向和角度控制不好，会更容易碰到内侧的肋横突孔，药液可能更容易向椎旁间隙甚至硬膜外腔扩散[8]。Cassai等人[9]首次报道了一个横轴位法双侧L4水平ESP后出现双下肢运动阻滞的案例，该患者直到术后10h运动才完全恢复。该方法或许可以替代椎旁或腰丛阻滞，但其作用机制还有待进一步研究。
由于肋横突上韧带（superior costotransverse Ligaments，SCTL）被认为是阻滞药液进入椎旁的一个重要结构，为了提高ESP的效果，有人提出了一种改良的平面外两针法，第一针将药液注射在传统的ESP位置，也就是竖脊肌和棘突之间，第二针针尖继续前行穿过横突间韧带到达SCTL表面，将药液注射在横突之间的SCTL上方，该方法已被成功用于心脏手术镇痛[10]。然而，该方法被认为与横突-胸膜中点阻滞（midpoint transverse process to pleura，MTP）和多位点肋横突阻滞（multiple injection costratransverse block ,MICB）的位置非常近似，三者的目标都是要突破横突间韧带，将药液注射在更靠近椎旁间隙的SCTL表面，只是MICB的位置更靠外一点，在肋骨和横突交界处（图3），而MTP不需要辨别SCTL。近期的一项尸体研究已经证实MICB的药液可以有效地向椎旁间隙扩散，这可能解释了为什么这种“改良”方法更为有效的原因[11]。当然，这种方法是否还能称作竖脊肌平面阻滞有待商榷。
2.胸神经 (pectoral nerves, Pecs) 阻滞
Pecs阻滞最早由Blanco[12]于2011年提出前锯肌平面(serratus anterior plane, SAP) 阻滞，目标是在超声引导下将局麻药物注射至胸大肌和胸小肌之间的平面,从而阻滞胸外侧神经和胸内侧神经,为前上侧胸壁提供镇痛,这种阻滞方法称为 PecsI。之后 Blanco 等[13]又对 PecsI进行了改良,即在第3肋水平将局麻药物注射于胸小肌和前锯肌之间的平面内,阻滞目标为肋间神 经的外侧支和胸长神经,从而为腋窝区域也可提供镇痛,这种阻滞方法称为PecsII。PecsI和PecsII最初用于乳腺手术，然而在保乳手术中，需要打开胸大小肌之间的筋膜进行淋巴的清扫，筋膜被破坏后药液的扩散受到影响，若术后实施相关阻滞，可能会造成阻滞失败。胸小肌位于锁胸筋膜内，锁胸筋膜平面阻滞也是一种新的阻滞，目前尝试用于锁骨骨折患者。改良的锁胸筋膜平面阻滞，也就是Pecs0，可以替代PecsII用于乳腺手术。将探头矢状位放置在紧邻锁骨中线外侧的位置。观察锁骨、胸大肌、胸小肌、锁胸筋膜和胸肩动脉肩峰支。穿刺针平面内技术由锁骨上方进入锁胸筋膜，将药液注射在胸小肌上下 [14]。Pecs0的穿刺点更靠头侧，远离肌肉、筋膜结构破坏的区域。该方法成功阻滞了乳腺外侧和腋窝处的感觉。
3.前锯肌平面 (serratus anterior plane, SAP)阻滞
经典 SAP阻滞是由 Blanco 等[15 ] 提出的一种阻滞技术，由Pecs II发展而来, 阻滞时超声探头由Pecs II的位置向尾侧及外侧移动至第5肋腋中线水平，然后将局麻药物注射在前锯肌的浅面或深面,从而阻滞肋间神经、胸长神经和胸背神经,为胸壁的前外侧和部分后侧提供镇痛。不久前，Franc和Inozemtsev等[16]提出了一个新的前锯肌平面阻滞的概念，并给了它一个正式的缩写，即SAP。这个SAP不同于我们理解的传统的前锯肌平面阻滞，它将Pecs和SAP阻滞整合在一起。作者强调，有证据提示臂丛的分支并不参与乳腺和胸壁的感觉支配，支配前侧胸壁感觉的主要是肋间神经的侧皮支。传统的前锯肌平面阻滞位置靠后，可以阻断胸背神经，但是该神经并不参与前侧胸壁感觉的支配，阻滞的成功还是依赖药液的向前扩散。新的SAP阻滞将穿刺点转移到更接近目标神经的位置，该位置将PecsI、PecsII和SAP阻滞整合成了一个胸肌筋膜平面阻滞。探头放置在第4肋水平，找到胸大肌外侧缘与前锯肌交界处，平面内法将药液由内向外注射在这个筋膜平面，该方法已经被作者成功用于乳腺手术的术后镇痛。
2019年，Khemka R等[17]提出一种新型阻滞技术，即背阔肌平面阻滞，它将药液打在第6或第7肋腋后线水平的背阔肌与前锯肌之间，实际上是一种改良的后入路的SAP阻滞。该入路的目的是为了阻滞胸背神经，由于前锯肌与背阔肌之间的筋膜层次容易辨别其优势在于较传统的前锯肌浅层入路更容易识别辨别筋膜层面；此外后入路远离乳房，更便于操作。作者成功将该方法用在了乳腺重建手术中。Elsharkawy等[18]提出了将菱形肌肋间肌平面阻滞和前锯肌平面阻滞结合的RISS阻滞，可阻滞更大范围的肋间神经侧皮支，并尝试用于肋骨骨折、上腹部手术、胸科手术包括肺移植手术（感觉阻滞平面为T2-T8水平锁骨中线到腋后线）患者的术后镇痛中。Hamilton等[19]提出了在肋缘下通过TAP对T7-T11的侧皮支进行阻滞的新方法，称为腹外斜肌平面阻滞（EOPB）。该技术可阻滞胸腹神经侧皮支的前分支，为前胸壁的手术提供镇痛。田园等[20]提出在背部髂肋肌深面，肩胛骨内侧缘、T5-T6水平肋骨表面给予局麻药并置管，药液可扩散至前锯肌深面而阻滞肋间神经外侧皮支，并命名为髂肋肌平面阻滞（Iliocostalis Plane Block，IPB）。该阻滞被认为可替代SAP阻滞用于侧胸壁手术围术期连续镇痛，其优势在于避免了经典SAP阻滞技术穿刺、置管位点距手术切口过近而影响手术操作或增加感染机会的缺点。以上3种新型阻滞技术均被认为是改良的SAP阻滞。
4.腰方肌阻滞 (quadratus lumborum block, QLB)
QLB最早由Blanco于2007年提出。最初的方法是经前路入针,将局麻药物注射至腰方肌的前外侧,又称 Q1阻滞[21]。很快Blanco又提出了Q2阻滞，即经后路进针,将局麻药物注射至腰方肌后侧[22] 。Børglum等[23]于2007年也 提出了另一种QLB入路，阻滞针由背侧向腹侧经肌肉入径进针,局麻药液注射在腰方肌腹侧（前方）与腰大肌之间，又称经肌肉QLB、前侧QBL、Q3。此后, 又有学者将局麻药注射在腰方肌内，称腰方肌肌内阻滞或Q4[23]。学者们在提出以上4种QLB之初，均旨在通过在腰方肌及其周围筋膜间注射局麻药液，借助药液向胸椎旁间隙扩散而达到广泛阻滞胸腹壁腹壁神经及交感神经的效果，是一种较腹横肌平面阻滞范围更广、较胸椎旁阻滞更安全的新型腹部神经阻滞技术。然而，临床中仍有诸多学者将该技术作为腰丛神经阻滞的替代，用于下肢手术麻醉与镇痛并取得了良好效果[24,25]。关于QLB精准穿刺位点、局麻药扩散途径以及阻滞范围的研究仍在进行之中[26]。
2019年Elsharkawy H等[27]提出了一种新型入路QLB, 即髂上前侧QLB。该方法首先将探头置于距中线外侧3-4厘米、骶骨上方的矢状位，以确定L5横突的尖端；然后将探针旋转成横并轻微向内侧、尾侧成角，以获得L5横突的横向斜图像。调整探头位置，直至图像中显示背阔肌腱膜（侧面）、QL肌、腰大肌和L5横突（内侧）；平面内由外侧向内侧进针，穿过背阔肌腱膜和QL肌将针尖尖端定位在QL和腰大肌之间、靠近横突的位置给药。Elsharkawy H等[27]这一尸体研究和病例系列报道表明，髂上入路前QL阻滞可T10--L3神经支配区域和皮节，未出现骶丛扩散，认为该技术在髋关节手术镇痛中具有一定的临床应用价值。
超声在四肢区域阻滞应用进展
1.锁骨胸肌筋膜平面（clavipectoral fascial plane，CFP）阻滞
CFP阻滞是由Valdes[28]于2017年首次提出的，一种将局麻药注射在锁骨中段内侧和外侧锁骨-胸肌筋膜深部的、用于锁骨骨折麻醉与镇痛的阻滞方法。2019年，Ince等[29]首次报道将该技术成功用于成年锁骨骨折患者手术的麻醉。锁骨胸肌筋膜附着在锁骨周围形成一个圆形结构，负责锁骨感觉神经支配的神经穿过锁骨胸肌筋膜到达锁骨。CFPB可用于锁骨内侧和外侧三分之一处的骨折的镇痛，但只有在骨折位于锁骨中轴时才能用作手术麻醉。既往常用于锁骨骨折手术麻醉的方法是全身麻醉，或颈部臂丛神经阻滞以及颈浅丛神经阻滞等[30]。而锁骨骨折多由创伤所致，患者常伴有多处骨折，例如锁骨和肋骨等，并可能伴有潜在的气胸及呼吸困难。将CFPB用于这类患者可避免选择全麻可能导致的气胸的进一步加重，或选择臂丛或颈丛阻滞引起的膈神经的麻痹，避免的导致呼吸功。
2.髂筋膜间隙阻滞(Fascia Iliaca Compartment Block,FICB)
FICB是一种以能够同时阻滞股神经、闭孔神经和股外侧皮神经为目的经典阻滞技术，被广泛用于下肢手术麻醉与镇痛[31]。然而，放射学和临床证据均表明，传统的腹股沟韧带下入路FICB并不能有效将上述神经同时阻滞[31]。近年来，各种腹股沟上入路FICB技术逐渐出现，并被用于临床[31]。与以往不同，2019年，学者们并未提出更多的FICB阻滞入路，而是在既往研究基础之上更注重对腹股沟上入路FICB技术的内涵，即药液扩散机制及临床应用效果，进行更加深入的研究。Vermeylen K等[32]对10名健康志愿者进行了随机对照双盲试验。在每个志愿者的左侧或右侧同时进行腹股沟下FICB（I-FICB）和腹股沟上FICB（S-FICB），每次注射40毫升0.5%利多卡因，并在MRI上评估感觉和运动阻滞。结果表明，与I-FICB相比，S-FICB（40ml LA）在MRI上更可靠地将LA扩散到腰丛三个靶神经的解剖位置[32]。与腹股沟下技术相比，该技术能更可靠地阻断上述三个靶神经，因此也被称为前路腰丛阻滞。
3.阔筋膜平面（Fascia Lata Plane）阻滞
FLP阻滞是由Kilicaslan等[33]首先提出一种新的经皮血管内手术麻醉技术，通过在腹股沟区阔筋膜和髂筋膜之间的平面上给予局麻药液，阻断穿过两筋膜平面间神经，包括支配股外侧、腹股沟褶和股前内侧的髂腹股沟、股中内侧皮神经、膝股神经股支以及闭孔神经皮支[34]。与髂腹股沟阻滞等其他方法相比，该方法因解剖标志更为表浅而操作更加简单、安全。此外，在注射LA的区域没有神经结构受损。可称为有全麻禁忌的经皮血管内动脉瘤修补术患者的替代麻醉方式。
4.髋关节囊周围(Pericapsular nerve group , PENG)阻滞
近年来，通过对髋关节神经支配的解剖学研究，Girón等人[35]于2018年首次提出了一种以阻滞股神经和副闭孔神经髋关节支为目标的、用于髋部骨折镇痛的新型区域阻滞新技术，称之为（髋关节）囊周神经群（Pericapsular nerve group ，PENG) 阻滞。Orozco, S.等[36]探索了在5例髋关节镜手术中同时进行股神经阻滞和PENG阻滞。结果显示，在成人髋关节镜手术中，使用PENG阻滞技术可有效控制围术期疼痛。Ueshima H等[37]也成功将该阻滞用于髋关节脱位患者的镇痛。目前仍需大样本的前瞻性随机对照研究对项技术的有效性及安全性作进一步深入研究[38，39]。此外，也有学者对这一技术是否真正属于区域阻滞技术提出了质疑[40]。
5.骶丛神经阻滞
超声引导下骶丛神经阻滞最早于2009年由A.Y.Ben-Ari等介绍并应用于临床实践[41]。经过10年的探索及实践，如今常用的超声引导骶丛神经阻滞方法主要分为4种：1.长轴骶丛神经阻滞[42]；2.短轴骶丛神经阻滞[41]；3.前路骶丛神经阻滞[43]；4.腰骶干阻滞[44]。长轴骶丛神经阻滞也被称为Parasacral parallel shift（PSPS）技术。Fusco等[45]在2019年提出了一种新型的改良PSPS技术。该方法的不同之处在于，低频探头不再沿着髂骨向内下方滑行，而是垂直于髂骨向下滑动；根据Fusco等介绍该改进技术可以更容易获得超声下的解剖结构；尤其针对肥胖患者，骶丛的显影更为清晰。同时该技术可以更方便的进行置管操作。与此同时Venkataraju等[46]也提出了另一种针对PSPS技术的新想法。因为骶丛神经位置较深有时不易辨认，Venkataraju等认为无需将穿刺针接触骶丛再注射药物；只需辨认出坐骨大孔、髂骨内下缘，将穿刺针抵到髂骨内下缘骨质上，药物可沿着梨状肌下缘扩散至骶丛周围。
6.外周细小神经阻滞
近年来，传统的四肢神经阻滞逐渐向精细化发展，超声定位技术使得高选择性的单根神经阻滞、远端终末神经阻滞、纯感觉神经阻滞等成为可能。包括前臂后侧皮神经阻滞[47],收肌管远端隐神经阻滞[48.49]，腓肠外侧皮神经阻滞[50], 腓浅神经阻滞[51]等在内的外周细小神经阻滞逐渐被应用于临床。这些技术尽可能避免了不必要区域的感觉尤其是运动阻滞，作为多模式镇痛的重要一环，既为手术提供了有效的镇痛，也有利于患者的术后早期活动。采用超声引导也有助于提高区域阻滞的安全性，特别是减少了局麻药的用量、减少了误穿血管的可能，从而明显降低了区域阻滞后局麻药中毒的风险。
小结
在过去1年里，随着超声引导区域阻滞技术的不断普及，各种更利于操作、阻滞效果更完善、更加安全的新型阻滞技术层出不穷。其中，随着学者们对组织及肌肉筋膜解剖结构的深入研究与积极探索，筋膜间隙阻滞当之无愧成为2019年区域阻滞中最具活力的一个领域。此外，超声技术的广泛应用和超声成像质量的不断提升也为临床医生更安全、有效的实施阻滞技术提供了可能，极大推动并促进了各种区域阻滞创新技术在临床中的应用。
参考文献
1. ForeroM,AdhikarySD,LopezH,etal.Theerectorspinae plane block: a novel analgesic technique in thoracic neuropathicpain.Reg Anesth Pain Med,2016,41:621-627.
2. Tsui BC, Mohler D, Caruso TJ, Horn JL. Cervical erector spinae plane block catheter using a thoracic approach: an alternative to brachial plexus blockade for forequarter amputation. Can J Anesth 2019; 66: 119-120.
3. Hamadnalla H, Elsharkawy H, Shimada T, et al. Cervical erector spinae plane block catheter for shoulder disarticulation surgery. J Can Anesth, 2019;66:1129–1131.
4. Forero M, Rajarathinam M, Adhikary SD, Chin KJ. Erector spinae plane block for the management of chronic shoulder pain: a case report. Can J Anesth 2018; 65: 288-293
5. De Haan J B, Chrisman O M, Lee L, et al. T4 Erector Spinae Plane Block Relieves Postdural Puncture Headache: A Case Report. Cureus 2019;11(11): e6237.
6. Kwon W, Jung K, Bang S. Novel lateral approach for erector spinae plane block: a convenient and safe method. Reg Anesth Pain Med. 2019;44:532-534.
7. Tulgara S, Unalb OK, Thomasc DT. A novel modification to ultrasound guided lumbar erector spinae plane block: Tulgar approach. J Clin Anesth. 2019;56:30-33
8. Hamilton DL. Does Thoracolumbar interfascial plane block provide more focused analgesia than erector spinae plane block in lumbar spine surgery? J Neurosurg Anesthesiol: 2019; [Epub ahead of print]
9. De Cassai A, Fasolo A, Geraldine F, et al. Motor block following bilateral ESP block. J Clin Anesth. 2020;60:23.
10. Coarcan SK, Doan AT, Erelen , et al. Superior costotransverse ligament is the main actor in permeability between the layers? Target-specific modification of erector spinae plane block. Reg Anesth Pain Med. 2019; doi:10.1136/rapm-2019- 101031. [Epub ahead of print]
11. Nielsen MV, Moriggl B, Hoermann R, et al. Are single injection erector spinae plan block and multiple injection costratransverse block equivalent to thoracic paravertebral block? Acta Anaesthesiol Scand. 2019;63:1231-1238.
12. BlancoR.The“pecsblock”:a novelte chnique for providing analgesia after breast surgery.Anaesthesia,2011,66:847-848.
13. BlancoR, FajardoM, Paras MaldonadoT. Ultrasound description of PecsII (modifiedPecsI): a novel approach to breast surgery.Rev Esp AnestesiolReanim,2012,59:470-475.
14. Tulgara S, Selvia O, Thomasb OT, et al. A novel approach to blockage of pectoral nerves: Ultrasound guided Modified Clavipectoral Fascial Plane Block (PECs-Zero). J Can Anesth. 2020;59:49-50.
15. BlancoR, ParasT, McDonnelJG,etal. Seratus plane block: a novel ultrasound-guided thoracic wall nerve block. Anaesthesia,2013,68:1107-1113
16. Franco CD, Inozemtsev K. Refining a great idea: the consolidation of PECS I, PECS II and serratus blocks into a single thoracic fascial plane block, the SAP block. Reg Anesth Pain Med. 2020; 45:151-154.
17. Khemka R, Chakraborty A. Ultrasound-guided modified serratus anterior plane block for perioperative analgesia in breast oncoplastic surgery: A case series. Indian J Anaesth. 2019;63:231-234.
18. Elsharkawy H, Maniker R, Bolash R, Kalasbail P, Drake RL, Elkassabany N. Rhomboid intercostal and subserratus plane block: a cadaveric and clinical evaluation. Reg Anesth Pain Med 2018;43(7):745-751.
19. Hamilton DL, Manickam BP, Wilson MAJ, et al. External oblique fascial plane block. Reg Anesth Pain Med. 2019;44:528-529.
20. 田园,白冰,崔旭蕾等. 髂肋肌平面阻滞在胸腔镜手术镇痛中应用一例. 中国医学科学院学报 2019,41(6):871-874..
21. Blanco R. TAP block under ultrasound guidance: the description of a 'no pops' technique. Reg Anesth Pain Med 2007; 32: S130.
22. Blanco R, Ansari T, Girgis E. Quadratus lumborum block for postoperative pain after caesarean section: a randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol 2015; 32: 812-818.
23. Tamura T, Kitamura K, Yokota S,et al. Spread of Quadratus Lumborum Block to the Paravertebral Space Via Intramuscular Injection: A Volunteer Study. Reg Anesth Pain Med 2018,43:372-377.
24. Tulgar S, Kose HC, Selvi O, et al. Comparison of ultrasound-guided lumbar erector spinae plane block and transmuscular quadratus lumborum block for postoperative analgesia in hip and proximal femur surgery: a prospective randomized feasibility study. Anesth Essays Res 2018;12:825-831.
25. Adhikary SD, Short AJ, El-Boghdadly K, Abdelmalak MJ, Chin KJ. Transmuscular quadratus lumborum versus lumbar plexus block for total hip arthroplasty: a retrospective propensity score matched cohort study. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2018;34:372-378.
26. Hansen CK, Dam M, Bendtsen TF, Børglum J. Ultrasound-guided quadratus lumborum blocks: definition of the clinical relevant endpoint of injection and the safest approach. A A Case Rep 2016;6:39.
27. Elsharkawy H, El-Boghdadly K, Barnes, TJ, et al.The supra-iliac anterior quadratus lumborum block: a cadaveric study and case series. J Can Anesth 2019,66:894–906.
28. Valdés-Vilches L. Analgesia for clavicular surgery/fractures. In Symposia 01:postoperative analgesia for orthopedic upper and lower limb surgery. Symposium conducted at the 36th annual European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy (ESRA) congress, Lugano, Switzerland. 2017. September.
29. Ince I, Kilicaslan A, Roques V, et al. Ultrasound-guided clavipectoral fascial plane block in a patient undergoing clavicular surgery. J Clin Anesth. 2019 ;58:125-127.
30. Shrestha BR, Sharma P. Regional anaesthesia in clavicle surgery. JNMA J Nepal Med Assoc 2017;56:265–267.
31. Desmet M, Balocco AL, Belleghem VV. Fascia Iliaca Compartment Blocks: Different Techniques and Review of the Literature. act Res Clin Anaesthesiol 2019;33 :57-66
32. Vermeylen K, Desmet M, Leunen I, et al.Supra-inguinal Injection for Fascia Iliaca Compartment Block Results in More Consistent Spread Towards the Lumbar Plexus Than an Infra-Inguinal Injection: A Volunteer Study. eg Anesth Pain Med. 2019 , 22[Online ahead of print].
33. Kilicaslan A, Ince I, Sarkilar G, et al. Ultrasound guided fascia lata plane block: A novel anesthetic technique for percutaneous endovascular procedures. J Clin Anesth. 2019；23:109624.
34. McMinn RMH, Last RJ. Lasts anatomy: Regional and applied. 9thed Edinburgh(UK): Churchill Livingstone. Elsevier; 1994. p. 145–147.
35. Girón-Arango L, Peng PWH, Chin KJ, Brull R, Perlas A. Pericapsular Nerve Group (PENG) block for hip fracture. Reg Anesth Pain Med 2018;43:859–863.
36. Orozco, S., Muñoz, D., Jaramillo, S., & Herrera, A. M.. Pericapsular Nerve Group (PENG) block for perioperative pain control in hip arthroscopy. Journal of Clinical Anesthesia, 2020;59:3–4.
37. Ueshima H, Otake H. Pericapsular Nerve Group (PENG) Block Is Effective for Dislocation of the Hip Joint. J Clin Anesth 2019;52:83.
38. Black ND, Chin KJ.Pericapsular Nerve Group (PENG) Block: Comments and Practical Considerations J Clin Anesth. 2019;56:143-144.
39. Mistry T ,Sonawane KB. Gray zone of pericapsular nerve group (PENG) block. Clin Anesth 2019;58:123-124.
40. Tran J, Agur A, Peng P, Is Pericapsular Nerve Group (PENG) Block a True Pericapsular Block? Reg Anesth Pain Med 2019. [Online ahead of print]
41. Ben-Ari AY, Joshi R, Uskova A, Chelly JE. Ultrasound localization of the sacral plexus using a parasacral approach. Anesthesia and Analgesia 2009;108:1977–1980.
42. Bendtsen TF, Lonnqvist PA, Jepsen KV, Petersen M, Knudesn L, Borglum J. Preliminary results of a new ultrasound guided approach to block the sacral plexus: the parasacral parallel shift. British Journal of Anaesthesia 2011;107:278–280.
43. Wang AZ, Fan K，Zhou QH. A lateral approach to ultrasound-guided sacral plexus block in the supine position. Anaesthesia 2018:73:1032–1045.
44. Bendtsen TF, Pedersen EM, Haroutounian S. The suprasacral parallel shift vs lumbar plexus blockade with ultrasound guidance in healthy volunteers – a randomised controlled trial. Anaesthesia 2014;69:1227–1240.
45. Fusco P, Di Carlo S, Paladini G, Scimia P, Petrucci E, Marinangeli F. The perpendicular sacral plexus block: an alternative approach to the sacral plexus. Minerva Anestesiol 2019;85:562-3.
46. Venkataraju A, Narayanan M, Phillips S. Parasacral ischial plane (PIP) block: An easy approach to sacral plexus. Journal of Clinical Anesthesia 2020;59:103–105.
47. Finneran JJ 4th, Sandhu N. Ultrasound-Guided Posterior Antebrachial Cutaneous Nerve Block: Technical Description and Block Distribution in Healthy Volunteers. J Ultrasound Med. 2018,6
48. Bjørn S, Wong WY, Baas J, et al. The Importance of the Saphenous Nerve Block for Analgesia Following Major Ankle Surgery: A Randomized, Controlled, Double-Blind Study. Reg Anesth Pain Med. 2018 Jul;4:474-479.
49. Batistaki C, S. T., Chloros G, Savvidou O. 'Ultrasound-guided Saphenous Nerve Block for Saphenous Neuralgia after Knee Surgery: Two Case Reports and Review of Literature.' Indian J Orthop. 2019 ;53:208-212.
50. Cisewski DH1, A. S. ''SCALD-ED' Block: Superficial Cutaneous Anesthesia in a Lateral Leg Distribution within the Emergency Department - A Case Series.' J Emerg Med. 2019;56(3):282-287.
51. Allam AE, M. E. 'Superficial Peroneal Nerve Block.' StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019-2019 May 15.
作者：陈明静 周文英 李萍 陈果 宋海波
国外培训亮点及新进展
1.1围术期超声的进展
围术期超声应用包括经胸超声心动图（TTE）、经食管超声心动图（TEE）、有创操作引导如血管穿刺和区域阻滞，以及在危重症、血流动力学不稳定时的床旁即时超声应用已成为麻醉和急重症医学不可缺少的一部分。在2019年发表于Intensive Care Medicine的一篇文献中[1]阐述了重症心脏超声近十年来的进展，其中便提到了当前重症超声领域具有以下不确定性：如何大量培养精通重症超声的重症医生，如何使用科学的方法评估学员能力以及安全使用超声，如何增加重症医生，心内/外科医生以及超声医生多学科团队之间的合作。作者在整理了重症心脏超声培训方面进展后，给出了以下建议：1）每个新进ICU医生都应具备使用基础心脏超声能力2）血流动力学不稳定患者至少在初始评估阶段应接受心脏超声评估3）系统化、专业化的TEE培训至关重要 4）每一个ICU都应该至少有1个医生接受过TEE培训 5）每个ICU都应该具备TEE检查设备和TEE探头 6）模拟教学至关重要，应该作为重症心脏超声培训的标准方式。
基于以上背景，围术期超声的培训显得尤为关键。2009年ACCP/SRLF共识文件很好地阐述了重症心脏超声必需的个人技能(表1)。按照分析步骤，个人技能需要涵盖以下几个主要领域：获取图像、解读图像和结合临床。在基础的围术期经胸心脏超声中图像获取需要掌握五个核心切面：（1）胸骨旁长轴；（2）胸骨旁短轴；（3）心尖四腔；（4）剑突下四腔和（5）剑突下IVC切面。而图像解读也有四个核心元素：（1）LV大小和收缩功能；（2）RV大小和功能；（3）评估心包积液；（4）评估IVC的大小与呼吸变异。将心脏超声结果与临床整合时，操作者重点需要关注以下6个重症中常见的临床场景：（1）严重低血容量；（2）LV衰竭；（3）RV衰竭；（4）心包填塞；（5）严重的左侧瓣膜反流；（6）重症心脏超声在心脏骤停中的应用。根据美国心脏超声学会和心血管麻醉学会的指南，围术期基础经食道超声心动图需要掌握11个标准切面。围术期全面经食道超声心动图检查需完成20至28个标准切面。而围术期超声的培训也正是围绕上述的要素和标准切面进行，力求使医师能够在短时间内熟悉、掌握并运用超声。
表1 掌握重症心脏超声心动图的10个课程要素
1.2围术期超声的模拟教学
当前模拟教学在标准化心脏超声培训的中显得越来越重要。采用类似的方式，基于模拟器的自学可以提高学习者的认知和动手能力。直观的模拟教学使学员能够按照自己的节奏进行学习，进行形成性评估，并获得反馈，以再次评估学员的技能。尽管目前关于是否能将通过模拟器学习到的技能转化为临床实践能力的资料很少，但是前期已有不少研究报道模拟培训不仅能提高学习者的学习曲线，而且能提高学员利用TEE开展完整的血流动力学评估的能力。
Canty等人[2]前瞻性地比较了161名危重症护理受试者在完成为期一天半的传统监督式培训和为期四周的使用模拟器自学课程后的学习结果。结果发现模拟器组的总图像质量评分较高(95.2% vs. 66.0%，P<0.001)，对超声图像的解释知识在训练前、训练后和3个月时随访无显著统计学差异。但是模拟器组却在总体培训成本较低，占用教师时间较少(0.5 vs.1.5天)，建议通过超声模拟器的自主学习可能是一种可替代传统的监督教学模型的新方法。
除了在培训中使用模拟器以外，也有必要制定有效围术期超声培训计划，而提高超声心动图的技能。2019年Silva等人[3]研究了一项为期一天的模拟课程有效性的课题，该课程的重点是掌握重症监护下经食道超声心动图的技能。27名学生以小组为单位在模拟器上进行图像采集及解读训练。在课程开始和结束时，对学员图像采集和图像解释的技能进行了评估。结果发现学生在培训前后得分分别为55分和88分(P＜0.0005)。图像采集前后的评分分别为3.6和9.9;P＜0.0001)。结论发现通过1天的危重护理经食管超声心动图课程，结合了基于真实病例的图像判读和使用模拟器的图像采集培训可以提高学员的超声技能和知识。
国内培训亮点及新进展
2019年12月CCUSG发布了业界第一个TEECC专家共识[4]，指导正确使用TEECC进行病因诊断、精细血流动力学管理、引导可视化操作以及特殊临床事件如难以解释的低血压等的诊断与治疗，以及ECMO病人的全程管理。重症经食道超声(TEECC)不同于传统经食道超声。TEECC是重症专业医师根据重症特点将传统的经食道心脏超声技术(TEE) 进行拓展和改进，基于重症临床事件与诊治需求实施，以推动可视化、精细化、精准化管理的重要手段，其应用指征、方式、结果判读均有新的内涵。并开展了全国TEECC培训班，重在对专家共识进行解读及实践践行，并以之为载体传道精细血流动力学管理理念。
北京时间2019年4月12日，由上海市心血管病研究所、上海市影像医学研究所、复旦大学附属中山医院心脏内科、复旦大学附属中山医院心脏超声诊断科共同主办了左心耳封堵术TEE检测和评价暨第一届左心耳封堵TEE培训班。通过“真实世界”中病例的分享进行交流学习，突出“规范”、”创新”、“疑难”三大特色。会议形式包括专家讲座、左心耳封堵术手术演示、经食道超声检测演示、病例汇报，内容包含超声在心血管疾病诊治中的应用，血栓识别与鉴定、TEE导引房间隔穿刺、行TEE的麻醉策略等等，内容丰富。此次培训出现场参与观摩外，同时在线上实时直播，也吸引了大量的线上学员，直播点击量达1.45万次。会议全程还可以通过网络回播，让更多的左心耳封堵术相关术者获益，促进左心耳封堵术的发展，为更多的房颤患者带来呵护。
超声模拟教学设备方面的新进展
2019年国家考试中心计划将食道超声技能纳入专科技能考试，四川大学华西医院麻醉科宋海波团队的产品“经食道超声模拟教学系统”成为国家考试中心经食道超声专科技能考试的专用设备。同年9月，利用该产品在四川大学华西医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院进行了模拟演练考核，考核达到预期效果。2019年11月，四川大学华西医院麻醉科宋海波团队在杭州全国麻醉年会上发布一款用于超声模拟教学的新版断层解剖数字人。该产品可以涵盖目前临床上所有的临床超声教学（包括心脏超声、神经阻滞、危重症超声等），现场邀请到麻醉超声各专业领域的专家利用数字人教学超声，培训效果受到一致好评。
新技术及其在围术期超声中的应用
新一代粘贴式超声的出现，可能推动围术期超声更广泛的应用；目前国内外有类似的产品出现，荷兰的Blans M J医生发表了连续粘贴探头用于重症患者的监测[5]；国内宋海波教授团队也将连续超声监测(CEM)技术应用于患者在非产科手术时胎儿的监测[6]。
这种新技术快速广泛的普及，促使我们更需要设计标准化，规范化，可视化及信息化的培训体系，以保证临床医生能规范地应用这一技术。
小结
2019年是围术期超声教育培训迅速发展的一年，尤其是在超声模拟培训方面进展迅猛，基于真实病例的图像判读和使用模拟器的图像采集培训可以提高学员的超声技能和知识，应该是超声培训的发展方向，而这也正是中国需要走的路，我们需要将超声模拟教学课程与我国自主研发的用于围术期超声教学的维思模超声断层解剖数字人装备相结合，打造全新的围术期超声模拟教育新方法，为基层医生带来围术期教育培训及技术的新思路，这将有利于提高我国基层医务人员的临床诊疗水平，使得他们尽快达到临床实用的目的。
参考文献
[1] Vieillard-Baron Antoine,Millington S J,Sanfilippo F et al. A decade of progress in critical care echocardiography: a narrative review. [J] .Intensive Care Med, 2019, 45: 770-788.
[2] Canty David,Barth Jennifer,Yang Yang et al. Comparison of learning outcomes for teaching focused cardiac ultrasound to physicians: A supervised human model course versus an eLearning guided self- directed simulator course.[J] .J Crit Care, 2019, 49: 38-44.
[3] Silva Restrepo Marcos,Boivin Michel A,Kory Pierre et al. Effectiveness of a Transesophageal Echocardiography Course.[J] .J Intensive Care Med, 2019
[4] 尹万红，王小亭，刘大为等，中国重症经食管超声临床应用专家共识（2019），中华内科杂志2019,58(12):869-882。
[5] Blans M J,Bosch F H,van der Hoeven J G,The use of an external ultrasound fixator (Probefix) on intensive care patients: a feasibility study.[J] .Ultrasound J, 2019, 11: 26.
[6] Gu J, Song H, Zhou W, Chen M Transabdominal continuous echocardiographic monitoring of fetuses. Int J Obstet Anesth 2019 08;39
作者：于 晖 李冰冰 钟 静 郑向明黄 河
鞠 辉 祖剑宇 王 锷 朱 涛
心脏超声包括经食管超声心动图（TEE）和经胸超声心动图（TTE）。作为重要的监测手段，心脏超声在心脏和非心脏手术围术期管理中发挥着重要作用。本文对2019年心脏超声在围术期的研究进展进行总结。
围术期右心功能评估
超声心动图对右心室结构和功能的评价由定性在逐渐转为强调从多个超声心动图视图量化右心室容积和舒缩功能等多个参数，至少应包括两项定量参数评估右心室功能[1]。理想的右室功能评价技术应该是快速可行，精确，准确，并具有可重复性。经胸超声推荐测量方法包括TAPSE，FAC以及右室应变或应变率。有关TTE和TEE测量参数比较以及TEE与临床血液动力学之间的关系尚存不同结论和争议。
1.1心脏手术围术期右心功能评估进展
由于RV功能障碍不能充分利用Frank-Starling机制为左室提供足够的血容量表现出的血流动力学不稳定，右心室功能障碍成为心脏手术后患者预后的一个预测参数，与术后并发症和死亡率高度相关，右心室功能障碍的早期诊断和治疗对心脏手术患者至关重要。Naoum EE[2]将心脏手术患者交叉分组，回顾性分析了不同超声技术（TEE二维、经胸心尖及TEE二维斑点追踪 (STE-TAPSE)）测量TAPSE的一致性。经胸心尖与二维斑点追踪的测量偏差较小，但相互之间一致性较差。Roberts SM[3]等纳入102例择期心脏手术患者，应用标准二维和多普勒超声，在麻醉诱导后分别经胸和经食道测量对比三尖瓣环平面收缩偏移(TAPSE)、右室面积变化分数、右室心肌做功指数和三尖瓣环收缩峰值流速(S')指标，比较经食管超声心动图(TEE)和经胸超声心动图(TTE)评价右心室(RV)功能的一致性。改良的经胃右室流入切面低估TAPSE和S测量值，因此，当三尖瓣环运动测量结果大于或等于正常参考值（TTE）可以认为右室功能正常。
Barthélémy R[4]对25例重症监护室患者的经胸TAPSE，S’，FAC，右心室心肌指数（RIMP）与肺动脉导管的RVEF进行比较分析，结果显示， TAPSE，S’与肺动脉导管的RVEF高度相关。然而，Lars Grønlykke[5]前瞻性地研究了30例患者在麻醉诱导，胸骨切开，停体外循环后，入ICU后4个时间点同时进行PAC和TEE测量的情况。与体外循环前比，CPB后RV射血分数（RVEF），右室面积变化（RVFAC）和整体纵向应变（RV-gls）无显著性差异，而TAPSE和S’则分别显著下降43%和22%。和PAC测量SV比较，三维超声低估RVSV达10%，但存在高度相关性。该项研究认为，体外循环后TAPSE和S’的下降与右心室心功能状态无显著相关。Lars Grønlykke分别应用TEE评估指标，包括RVFAC，RVEF，RVSV，RVGLS，和肺动脉导管连续右室心排量和射血分数监测技术，探讨冠脉搭桥术后患者在ICU的治疗干预措施对右心功能的影响。研究结果表明，TEE能够监测到干预措施对右心功能的影响，尤其是PEEP和VVI心室起搏，是导致右室每搏量减少的重要原因。Ting PC[6]探讨了围术期TEE的右室评估与血液动力学的关系，并比较不同右室评估参数预测心脏手术预后的准确性。研究结果表明，RVFAC<35%和应用斑点追踪技术分析右室六个节段的整体纵向应变优于其他测量指标，与心脏术后血液动力学状态高度相关，可为术后的右室功能诊断提供依据。
1.2超声心动图在评估肺高血压患者右心功能的研究进展
肺高血压是一组以肺血管阻力增加、原位血栓形成、肺血管重构为特征肺血管疾病综合征。临床上表现为活动后呼吸困难、发绀、咯血、晕厥、最终可引起右心功能不全。其血流动力学诊断标准为：海平面静息状态下，右心导管检测肺动脉平均压≥25mmHg。超声心动图评价肺高血压患者右室收缩功能的指标可反映肺高血压患者的右室整体和局部收缩功能。指标包括如下内容：1）右心室面积变化分数（fractional area change，FAC）；2）三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）；3）心室压力变化速率(dp/dt)；4）三尖瓣环移动速度；5）应变；6）Tei指数；7）三维超声。研究表明，与三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）相比，FAC与右室射血分数（RVEF）具有更好的相关[7,8]。TAPSE可能是一种负荷依赖性的检测方法，需要大量研究证实准确性及有效性。dp/dt简单且具有生理学依据，因不受心脏后负荷影响, 不受二维图像质量及节段性室壁运动异常影响, 测值也相对准确、快捷, 所以可以准确评价右心室收缩功能；然而，dp/dt易受右心室前负荷的影响。，三尖瓣环移动速度的观察指标受多重因素影响，这为三尖瓣环运动的评价增添了难度。此外，角度依赖性、年龄以及心率都会影响测量结果[9-10]。2018年发表的一份meta分析[11]显示RV纵向收缩期应变在大量肺高血压患者中有重要的预后意义，是重要的预后指标，而对于艾森门格综合征的肺高血压患者，RV横向应变较纵向应变，更表现出与不良事件的发生显著相关。除了关注右室应变的变化，杨军等[12]在2019年发表的一项研究显示继发于结缔组织疾病的肺高血压患者右心房纵向应变可以独立反映右心衰竭的程度并预测临床结局。二维应变的局限性在于参考范围及有效性仍然未有足够的研究来支持，并且需要额外的软件进行分析，对图像质量要求较高，易受到心律不齐、呼吸及周围组织的影响，仅使用单一切面缺乏一定准确性。Tei指数的应用也有一定的局限性, 它测量等容收缩和舒张时间间隔与心室射血的比值，因此不能区分收缩功能障碍与舒张功能障碍；此外对于合并心律失常的患者如房颤、早搏、心律不齐等患者则无法准确测量。另外，随着后负荷的增加，等容收缩和等容舒张时间都会增加，因此这一指数反映了右心室后负荷的增加，而不仅仅是右心室功能障碍。采用三维超声能够对立体图像实时采集，较为准确的评估右心容积及其功能，经校正后可降低身高、体重的影响，在评估右心室容积方面优于二维超声心动图和MRI[13]。
TEE和TTE在围术期的应用比较
主要聚焦在TEE和TTE在瓣膜狭窄和右室功能评估，以及在房颤患者和心肺复苏应用中的新进展。
2.1 TEE与TTE相比在主动脉瓣狭窄（AS）严重程度评估方面的比较
TTE和TEE在观察AS分级严重程度上有差异。一项前瞻性观察研究[14]认为连续性方程和DI测量AVA对TEE术中AS的分级是可靠的，而PGm和Vp在TEE中可能被低估。另一项美国的前瞻性研究[15]比较了术前TTE和体外循环（CPB）前TEE在AS分级上的差异，发现体外循环前TEE与术前TTE对Vp、PGm和AVA的总不一致率分别为39.8%、33.3%和33.3%；当使用DI时，与TTE相比，CPB前TEE更容易高估而不是低估AS的严重性；然而，当使用Vp或PGm时，与TTE相比，CPB前TEE更容易低估AS的严重性。因此，该研究认为术中TEE应采用多个参数综合评估的方法进行。
2.2 TEE与TTE在主动脉瓣环大小评估方面的比较
高危患者可从经导管主动脉瓣置换术（TAVR）中获益，预估主动脉瓣环直径对TAVR预后至关重要，但目前尚无瓣环大小选择方面的统一标准，TTE在主动脉瓣环大小预估方面是否优于TEE尚不清楚。德国一项对照研究[16]发现：TTE和TEE都是评价TAVR术前主动脉瓣环大小的适宜方法。
2.3 TEE与TTE在右室（RV）功能评估方面的比较
美国的一项前瞻性观察性研究[17]用标准二维和多普勒方法评估了TEE和TTE测量RV功能的一致性，结果表明在相似的血流动力学条件下，TEE的RV功能的定量测量与TTE相关性较差，从改良的经胃RV流入道切面中获得的TAPSE和S’值往往低于用TTE测量的值。
2.4 TEE与TTE在房颤患者左心耳和左心房评估方面的比较
一项前瞻性对照研究[18]应用三维TEE和TTE评价房颤患者左心耳及左心房容积与功能，认为TTE评估能证实房颤患者左心房容积增大，三维TEE评估能证实房颤患者左心耳扩大，提示左心耳功能减低。
心脏超声在非心脏手术中的应用
清醒患者可以使用TTE进行检查。TEE提供心脏结构高分辨率图像。TTE对于心脏前方的结构、左心室尖、主动脉弓大部分会提供很好的图像。两种方法都可以应用在非心脏手术围术期。
非心脏手术中使用TEE监测针对以下两种情况1 高风险手术 2 严重心脏病患者进行非心脏手术。围术期TEE被用于在非心脏手术具有血流动力学不稳定高风险时监测血流动力学。目前的趋势是在有严重心脏病的患者比如射血分数（EF）低、心肌肥厚、严重瓣膜疾病或者先心病患者进行中度风险手术时，也会使用TEE监测。血管手术包括主动脉、挫顿创伤、肝移植都会受益于TEE。围术期TEE是在非心脏高危手术和高风险患者中管理血流动力学的非常好的工具，TEE有利于评估容量状态、心室功能、诊断严重的瓣膜病变以及心包填塞，密切监测心输出量（CO）、对治疗的反应以及手术操作产生的影响。最后还是要根据患者疾病情况、手术特点以及治疗医生的判断来得出最终的结论。TEE的评估内容包括：左室收缩功能；阶段性室壁运动异常；左室舒张功能；右室功能；前负荷；CO和血流动力学监测；其他病理情况，比如左室流出道梗阻、Takotsubo心肌病；瓣膜损伤、心内肿物、低氧、心内和肺内分流；肺内血栓、空气脂肪栓塞监测；
胸腔积液；心包积液和心包填塞；主动脉疾病；人工物心腔内植入术等。
围术期全面TEE检查由20个切面扩展到28个切面，ASA/ASE提出11个切面。有文献提出16个切面来检查基础解剖和血流动力学评估[19]。
有研究提出使用肝静脉血流指数（HVFI）来预测肝移植早期同种异体器官功能障碍[20，21]。血流动力学监测方面，关于肥厚性梗阻性心肌病的围术期监测和骨科手术骨水泥综合症的循环管中，TEE具有重要作用[22,23]。有报道使用3DTEE在普外科手术中指导胰腺囊性病变手术治疗[24]。
而患者出现难以解释或和未预料的血流动力学不稳定时，“急救心脏超声”可有助于识别病因。急救TEE检查流程对于及早识别血流动力学不稳定的病因是很好的方法。2018年加拿大麻醉学杂志提出急救TEE检查所涉及的切面和检查流程，此流程同样适用于TTE[19]。当进行急救TEE，医生要首先评估左室收缩功能，左室舒张容积是否充分，心包积液需要进一步检查。当没有发现血流动力学不稳定的直接原因时，应考虑做16切面检查。应考虑心脏之外其他切面。当所有这些都失败了，应寻求专家帮助进行更加积极的血流动力学管理。
急救TEE与TTE在心肺复苏（CPR）应用中的比较
在CPR过程中，超声除了提供可视化的脉搏检测外，还提供诊断信息，但TTE的使用可能增加胸外按压暂停时间。美国的一项回顾性研究通过心搏骤停复苏录像，比较了TEE、TTE和人工脉搏检查的胸外按压暂停时间，结果显示：TEE提供最短的平均脉搏检查时间（9秒），TTE的平均脉搏检查持续时间为19s，手动检查为11秒s[25]。该研究结论：TEE检查心脏骤停复苏时的脉搏时间较TTE短，并进一步强调在ED心搏骤停复苏时，应用TTE进行超声检查时，应注意胸外按压暂停时间。
2019年心脏超声的研究进展仍然聚焦在几个领域：1 与心脏手术相关的超声应用，传统的心脏手术受到挑战，随着如经皮主动脉瓣置换术等心脏微创手术的大力推广，相应需求的心脏超声也在跟进；2 麻醉医生将心脏超声作为血流动力学监测的重要工具，在围术期包括非心脏手术、急救等领域的广泛应用，同时相应的快速心脏超声检查流程也在研究和推广中；3 心脏超声本身的技术提高比如3D和斑点追踪等在麻醉领域应用中的研究；4 近年来心脏功能评价的研究比如右心功能评价继续挺近；5 心脏超声的模拟教学以及相应手段在进步。进入2020年后，发展的趋势可能在：1 在围术期领域麻醉医生将更多地将心脏超声作为监测项目继续推进，已经有麻醉医生的研究提出肝移植手术快速心脏超声检查流程；2 心脏手术中心脏超声的研究会更加精准、专业；3 原有的研究焦点比如右心功能会继续深化；4 心脏超声的教学与推广，从基础到高级，教学手段更加新颖。
参考文献
[1] Jones N,Burns AT,Prior DL,et al. Echocardiographic Assessment of the Right Ventricle-State of the Art. Heart Lung Circ.2019;28(9):1339-1350.
[2] Naoum EE,Schofield PT,Shen T, et al.Agreement Between Transesophageal Echocardiographic Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion Measurement Methods in Cardiac Surgery patients. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019; 33(3): 717-724.
[3] Roberts SM, Klick J, Fischl A, et al. A Comparison of Transesophageal to Transthoracic Echocardiographic Measures of Right Ventricular Function. J Cardiothorac Vasc Anesth,2019 [Online ahead of print]
[4]Barthélémy R,Roy X, et al. Comparisonof echocardiographic indices of right ventricular systolic function and ejection fraction obtained with continuous thermodilution in critically ill patients. Crit Care.2019;23(1):312.
[5]Grønlykke L, Korshin A,Holmgaard F, et al. Severe Loss of Right Ventricular Longitudinal Contraction Occurs After Cardiopulmonary Bypass in Patients With Preserved Right Ventricular Output. Int J Cardiovasc Imagin,2019;35(9): 1661-1670.
[6]Ting PC,Chou AH.Comparison of right ventricular measurements by perioperative transesophageal echocardiography as a predictor of hemodynamic instability following cardiac surgery. J Chin Med Assoc.2017;80(12):774-781.
[7] Hoette, S., RV Fractional Area Change and TAPSE as Predictors of Severe Right Ventricular Dysfunction in Pulmonary Hypertension: A CMR Study. Lung, 2018. 196(2):157-164.
[8] 米玉红. 右心室——从解剖、病生理到临床实践. 中华急诊医学杂志J Chinese Journal of Emergency Medicine. 2017. 26(8):839-849.
[9]魏丽群,李越,王广义, 等.组织多普勒成像测量三尖瓣环等容收缩期峰值速度在评价肺高血压患者右心功能中的应用[J].中华医学超声杂志（电子版）,2014,(3):8-12.
[10] Hayashi S,Yamada H,Nishio S,et al.Age-and gender-specific changes of tricuspid annular motion velocities in normal hearts.Journal of Cardiology,2015,65(5):397-402.
[11]Shukla, M.. Prognostic Value of Right Ventricular Strain Using Speckle-Tracking Echocardiography in Pulmonary Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis.
[12]Y, B.Right atrial function for the prediction of prognosis in connective tissue disease-associated pulmonary arterial hypertension: a study with two-dimensional speckle tracking. 2019. 35(9) 1637-1649
[13]van der Zwaan HB, Geleijnse ML, McGhie JS, et al. Right ventricular quantification in clinical practice: two-dimensional vs. three-dimensional echocardiography compared with cardiac magnetic resonance imaging. Eur J Echocardiogr. 2011;12(9):656-64.
[14]. Nanditha S.Comparison of grading of aortic stenosis between transthoracic and transesophageal echocardiography in adult patients undergoing elective aortic valve replacement surgeries: A prospective observational study. Ann Card Anaesth. 2019;22(2):194-198.
[15]. Whitener GB et al. Grading Aortic Valve Stenosis With Dimensionless Index During Pre-cardiopulmonary Bypass Transesophageal Echocardiography: A Comparison With Transthoracic Echocardiography. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019;33(9):2376-2384.
[16]. Fox H. Comparison of transthoracic and transesophageal echocardiography for transcatheter aortic valve replacement sizing in high-risk patients. J Echocardiogr. 2019 [Online ahead of print].
[17]. Roberts SM et al. A Comparison of Transesophageal to Transthoracic Echocardiographic Measures of Right Ventricular Function. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019[Online ahead of print].
[18]. 朱芳，张白雪，朱文晖.经食管三维和经胸超声心动图评价房颤患者左心耳及左心房容积与功能. 中南大学学报(医学版), 2018;43 (12), 1309-1314 .
[19] Ashraf Fayad, Sasha K. Shillcutt. Perioperative transesophageal echocardiography for non-cardiac surgery. CanJ Anaesth. 2018;65(4):381-398.
[20]Morita Y, Navas Blanco J, Kinoshita H, et al. Hepatic vein flow index
during orthotopic liver transplantation as a predictive factor for post-
operative early allograft dysfunction. Echocardiography. 2019. [Online ahead of print]
[21]Vetrugno L, Barnariol F, Bignami E, et al. Transesophageal ultrasonography during orthotopic liver transplantation: show me more. Echocardiography. 2018;35(8):1204–1215.
[22]Yuki Izumi, Satoshi Ishihara, Ivor Cammack,et al. Massive mass embolism detected by transesophageal echocardiography in bonecement implantation syndrome: a case report. JA Clinical Reports.2019,(5),5-8.
[23] Masato Hara, Teruyuki Hiraki. Circulatory Management Using FloTrac/Vigileo and Transesophageal Echocardiography for Mesenteric Traction Syndrome During Colectomy in a Patient With Hypertrophic Cardiomyopathy. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia.2019;(12). 1-4.
[24]Takuya Ishikawa,Yoshiki Hirooka,Hiroki Kawashima ,et al. Mucinous cystic neoplasm of the pancreas assessed with a real‑time three‑dimensional imaging using a transesophageal echocardiography probe. Clinical Journal of Gastroenterology. 2019; (4),1-5.
[25]. James Fair. Transesophageal Echocardiography During Cardiopulmonary Resuscitation Is Associated With Shorter Compression Pauses Compared With Transthoracic Echocardiography. Ann Emerg Med, 2019;73 (6), 610-616.
作者：倪新莉 于晖
尽管建立血管通路已是现代医学的常规技术，但有时也存在穿刺困难和置管安全性问题。有资料证明，超声引导可增加建立血管通路的成功率，降低并发症。为此专业机构也制定了多项指南，推荐使用超声引导血管穿刺，但目前其应有范围还远未达到预期。另外，很多现有的穿刺技术及方法仍值得去改进。2019年也是美国麻醉学会对中心静脉置管的临床操作指南更新酝酿的最后阶段，2020年伊始，《Anesthesiology》杂志就刊登了新的操作指南，因此本文就2019年超声引导下血管穿刺新的理念、技术及方法做一总结，并重点就超声引导中心静脉置管的安全性进行综述。
“实时针尖定位”超声扫描技术在血管穿刺中的应用
超声的价值，并不仅限于找到血管并进行引导穿刺，还应该去评估血管及其周围结构，从而提高成功率、减少相关并发症的发生。2019年美国一项指南中强调不管是动脉还是静脉穿刺，“实时针尖定位”（动态）超声扫描技术意义重大，该技术可清晰显示穿刺针的全程进针路线，可以直观地看到穿刺针动态刺入血管内，可以提高成功率，减少并发症[1]。尤其对于小儿患者，可以随时掌握穿刺过程中针尖的动态位置，这个至关重要。特别是新生儿等，因外周动脉血管极细，且皮肤与动脉距离较近，皮肤及皮下筋膜回声较高，在皮肤和血管之间很难精确定位穿刺针的针尖，常出现穿刺失败，多次穿刺导致局部血肿。“实时针尖定位”超声引导穿刺技术，对于解决血管细小、走行异常、反复穿刺失败、局部血肿形成等困难穿刺的新生儿及婴幼儿血管通路建立起到极大的辅助作用，明显提高血管穿刺的成功率，减少穿刺次数及穿刺并发症的发生[2]。一项日本学者的研究表明，动态掌握针尖定位可增加2岁以下小儿患者超声引导外周静脉置管的首次成功率和整体成功率[3]。使用超声引导可以增加中心静脉穿刺置管（central venous catheter，CVC）一次性成功率，但穿刺相关并发症的发生仍不容忽视。2019年的指南中建议，操作者在中心静脉置管时应考虑实时动态使用超声扫描，这样可以减少机械和感染并发症的风险，减少穿刺次数和置管时间，提高整体手术成功率[1]。然而，尚不清楚动态超声引导下不同部位中心静脉置管术并发症的发生率是否存在差异。因此，有学者进行了一项多中心随机对照试验[4]，旨在比较动态超声引导下右侧颈内静脉（IJV）与锁骨下静脉（SCV）穿刺置管术的并发症发生率。其研究结果显示，两个部位总体并发症发生率比较差异无统计学意义（IJV组为0.1%，SCV组为0.7%；P＝0.248）。但在IJV组中，0.1%的患者发生误穿动脉；在SCV组中，误穿动脉发生率为0.6%，气胸发生率为0.1%；IJV组一次穿刺置管成功率明显高于SCV组（98.4%比95.9%，P＝0.004），且一次穿刺置管成功所需时间和中间尝试次数均明显低于SCV组（P值分别为＜0.001和0.006）；SCV组导管错位发生率明显高于IJV组（5.9%比0.4%，P＜0.001）。研究者据此得出结论：实时超声引导下IJV与SCV穿刺置管术的并发症发生率非常低；与右侧颈内静脉穿刺置管相比，锁骨下静脉穿刺置管并没有优势。
超声在监测中心静脉导管位置及相关并发症中的作用
我们知道，CVC尖端的最佳位置是在上腔静脉(SVC)内，右心房(RA)的上方。CVC尖端放置不当、异位或血气胸可导致心律失常、心包和纵隔填塞等并发症，对这些并发症的早期确诊可以有效降低相关病死率[5]。胸部X线通常被用来确认CVC的位置是否正确，同时识别是否存在相关并发症[6]。然而，CVC的位置通常是在术后胸片完成后才会被评估。最新一项前瞻性、多中心、诊断准确性研究的结果表明，超声检查对确认中心静脉导管位置具有中等敏感性和高度特异性，可以更早的识别和发现中心静脉导管位置是否得当及有无并发症发生[7]。床旁超声（point-of-care ultrasound，POCUS）是近年提出的新理念，是指训练有素的医疗专业人员，使用超声设备，随时随地（包括院内院外）对患者可能存在的问题做出初步的影像学诊断，而不是一定要去放射科或超声科做检查。它使得临床医生能够更快、更准确地治疗病人，并且在治疗的时候尽量采用非侵入性的方式。最新研究表明，床旁超声对监测中心静脉导管位置具有更好的灵敏度，并且比胸部X线更快，且避免了患者X线的辐射，建议推广使用，尤其是急诊和重症患者[8]。
超声引导下中心静脉穿刺置管术部位的选择
锁骨下静脉因有肋骨作为屏障可以避免气胸，感染风险小，且相对操作简单，一直被推荐作为中心静脉穿刺置管的首选，而不是颈内静脉或股静脉[9]。然而，不管是选锁骨上入路还是选择锁骨下入路，依然存在着机械损伤的风险。2019年Daniel等提出了一种新的CVC技术[10]，腋窝处平面内实时超声引导下腋静脉穿刺置管，此项技术拓宽了CVC穿刺置管部位的选择范围，腋静脉穿刺置管术既有锁骨下静脉的优点，同时又避免了锁骨下静脉穿刺造成气胸的风险。此外，与锁骨下静脉穿刺相比，在误穿动脉的情况下，腋静脉穿刺点压迫止血的条件更好。作者建议超声引导下腋静脉穿刺置管术主要采用短轴平面外穿刺和长轴平面内穿刺两种方法。也有研究者提出，就技术可行性和安全性而言，采用斜轴视图结合平面内超声扫描技术进行腋静脉穿刺可提高成功率，未发现血栓形成及导管移位等并发症[11]。近期一项有关超声引导下腋静脉置管与颈内静脉置管在成人心脏外科手术患者中安全性和有效性的比较研究，结果提示超声引导下腋静脉置管可能是一种安全有效的可替代颈内静脉的心脏外科手术中CVC技术[12]。但在心脏外科手术中，颈内静脉仍然是最常被选用的中心静脉置管部位，因为它有许多优点，如直接进入上腔静脉(SVC)、有清晰的体表标记、容易操作、成功率高、方便监测右室压力等[13]。腋静脉置管是否可以替代颈内静脉用于心脏外科手术尚无定论。
超声引导下不同入路血管穿刺技术的优劣
超声引导下颈内静脉穿刺是临床最常用的血管通路建立技术，有多种方法可供选择。一项荟萃分析对比了超声引导下不同入路的颈内静脉穿刺置管，结果表明，长轴、短轴、斜轴入路均是安全、可靠的方法，但没有证据表明哪种方法更有优势[14]。另一项研究对比了不同方法穿刺时血管前壁穿透的机率，结果表明，利用短轴和长轴联合的方法进行颈内静脉穿刺置管，相比于短轴平面外的方法更能减少血管前壁穿透的机率，但长轴平面内却并不增加血管前壁穿透的机率[15]。近年一些研究者对长轴、短轴、斜轴入路方法进行了改良，采用多种入路联合应用，并取得满意的效果。在一项前瞻性随机对照研究中[16]，操作者在对动脉进行横断面检查后，将超声探头旋转90度以获得长轴动脉的视图，超声平面应与动脉长轴对齐后，超声成像模式转换为彩色多普勒模式，将针尖置于探头中心线与皮肤的接触点，然后以15～40的角度穿刺进针。采用此改良的长轴平面超声引导桡动脉穿刺置管技术，可以提高成人桡动脉穿刺置管成功率，减少穿刺次数并缩短穿刺置管时间。
辅助设备对超声引导下血管穿刺技术的促进作用
（1）声影有助于超声引导下婴幼儿桡动脉穿刺置管
儿童尤其是婴幼儿桡动脉口径细小，多次穿刺失败可能导致动脉血肿，婴幼儿桡动脉穿刺是一项具有挑战性的临床操作。超声引导下的桡动脉穿刺速度、穿刺成功率很大程度上取决于超声操作人员的经验和技能，一定程度上限制了超声引导的血管穿刺的优势。最近报道了一种新的技术[17]，即在超声探头上使用双显影线来改进超声引导桡动脉穿刺技术。取出手术纱布中的含金属束的显影线，并将平行的双显影线在超声探头中点处与其长轴垂直固定（图1）。利用超声成像原理，由于显影线与机体组织密度不同，当超声仪探查桡动脉时，显影线所产生的声影在声像图上清晰可见（图2），从而辅助定位目标血管及引导穿刺，双显影线技术不仅有助于缩短超声定位和穿刺时间，而且还可以提高幼儿桡动脉穿刺的成功率。
(2)磁导航辅助超声引导技术用于血管穿刺
超声引导穿刺技术在急危重症及血管变异患者中发挥着其独特的优势，但在急危重症的患者中，可能会存在血管塌陷、血管变异等各种特殊情况，即便应用超声可视下进行技术操作，也会存在一定的困难，延长操作时间，延误患者抢救时机。磁导航超声引导穿刺的技术原理是将穿刺针磁化后，利用探头磁阵列感应穿刺针磁力的大小，从而计算出在超声平面内穿刺针的相对位置，穿刺针虚拟路径和超声束的交汇处形成方框，并将该方框锁定到靶目标，在超声图像上实时显示穿刺针针尖与靶目标的位置关系，能够清楚显示穿刺针的穿刺角度、穿刺深度、与靶目标的距离及与探头的相对位置关系，当穿刺针的位置及角度适当时，方框即从红色转变为绿色，可在框内穿刺，达到瞄准目标，精准定位穿刺针位置[18]（图3）。许巧巧等[19]研究表明，在超声引导动脉穿刺的基础上，引入磁导航技术，可帮助年轻医师更快地掌握动脉穿刺置管技巧，有效缩短超声引导穿刺时间，尤其在困难穿刺案例中，避免盲穿失败导致的不良并发症，缩短操作时间，提高穿刺置管成功率。不过，一项有关超声引导下中心静脉置管—新型针头导航与传统技术方法相比的随机研究表明，颈内静脉置入中心静脉导管在常规超声引导下和磁针引导定位系统两种情况下都是安全的，导向定位系统没有带来更多的益处，而且磁针引导定位可能会延迟经验丰富的操作者操作时间和降低满意度，其原因可能与具体操作者缺乏对磁导航定位系统方法的培训[20]。但目前大多数研究主张，使用磁针导航定位系统技术能使临床医生可以在接近目标时可视化针的实时位置和轨迹，提高了操作的安全性及精准性。
3D打印技术在超声引导血管穿刺技术培训中的应用和方法改进
对有经验的医生，超声引导下血管穿刺已不是特别困难，但对初学者需要进行合理的培训才能掌握该技术。有学者将3D打印技术应用于医学生的超声引导下的血管穿刺培训。他们设计了一个基于CT扫描数据的股动脉3D打印超声兼容模型，对比医学生利用这种新的模型与普通模型培训后的优劣性。结果表明，这种3D打印模型较传统培训模型更有可行性，培训效果更可靠，可以用来培训医学生更快掌握该技术[21]。实时针尖定位技术在新生儿桡动脉穿刺置管中具有重要的优势，但对于实习麻醉医生来说仍然存在困难。通过实时针尖定位技术与皮下注射0.9%氯化钠(生理盐水)相结合方法对新生儿进行桡动脉穿刺置管，生理盐水后注入时，增加皮下桡动脉深度，增强了超声信号并改善了动脉血管和穿刺针针尖端的可见性，针尖更容易被定位，实习麻醉医生可以获得更高的成功率，所需时间更短，并发症发生率更低[22]。
超声引导血管穿刺置管的局限性
超声引导下血管穿刺也存在一定的局限性和缺点，其中争论最大的就是超声引导并不能降低中心静脉导管相关感染发生的风险[23]。此外超声设备的购置和维护是昂贵的。虽然在进针过程中实时可视化可避免误穿动脉、穿透静脉后壁或气胸等的发生，但掌握这项技术需要对操作者进行正规的超声技能教育和培训（包括模拟训练），这需要付出一定的时间、金钱和精力。另外，常规使用超声引导穿刺可能会导致解剖标志法定位技术退化，在没有超声而又需要血管穿刺置管时会导致更高的并发症发生率。
结论
超声技术的应用已经有效地提高了血管穿刺置管的安全性，降低了并发症的发生率。如何更加系统、精准地使用超声，还需要临床不断的探索，同时加大使用者的培训和技术的安全管理。2020年中心静脉导管操作指南更新，对超声技术给予极大的肯定，也推荐将POC-US用于筛查并发症等方面，因此，未来对超声技术的应用，不仅仅是引导，还需要了解多种探头的使用从而更好地起到筛查、引导、诊断作用。
参考文献
[1] R Franco-Sadud, Schnobrich D, Mathews B-K, et al. Recommendations on the Use of Ultrasound Guidance for Central and Peripheral Vascular Access in Adults: A Position Statement of the Society of Hospital Medicine[J]. J Hosp Med, 2019, 14E1-E22.
[2] Chen IL, Ou-Yang MC, Chen FS, et al. The equations of the inserted length of percutaneous central venous catheters on neonates in NICU. Pediatr Neonatol 2019; 60:305e10.
[3] J Takeshita, Yoshida T, Nakajima Y, et al. Superiority of Dynamic Needle Tip Positioning for Ultrasound-Guided Peripheral Venous Catheterization in Patients Younger Than 2 Years Old: A Randomized Controlled Trial[J]. PediatrCrit Care Med, 2019, 20(9): e410-e414.
[4] H-J Shin, Na H-S, Koh W-U, et al. Complications in internal jugular vssubclavian ultrasound-guided central venous catheterization: a comparative randomized trial[J]. Intensive Care Med, 2019, 45(7): 968-976.
[5] J-M Smit, Raadsen R, Blans M-J, et al. Bedside ultrasound to detect central venous catheter misplacement and associated iatrogenic complications: a systematic review and meta-analysis[J]. Crit Care, 2018, 22(1): 65.
[6] J Chui, Saeed R, Jakobowski L, et al. Is Routine Chest X-Ray After Ultrasound-Guided Central Venous Catheter Insertion Choosing Wisely?: A Population-Based Retrospective Study of 6,875 Patients[J]. Chest, 2018, 154(1): 148-156.
[7] Safety Committee of Japanese Society of Anesthesiologists . Practical guide for safe central venous catheterization and management 2017 . Journal of Anesthesia ,2019,10:1-20.
[9] M-H Senussi, Kantamneni P-C, Omranian A, et al. Revisiting Ultrasound-Guided Subclavian/Axillary Vein Cannulations: Importance of Pleural Avoidance With Rib Trajectory[J]. J Intensive Care Med, 2017, 32(6): 396-399.
[10] D Azoulay, Salloum C, Lahat E, et al. A new extra-thoracic, in-plane, longitudinal, real-time, ultrasound-guided access to the axillary vein[J]. Intensive Care Med, 2019, 45(6): 876-880.
[11] F Brescia, Biasucci D-G, Fabiani F, et al. A novel ultrasound-guided approach to the axillary vein: Oblique-axis view combined with in-plane puncture[J]. J Vasc Access, 2019, 20(6): 763-768.
[12] PrajaktaDShinde, Jasapara Amish, BansodeKishan, et al. A comparative study of safety and efficacy of ultrasound-guided infra-clavicular axillary vein cannulation versus ultrasound-guided internal jugular vein cannulation in adult cardiac surgical patients[J]. Annals of Cardiac Anaesthesia, 2019, 22(2): 177.
[13] USaugel B, Scheeren TWL, Teboul JL. Ultrasound-guided central venous catheter placement: a structured review and recommendations for clinical practice. Crit Care. 2017;21(1):225.
[14] S Maitra, Bhattacharjee S, Baidya D-K. Comparison of long-, short-, and oblique-axis approaches for ultrasound-guided internal jugular vein cannulation: A network meta-analysis[J]. J Vasc Access, 2019, 1197801729.
[15] J Takeshita, Nishiyama K, Fukumoto A, et al. Combined Approach Versus 2 Conventional Approaches in Ultrasound-Guided Central Venous Catheterization: A Randomized Controlled Trial[J]. J CardiothoracVascAnesth, 2019, 33(11): 2979-2984.
[17] ZheFengQuan, Zhang Liang, Zhou Chen, et al. Acoustic Shadowing Facilitates Ultrasound-guided Radial Artery Cannulation in Young Children[J]. Anesthesiology, 2019, 131(5): 1018-1024.
[18] V-C Meiser, Kreysa H, Guntinas-Lichius O, et al. Comparison of in-plane and out-of-plane needle insertion with vs. without needle guidance[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2016, 273(9): 2697-2705.
[19] 许巧巧，陈荣民，熊娟，等. 磁导航超声引导用于桡动脉穿刺的探索[J]. 中华超声影像学杂志, 2019, 28(9): 794-797.
[20] Yamamoto T, Schindler E. A new way to determine correct depth of central venous catheter insertion using a real-time ultrasound-guided insertion technique in pediatric patients. Paediatr Anaesth 2019;29(4):368–76
[21] A-Y Sheu, Laidlaw G-L, Fell J-C, et al. Custom 3-Dimensional Printed Ultrasound-Compatible Vascular Access Models: Training Medical Students for Vascular Access[J]. J VascIntervRadiol, 2019, 30(6): 922-927.
[22] Lean WL, Dawson JA, Davis PG, et al. Accuracy of five formulae to determine the insertion length of umbilical venous catheters. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2019; 104:F165–9.
[23] Imataki O, Shimatani M, Ohue Y, Uemura M. Effect of ultrasound-guided central venous catheter insertion on the incidence of catheter-related bloodstream infections and mechanical complications. BMC Infect Dis. 2019;19(1):857.
联系客服
