ASA年会知识更新｜ 加速康复外科：原则、实践与实施

本文摘自《第70届美国麻醉科医师协会年会知识更新精粹》

ERAS

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是多模式围手术期管理路径，旨在减轻患者手术过程中的应激反应，促进术前身体状态的稳定并优化器官功能，从而实现早期康复。ERAS整合了一系列围手术期干预措施，以维持生理功能并促进术后康复。

ERAS流程中有几个新的特殊要素，汇集成两种最佳实践：管理的组织和临床的管理，同时确保患者接受循证医疗。在21世纪初，结直肠手术的ERAS路径应用于整个欧洲。随后，因为ERAS的原则适用于接受大手术的所有患者，所以ERAS路径被全世界所采用，并发表了其他大手术的ERAS路径和指南。

ERAS路径的成功实施需要手术、麻醉、围手术期管理之间的合作，以提供最佳的围手术期管理并得到医院管理部门的支持。麻醉科医师在促进康复方面起着至关重要的作用，因为他们常规管理ERAS的一些关键要素包括术前评估和患者教育、围手术期液体管理、短效麻醉药、最佳多模式镇痛、术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）和其他阿片类药物相关副作用的预防以及术中严密监测。

术前营养

未达到最佳营养状况是术后预后不良的一个强烈的独立预测因子。营养不良的外科患者术后死亡率和发病率增高、住院时间（length of stay，LOS）延长、再入院率和住院费用显著增加。据估计，24%~65%的手术患者有营养风险。此外，最近的前瞻性观察性研究显示，营养不良患者或有营养不良风险的患者在择期结直肠手术后30d内再次入院的可能性是其他患者的2倍。根据美国国家手术质量改善计划（National Surgical Quality Improvement Program，NSQIP）的定义，营养不良是手术患者少数可改变的与手术不良结局（包括死亡率）相关的术前危险因素之一。此外，研究证实，适当的围手术期营养治疗可明显改善胃肠道/肿瘤手术患者的围手术期预后，其中术前营养不良的风险最大（约65%）。在所有手术患者中，围手术期营养干预能改善手术预后，并降低感染的发病率和死亡率。

术后营养支持对于维持术后分解代谢期间的营养状况至关重要，并且有证据表明手术后早期和持续营养支持是加速恢复计划（enhanced recovery program，ERP）方案的一部分。事实上，研究明确了口服摄入量的增加是结直肠手术后早期康复的独立决定因素。最近关于围手术期营养作用的研究表明，对于ERP中接受肿瘤手术的患者，术后第1天的营养供应是术后5年生存率的独立预测因素。

不幸的是，最近的证据显示，在美国结直肠和肿瘤手术患者中，营养筛查和干预存在明显的缺陷，目前在5家医院中只有1家采用正规的营养筛查程序。令人惊讶的是，83%的美国外科医师相信现有数据支持术前营养优化能够减少围手术期并发症。然而，只有大约20%的美国胃肠/肿瘤手术患者在术前或术后接受营养支持。近期的围手术期质量倡议（Perioperative Quality Initiative，POQI）共识指南建议使用围手术期营养评分（Perioperative Nutrition Scoring，PONS）系统，该系统根据患者的体重指数（body mass index，BMI），近期体重变化，近期饮食摄入减少和术前白蛋白水平来评估营养风险。此外，PONS包括术前白蛋白水平的评估，因为这是术后并发症包括发病率/死亡率的一个预测因素（图1）。有关围手术期营养的POQI共识指南建议见（图2）。

 图1. 围手术期营养评分

图2.围手术期营养管理建议

术后疼痛管理

多模式镇痛的原理

理想的镇痛方案能够有效缓解疼痛，减少阿片类药物相关的副作用和手术应激反应并改善临床预后，如发病率、死亡率和住院时间。为了达到这些目的，引入了多模式镇痛的概念，将不同的镇痛技术和不同种类的药物相结合，以改善手术的预后。然而，现有数据相互矛盾，并不一定能改善预后并减少阿片类药物的副作用。未能改善临床预后可能是因为镇痛药的配伍与用量不当所致。术后并发症的发生率和住院时间除了依赖充分的镇痛外，还取决于其他因素，如早期营养的开始、活动和综合康复计划。谨慎的做法是在术中尽可能有效地减轻术后疼痛，并在围手术期早期开始有效的镇痛治疗。

通过不同作用机制的两种或两种以上药物产生的相加或协同效应可增强单个镇痛药的有效性。例如，研究证实了α肾上腺素能系统和阿片系统之间的协同作用。类似地，联合使用对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药对轻度至中度急性疼痛具有相加的镇痛作用。加用环氧合酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）抑制剂或非甾体抗炎药可减少阿片类药物用量20%~30%，并减少阿片类药物相关的副作用，且镇痛效果更好。类似地，研究证实多模式硬膜外镇痛中加用氯胺酮可降低疼痛评分，并减少镇痛药的需求。研究表明，将氯胺酮与吗啡、布比卡因、肾上腺素联合应用于患者自控硬膜外镇痛，可增强镇痛效果。Chia等研究显示，氯胺酮组在运动和咳嗽时的平均视觉模拟评分低于对照组。术后24h镇痛药累计总消耗量较对照组减少30%。另一项研究证实，术中氯胺酮与硬膜外镇痛联合使用可能对降低慢性疼痛发生率方面具有远期益处。

外周神经阻滞

根据手术部位的不同，适当的外周神经阻滞（peripheral nerve blocks，PNB）有助于减轻术后短期至中期的疼痛。超声技术使神经组织直接可视化加上电刺激性导管的应用，使留置导管的放置更安全、更准确。在住院患者与日间手术患者中，越来越普遍地应用外周神经导管持续输注局麻药来达到长期镇痛的目的。例如，研究显示连续股神经阻滞可缩短住院时间，并降低严重并发症的发生率。类似地，其他数项研究也证实了PNB的益处，包括缩短住院时间和降低费用，降低PONV发生率以及降低日间手术后意外住院率。研究发现PNB期间联合使用全身性药物如阿片类药物和可乐定可增强术中和术后镇痛效果。对15项使用阿片类药物作为辅助剂的研究进行了2项系统性评价，其中6项研究认为在镇痛方面具有显著的益处。在评价可乐定的6项研究中，有5项认为镇痛效果改善。

ERAS疼痛管理的成功策略需要考虑的因素包括了优化患者舒适度，功能恢复最快，副作用最少（图3）。管理流程如图4 所示。

图3.术后最佳镇痛策略

图4.  结直肠术后最佳镇痛管理方案

PONV的管理

PONV 的危险因素

对PONV高危患者的识别可实施针对性预防措施，从而使这些患者从中获益最多。已经确定患者、麻醉和手术相关的危险因素。麻醉相关的危险因素包括：使用挥发性药物、N₂O、阿片类药物和逆转神经肌肉阻滞的大剂量新斯的明（>2.5mg）。患者相关因素包括：女性、PONV病史或晕动病，以及不吸烟。高度焦虑和术后疼痛，特别是盆腔或内脏来源的术后疼痛，也可能与PONV发生率较高有关。已经提出了多种PONV风险评分系统。Apfel等建立了一个简化的风险评分，包括四个预测因素：女性、晕动病或既往PONV病史、不吸烟和术后镇痛使用阿片类药物。

联合止吐疗法

至少有四个主要的受体系统参与PONV的病因学。1988年，人们首次在化疗引起的恶心和呕吐方面提出联合止吐疗法的概念。它有效地促进了PONV领域的类似研究。已经发表了100多个随机对照试验，比较联合用药与单个止吐药预防作用的相对疗效。大多数研究提示，与单个药治疗相比，作用于不同的受体的两种或两种以上的止吐剂能达到更好的疗效。选择何种组合并不重要。在一项meta分析中，Habib等发现5-HT₃受体阻滞剂与氟哌利多或地塞米松联合使用时，PONV发生率无明显统计学差异。与单独使用5-HT₃受体阻滞剂相比，两种联合方案均可更显著地预防PONV。在一项使用多因素设计的大型前瞻性研究中，Apfel等评估了三种止吐药干预（昂丹司琼4mg、氟哌利多1.25 mg、地塞米松4mg）和三种麻醉方法干预措施（丙泊酚全凭静脉麻醉，不用N₂O，使用瑞芬太尼替代芬太尼）预防PONV的效果。结果提示，不同作用机制的止吐剂降低PONV发生率方面具有相加作用，而不是协同作用。

 PONV预防的推荐策略

美国日间手术麻醉学会（Society of Ambulatory Anesthesia，SAMBA）近期发布的PONV共识指南总结了PONV的管理策略。首先，应该评估每例患者的PONV风险。对于PONV中度至高危的患者，应考虑区域麻醉。如果区域麻醉不可行或禁忌，应用全麻时应采取策略以尽量减少PONV的风险，如尽量减少阿片类药物的使用，避免使用大剂量神经肌肉逆转药物，并应用丙泊酚维持麻醉。其次，建议对高危患者采用联合止吐疗法和更适合的多模式方法。然而，目前尚未确定联合使用时止吐药的最佳有效组合和最佳剂量。任何预防方案中都应考虑昂丹司琼，因为它现在是通用药物，并且价格便宜。

围手术期液体管理

在任何情况下，指导液体管理的根本原则是维持血容量稳定，即避免过量和不足。换句话说，保持循环稳定，给予细胞最佳的灌注，同时避免外周或间质水肿以及体重增加。短暂性低血容量，如果未发现，可导致低灌注和器官功能障碍，并产生相关的不良后果。重要的是，过多的液体能导致组织水肿和不良后果，可能这一点不太容易得到承认。虽然这两种可能都是极端的情况，但更常见的情况是内脏循环很微妙，尤其是处于风险之中。

围手术期质量倡议（POQI）共识小组近期就加速康复方案中有关围手术期液体管理的提出了以下建议：

术前

• 建议在麻醉诱导前2h可以不受限制地口服清饮料，以维持水化，同时将误吸的风险降至最低。

• 建议用于口服维持水化的清饮料至少含有45g碳水化合物，以提高胰岛素敏感性（1型糖尿病患者除外，因为他们的胰岛素处于缺乏状态）。建议使用复合碳水化合物（如麦芽糊精）。

• 建议临床医师在麻醉诱导前2小时内不限制清饮料的摄入，避免给接受了等渗透肠道准备的患者静脉输液以弥补术前“液体损失”。没有证据表明等渗性机械肠道准备对患者术前容量状态有不良影响。

• 与等渗性肠道准备相比，不建议术前使用高渗或低渗的肠道准备，这相对等渗肠道准备没有任何益处，而且可能对术前容量状况产生不利影响。

术中和术后

• 建议在手术期间应用血流动力学监测与管理方案来指导临床决策。我们已经建议了这样一个血流动力学监测与管理方案，结果提示大多数结直肠手术患者术中使用目标导向液体疗法（goal-directed fluid therapy，GDFT）可能安全。与常规监测相比，GDFT几乎无风险，使用先进的血流动力学监测设备可增强临床决策（图5）。

• 建议用于指导术中临床决策的先进血流动力学监测设备的选择应根据手术、患者和医院条件综合考虑，因为这样的监测能减少低血容量（容量反应阳性者增加输液治疗）和高血容量（容量反应阴性者限制液体治疗）的发生（图6）。

• 建议术中单纯少尿可应引发液体治疗，因为尿量减少是手术和麻醉期正常的生理反应。还建议术中低尿量应引起注意，并排除绝对低血容量（与相对低血容量截然不同）。

• 建议术中及术后无尿应立即注意，因为无尿是一种病理性现象。

• 建议液体管理策略的重点是：首先确定是否存在通过液体治疗能解决的临床问题，然后确定给予何种液体和用量。临床医师必须根据患者和临床证据来确定病因，而不是治疗每一个异常的血流动力学数值（由传统的或先进的监护仪显示）。

• 建议尝试治疗最可能导致血流动力学紊乱的原因。所观察到的血流动力学异常可能或不可能是由于绝对低血容量。例如，在麻醉诱导和机械通气后不久，每搏量变异度超过13%，应立即考虑血管舒张（相对低血容量），而不是容量问题。因此，若患者术前已经摄入清饮料，并使用等渗性肠道准备，则可能需要使用血管收缩药而不是冲击性输液。

• 建议结直肠手术患者应用缓冲等渗晶体液治疗低血容量。根据危重症治疗的文献推断，应限制使用淀粉类溶液。

• 建议手术后能够口服液体的患者不限制这些液体，因为这能增加患者满意度，而且静脉输液可能不会带来任何额外的益处。

• 建议将术中所用的血流动力学监测与管理方案尽可能用于术后，以便患者可能受益（高危患者或术中严重出血或有并发症的患者）。

图5. 目标导向液体疗法指南

图6. 高级血流动力学监护设备监测指标的风险分层

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结论

总之，加速康复是缩短住院时间、减少术后并发症并可能提高患者满意度的基础。研究表明，许多成功的加速康复计划可提高质量和降低成本，从而提高医疗服务的价值。在不久的将来，加速康复将可能成为医疗的标准，应该被患者、外科医师、麻醉科医师、医院管理人员、医疗保险公司和政府所接受。

（杨迪迪 译，范晓华、邓小明 校）