使
用
单
位
全称
电梯总台数
地址
自检报告序号NO：
管理部门
联系人
电话
手机
座机
维保单位
全称
负责人
维保
电话
手机
座机
电
梯
注册代码
安装位置
（楼号）
电梯
自编号
电梯名称
规格型号
额定载重量
(kg)
额定速度
(m/s)
层 站 数
层 站
控制方式
电梯制造商
电梯出厂
编 号
电梯上周期检验日期
限速器
型 号
限速器动作速度（m/s）
机械:
电气:
制 造 商
限速器出厂编号
限速器上周期校验情况
是 □
校验日期
否 □
新装 □ 未校 □
上行超速保护装置
有 □ 无 □
轿厢及对重缓冲器
越程（mm）
轿厢：
对重：
底坑缓冲器形式
□ 液压 □ 弹簧
□ 橡胶
自
检
结
论
维 保 单 位
□ 合 格
□ 不合格
（章）
签字：
年 月 日
使 用 单 位
□ 合 格
□ 不合格
（章）
签字：
年 月 日
注：1、“自检报告”是报检电梯的凭证；2、本报告一式3份，一份交市质监局各分县局特设科，一份交特检院对口检验室，一份由使用单位和电梯年检报告一并存档。3、特检院定期将和质监分县局进行信息沟通汇总，以便及时安排电梯年检工作。4、维保单位和使用单位都必须填写自检结论并加盖公章。5、“自检报告”应由维保单位逐台填写。
序 号
自检项目
自 检 内 容
自检结论
自检人
1
资料
设备档案及管理制度
应建立电梯档案（技术资料、维保、故障记录）、管理制度（三角钥匙管理制度和应急救援预案等）并有序运行。
2
机房
门窗消防、固定照明及电源插座
机房门窗应防风雨,门应有锁，并标有“机房重地，闲人免进”字样。机房应有合适的消防设施、固定照明和电源插座。
断相错相保护
每台电梯应配备供电系统断相、错相保护装置。对变频变压控制电梯，断相保护功能应有效。
曳引机工作状态
曳引机工作无异常，油量适当无渗漏，整体检查无异常。
制动器工作状态
制动器动作灵活，工作可靠。制动时两侧闸瓦应紧密、均匀地贴合在制动轮工作面上，松闸时制动轮与闸瓦不发生摩擦。
制动器防粘连保护
1、切断制动器电流至少应由两个独立的电气装置实现。当电梯停止时，如果其中一个接触器的主触点未打开，最迟到下一次运行方向改变时，应防止电梯再运行。2、抱闸接触器必须定期检查以防触点碳化、触点粘连造成异常。
救援措施及说明
紧急操作的慢速移动轿厢措施操作灵活，机房应有救援使用说明。
限速器
限速器外观干净无油污，运行无异响，铅封、漆封完好。使用满2年应校验
3
井道
端站开关
井道上下端站减速开关、限位开关、极限开关工作正常。
井道固定照明
封闭井道内应每7米设置一盏固定照明灯。
轿顶检修装置
轿顶检修控制装置、急停开关、照明及电源插座设置合理，功能正常。
支架固定、防护及反绳轮
井道内轨道及其支架、厅门固定、轿顶防护、对重及压板无异常。反绳轮，应设保护罩和挡绳装置，轴的止退卡板固定牢靠。
曳引绳
无断丝、磨损不应超标、无油污、张力差不超过5%。
对重、补偿链
对重装置整体检查无异常，补偿链无缺陷且有二次保护。
4
安全保护及层轿门
紧急报警和应急照明
轿厢内警铃、对讲和应急照明应正常。紧急时能确保电梯维修人员、管理人员有效应答，整体检查无异常。
超载装置
轿厢超载装置或称重装置动作可靠。
光幕、安全触板
自动门的安全触板、光幕工作有效。
层门、轿门及地坎间隙
层门固定牢靠，强迫关门装置正常、门锁锁钩吃深不小于7毫米，主副触点接触良好、不扒门停梯，层门接地和机械锁完好。门扇周边间隙不大于6mm。地坎间隙、地坎水平符合要求。层、轿门运行无卡阻。
信号系统
呼梯、楼层显示、轿内显示等信号系统功能有效，指示正确，动作无误。
5
底坑
轿厢、对重越程
轿厢、对重缓冲器越程应符合要求。
设置及开关
底坑无积水和垃圾，缓冲器应垂直，底坑所有电气开关动作可靠，安全钳钳块灵活，间隙符合要求，对重侧护栏符合规定。
6
试验
上行和下行超速保护试验
轿厢空载以检修速度做限速器--安全钳联动试验,安全钳工作应可靠。应有上行超速保护装置，自检试验合格。
运行试验和
制动试验
空载运行时制动可靠，运行正常，平层良好；每三年内应进行110%动载荷试验一次并做好试验记录。
注： 1.“自检结论”的填写，合格打“√”，不合格打“×”。2. “自检结论”不要求填写数据。
3.“自检人”的填写：签字或盖章。4. “自检报告”应认真、如实填写，否则带来年检不便，恕不另行解释。
5.自检验单位签收日期起10个工作日内安排检验。
自动扶梯与自动人行道年度自检报告《2016年特种设备检验人员、无损检测人员、作业人员考核计划》及相关要求的通知成为电梯高手之电梯检验师考试必备成为电梯高手之自动扶梯检测注意事项及日常检查记录表
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