（7）精确把控种植牙生物学宽度的关键
在临床上，我们对种植牙生物学宽度的把控，主要体现在两个方面。一是种植系统的选择，特别是种植体-基台连接界面的选择（IAC）。IAC的稳定性，决定种植体基台界面有没有微动、微渗漏和微间隙。有一个普遍的共识，即外连接的种植体，或者内连接的平台对接种植体，在连接基台后，种植体颈部会出现约1-2mm的碟形骨吸收。其原因就是IAC界面出现微渗漏和微间隙，引起种植体颈部周围的骨组织炎性浸润，一般会吸收到第一级螺纹。
软组织水平种植体同样存在边缘骨吸收的可能性。但由于设计上把IAC向冠方移动了约2mm，炎性浸润带远离了牙槽骨，骨吸收程度有所降低，但并未完全避免。以Straumann软组织水平植体为例，ITI共识会议推荐，将种植体的光滑颈部放在理想龈缘下方2mm，而粗糙表面齐骨面。因为光滑颈部长度是1.8mm，所以这种情况下生物学宽度是3.8mm。后来由于软组织水平植体用于前牙美学区有诸多不便，所以Straumann也顺应潮流，推出了平台转移的骨水平植体。
近年来的研究已经取得共识，平台转移种植体能有效减少颈部骨吸收，其原因见图19。所以具有锥度内连接的平台转移IAC，成为了目前各大种植品牌的主流选择。但要强调的是，尽管都是平台转移，但各个厂商IAC的设计不尽相同，连接界面的稳定性和细菌封闭效果也大有区别。所以在前牙美学区种植时，我们应该尽量选择IAC比较稳定的种植系统（最好能完全做到细菌封闭，无微渗漏和微间隙），这绝对有利于种植体周软硬组织健康，避免骨吸收和牙龈退缩。
我们对种植牙生物学宽度把控的第二个方面，体现在种植体植入的正确深度。如果种浅了，是最糟糕的结果。比如种植体颈部距离理想龈缘只有2mm，那么2mm这么窄的软组织，不足以对牙槽骨形成有效的保护，也不足以形成丰满自然的美观穿龈轮廓，结果就是牙槽骨会退缩，而种植体颈部会暴露于口腔环境中，一方面影响美观，另一方面如果是粗糙表面植体，会聚集菌斑，引起严重的种植体周围炎，加速骨吸收和牙龈退缩。
如果种深了，比如前牙区域唇侧骨板缺失了2mm，我们把种植体平齐骨面放入，那么实际上种植体边缘就位于理想龈缘下方5mm，此时的生物学宽度是5mm。前已述及，结缔组织附着的宽度是相对恒定的，那么增加的主要是结合上皮宽度。因为种植体周围软组织附着的强度比天然牙低，相应对机械刺激的抵抗能力也弱，所以过宽的生物学宽度是不稳定的，一旦受到刺激，很容易造成牙龈退缩，回到3-4mm的正常值。就算暂时没有牙龈退缩，这么长的结合上皮宽度，往往意味着加深的龈沟，对清洁方面要求更高，否则容易引起种植体周龈缘炎症，同样会引起牙龈退缩。如果我们在种深了的情况下，又选用了IAC不够稳定的种植体，由于微动和微间隙，还会发生高达2mm的碟形骨吸收，这样一来，生物学宽度就会变成7mm，牙龈要想稳定在这个水平非常困难，龈缘退缩不可避免。
图19 平台转移植体减少碟形骨吸收的原因
理解了上述基本原理后，我们可以有更进一步的追求，就是在维持3-4mm生物学宽度的情况下，根据不同种植系统IAC的特性，灵活掌握种植体植入深度。必须深刻理解，种植牙生物学宽度指的是龈缘到牙槽嵴顶的距离，而并非龈缘到种植体颈部的距离。而种植体颈部和牙槽嵴顶的位置关系，还可以有一些细微变化，可以选择是齐骨植入或是骨下植入。如果采用的是之前说的平台对接植体，比如老一代的Replace Groovy，那么一定只能把种植体边缘放在齐骨缘处，这样的话，就算出现了2mm的边缘碟形骨吸收，生物学宽度最多就5mm，不一定会引起牙龈退缩。如果边缘放在骨下，那么超过IAC界面这部分牙槽骨肯定会吸收掉，生物学宽度就会增大；如果我们采用的是平台转移的种植系统，很多研究已经证明将种植体颈部放在骨下，更有利于维持边缘骨水平稳定，颈部应力分布更加合理。而不同的平台转移植体置于骨下多少合适，也不尽相同。以笔者的经验来说，如果采用Ankylos，Straumann BL，Nobel Active这样的植体，可以将植体颈部放在骨下1mm；如果采用Bicon这种IAC连接超级稳定的植体，甚至可以将植体颈部放在骨下2-3mm。平台转移植体不管放在骨下多少，前提是IAC要非常稳定，这样边缘骨水平不会改变（有的情况下甚至会略往冠方生长），所以生物学宽度也能稳定维持。
（8）典型病例的回顾与分析
最后，我们用几个有代表性的病例长期随访结果，让大家更深刻的理解种植牙生物学宽度的影响因素。
病例1临床和X线随访结果见图20，21，这是一例骨劈开种植病例，采用平台对接的Nobel Replace Groovy植体，植入时将骨边缘置于理想龈缘下方3mm处，植体颈部置于骨下1mm。但由于IAC不稳定，存在微渗漏和微间隙，而且发生过一次两段式全瓷基台脱胶松动（后来重新粘接），所以出现了约2mm的骨吸收至第一级螺纹，而临床上的表现，就是龈缘退缩约1mm，所幸我们选择的是全瓷基台，对美观几乎没有影响。需要说明的是，与种植体周炎造成的骨吸收不同，IAC不稳定造成的骨吸收是自限性的，到达第一级螺纹后，软组织建立了稳定的生物学宽度和炎症隔离带后，下方牙槽骨就会基本保持稳定。
图20 A2植入4年多，颈部出现碟形骨吸收，直至第一级螺纹
图21 颈部骨吸收导致全瓷基台暴露约1mm
病例2临床和X线随访结果见图22，23，这是一例早期种植+即刻修复病例，同样采用平台对接的Nobel Replace Groovy植体，植入时将植体边缘置于理想龈缘下方3mm处。这个病例同样出现典型的碟形骨吸收，但程度明显低于上一例。临床上的表现，龈缘基本保持稳定，未观察到退缩。
我们需要理解，生物学宽度是一个三维的概念，它不仅仅存在于唇侧，而是在邻面、腭侧360°的存在。所以在上述2个病例中，虽然出现了碟形骨吸收，但由于邻牙邻面骨嵴比较稳定，支撑了邻面的牙龈，唇侧的牙龈不一定会马上出现退缩，或者说牙龈的退缩量低于骨吸收量。当然，这是一种不太稳定的软组织状态，无法预期远期牙龈是否会发生进一步退缩。
图22 B1植入7年多，颈部同样存在碟形骨吸收
图23 植入7年后随访，尽管有碟形骨吸收，龈缘水平基本保持稳定
病例3临床和X线回访结果见图24，25，这是一例不翻瓣前牙即刻种植+即刻修复，采用Straumann骨水平植体，植入时牙槽骨边缘正好位于龈下3mm，而植入深度是龈下4mm，即骨下1mm。5年后可见，平台转移的植体边缘，牙槽骨水平非常稳定，相应的，龈缘水平也一直美观并稳定。
图24 前牙即刻种植+即刻修复5年后，骨水平基本维持稳定
图25 前牙即刻种植+即刻修复5年后，美学效果稳定理想
病例4临床和X线回访结果见图26，这是一例前牙骨挤压种植，采用Bicon短种植体。植入时牙槽骨边缘位于龈下3mm，而植入深度A2位于龈下4mm，即骨下1mm；B2位于龈下5mm，即骨下2mm。5年后可见，同样是平台转移的植体边缘，B2牙槽骨水平非常稳定，而A2存在少量骨吸收。临床观察A2及B2龈缘水平均美观并稳定。这个病例说明对于Bicon这种无微动和完全细菌封闭的种植系统，骨下植入深一点，反而更有利于保存边缘骨水平和生物学宽度。
图26 美学区短种植体3年随访结果
（9）全文小结
总结一下，种植生物学宽度3-4mm是一个常数，也是美学区种植至关重要的深度参数。至于是选择3mm，还是4mm，笔者的建议是，如果存在一定骨吸收的可能因素，尽量选择3mm，留出一点余地，比如即刻种植时；比如薄龈生物型；比如种植系统IAC不够稳定；反之可以选择4mm。比如说种植位点牙槽骨水平正好位于理想龈缘下方4mm，我们没必要再做骨增量，而只需要选择IAC稳定的种植系统，维持边缘骨水平稳定即可。要想获得长期稳定的美学效果，我们必须做到以下三点：首先必须确定将来修复体的理想龈缘水平；其次必须将牙槽骨水平恢复到理想龈缘根方3-4mm处（如果伴有骨缺损，则采用一切必要的骨增量技巧达到这一目的）；第三是根据所选用的种植系统特点（主要是IAC的特性），把种植体颈部置于齐骨面（平台对接植体及软组织水平植体），或者骨下适当的位置（平台转移植体）。
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致谢：
《口腔种植读书会》发起人崔广医生：非常特别感谢贺刚博士为我们奉献的精彩文章，2017年12月在贺刚博士的《口腔种植读书会》微信公开课第15讲课后，很多医生希望进一步了解“种植牙生物学宽度”的概念与临床意义；为此我特别邀请他就这个难点问题专门写一个专题；为此贺刚博士花费了很多时间与心血，春节期间仍在辛勤工作，这是一篇理论与临床完美结合的好文章，科学性与临床实用性俱佳，展现了贺刚博士深厚的学术功底、精湛的临床技术与严谨的工作态度，希望更多的医生能认真阅读并从中受益，惠及更多的患者！
作者介绍
贺刚 博士
贺刚，博士，主任医师
★ 2006年在华西口腔医学院获博士学位。
★ 2012年在美国gIDE/UCLA国际种植交流比赛上获第三名。
★ 2012、2013年蝉联第一、第二届全国BITC种植病例大赛最高奖。
★ 2013年被德国法兰克福大学聘为种植硕士导师。
★ 2015年通过欧洲骨整合学会（EAO）种植专家认证，是第二位获此殊荣的中国牙医。
★ 2017年被国际植牙医师学会中国分会（ICOI）聘为常务理事。
★ 从事口腔修复学和口腔种植学的临床和研究工作多年，在英文和中文学术期刊上发表论文十余篇，并参编研究生教材《种植义齿修复设计》和《中国口腔种植临床精粹》。长期担任多个主流种植系统中国区特聘讲师。
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