慢性胃炎是一种常见病，多发病，其发病率在各种胃病中居于首位。目前研究认为，慢性胃炎主要是由幽门螺旋杆菌（Helicobacter Pylori，HP）感染所引起，人群中的HP感染率大致相当于慢性胃炎的患病率。大部分慢性胃炎的患者临床症状以胃痛、胃胀、纳少、食欲不振、呕吐、嗳气恶心等消化道症状为突出表现，临床上以胃镜检查和病理组织活检等可见黏膜上皮损害，炎细胞浸润、黏膜组织萎缩和肠上皮化生为特定。按Correa 推论，慢性胃炎可按如下过程演变：慢性浅表性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→早期胃癌→进展期胃癌，胃黏膜受刺激发生超微结构病变是病情进一步恶化的重要基础。由此可见慢性胃炎，特别是慢性萎缩性胃炎与胃癌有较高的相关性，若不及早干预并进行有效治疗，将严重影响患者的生活质量甚至生命安全。针灸治疗本病独具特色，疗效肯定。
本课题采用隔物灸治疗慢性胃炎，并在临床观察基础上，检测治疗前、后PGI、PGI/II、胃泌素的变化，客观评价隔物灸治疗慢性胃炎的临床疗效，并探讨与安慰灸法疗效的差异，为进一步开展艾灸法治疗慢性胃炎提供临床客观依据。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者均为来自于上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院针灸科门诊患者，所有患者需经胃镜及病理检测明确诊断。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准（内镜及胃粘膜活检诊断依据）
根据《2011中国慢性胃炎中西医结合诊疗共识意见》的病理诊断标准进行确诊，内镜下将慢性胃炎分为非萎缩性（浅表性）胃炎及萎缩性胃炎两大基本类型。
1.2.2 中医诊断标准
采用国家中医药管理局发布中华人民共和国中医药行业标准的《中医病证诊断疗效标准》：①以上腹部近心窝处经常发生疼痛为主症；②有胃脘部疼痛，常伴痞闷或胀满、嗳气、泛酸、嘈杂、恶心呕吐等症；③发病常与情志不畅、饮食不节、劳累、受寒等因素有关。
1.2.3 中医证型诊断标准
参照《2011中国慢性胃炎中西医结合诊疗共识意见》慢性胃炎按照其主症并结合胃镜可分为以下6个证型：①肝郁气滞证；②肝胃郁热证；③脾胃湿热证；④胃络瘀阻证；⑤脾胃虚寒证；⑥胃阴不足证。
1.3 纳入标准
①符合诊断标准；②年龄18-75岁，性别不限；③自愿加入本试验并签署知情同意书者。
1.4 排除标准
①患者本人或家属不同意参加本实验，或未签署知情同意书；②合并严重器质性疾病如肿瘤、血液病、脏器衰竭等；③神志意识障碍、精神疾病、脑力发育迟滞或严重语言及听力障碍等；④近期感冒或急性病患者；⑤妊娠期或哺乳期妇女；⑥合并胃粘膜有重度异型增生或病理诊断疑有恶变者；⑦伴有结核、肝炎、艾滋、淋病等传染病。
1.5 剔除标准
①因晕灸及其他不良反应而终止治疗者；②已进入试验而发现不符合纳入标准或符合排除标准者；③因其他不可抗拒的非治疗因素而终止治疗者；④未按设计方案完成试验，且有明显的干预因素而影响疗效判定者。
1.6 脱落标准
①依从性差，未能按时接受治疗者；②治疗过程中自行要求退出者；③试验期间使用其他药物或方法治疗，无法判断疗效者；④治疗期间出现严重不良反应或出现严重合并症无法完成治疗者。符合脱落标准、剔除标准者之一者，不计入疗效统计分析，但需有记录说明。
1.7 疗效判定标准
参照中国中西医结合学会学消化系统疾病专业委员会的疗效评定，无效为疗效指数<>％。慢性胃炎症状减分率/%=治疗前积分-治疗后积分/治疗前积分×100%，按照减分率评为一下4级：①临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95％；②显效：主要症状、体征明显改善，75％≤疗效指数<>％；③有效：主要症状、体征明显好转，50％≤疗效指数<>％；④无效：主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数<>％。
2 方法
2.1 随机分组
采用SPSS18.0统计软件产生随机数字，采用完全随机分组方法，随机分为治疗组（隔物灸组）和对照组（安慰灸组）各32例。制成随机序列分配卡，装入依次编号的不透明信封。将符合纳入标准，并获得病人知情同意签订知情同意书的患者按照进入试验的顺序依照信封编号拆封取卡，严格按卡片序号规定分组。两组患者安排在不同时间点接受治疗，避免患者之间直接接触交流时间。
2.2 治疗方法
治疗组：①取穴：所有穴位的定位均按《中华人民共和国国家标准? 经穴部位》进行取穴。患者取仰卧位，腧穴取中脘、气海、内关、足三里穴，其中足三里、内关穴均取双侧，共5个穴位。②操作：患者仰卧位，操作者用刀片将新鲜生姜切成直径与厚度2.6cm×0.4cm规格的薄片，中心处用针刺穿刺数孔，置放于隔物灸模具的中心圆孔下层，上面放置铁网，然后将一段高10mm重约1.5g的艾柱段（苏州市艾绒厂生成的清艾条，国药准字：z32021059）点燃后置于铁网之上。将其轻放在患者穴位上，每次每穴灸1壮，一周3次，共治疗12次。待艾条燃尽后取走。治疗中，患者反应局部感觉烫时，用接触式测温仪（型号：UT325）测定皮肤表面温度≥43℃，加垫间隔物纱布避免烫伤，待温度下降后，去纱布继续施灸。
对照组：①取穴：同治疗组取穴。②操作：患者仰卧位，操作者用刀片将新鲜生姜切成直径与厚度约2.6cm×0.2cm与3.0cm×0.3cm两种规格的薄片，姜片均不穿刺孔，两片生姜置放于隔物灸模具的中心圆孔处，两片生姜之间放隔热的泡沫片，上面放置铁网，然后放艾柱段，再用针灸针扎入以固定。然后将一段高10mm重约1.5g的艾柱段（苏州市艾绒场生成的清艾条，国药准字：z32021059,）点燃后置于铁网之上，将其轻放在患者穴位上，每穴灸1壮，一周3次，共治疗12次，待艾条燃尽后取走。治疗中，患者仅有温热感觉，用接触式测温仪（型号UT325）测定皮肤表面温度≤40℃。
两组患者治疗期间，对于伴有胃食道反流症状者口服莫沙比利5mg，每日3次，症状消失后停药；伴有泛酸、空腹上腹痛患者口服磷酸铝凝胶20g，每日3次治疗，症状消失后停药。
2.3 观察指标
两组患者治疗前后分别进行主观性指标及客观性指标评价检测。①主观性指标：中医症候评分；②客观指标：血清检测PGI、PGII、PGI/II（PCR）和GAS。
2.4 统计学方法
采用SPSS18.0软件进行统计分析。对于计数资料比较，采用χ2检验。对于计量资料比较，若数据资料服从正态分布则采用t检验：组内比较用配对样本t 检验，组间比较用独立样本t检验；若数据资料不服从正态分布则使用秩和检验：组内比较用配对样本比较的Wilcoxon秩和检验，组间比较用成组设计两样本比较的Wilcoxon秩和检验；试验数据若符合正态分布以均数±标准差（）来表示，若不符合正态分布，则用中位数，四分位数间距（M，QR）表示，疗效的判定使用有效率（%）来表示，检验水准α=0.05，检验效能1-β=0.80，以P<>为差异有统计学意义，P<>认为差异有显著统计学意义。
3 结果
3.1 两组基本资料比较
共64例病人进入本试验研究，均为上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院门诊患者，并需经胃镜及病理检测明确诊断。将患者随机分为治疗组、对照组各32例，观察过程中治疗组有1例因工作原因退出研究，对照组有1例不明原因退出研究。完成治疗周期、进行相关疗效评价及理化检查，最终纳入统计的有62例患者。治疗组中男7例，女24例；年龄最小的33岁，最大的74岁，对照组中男10例，女21例，年龄最小的31岁，最大的75岁，两组患者性别、年龄、疾病病理分型构成比、中医证型构成比比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（见表1-表4）。表1资料表明，经t检验，两组年龄比较无显著差异（P>0.05），具有可比性；表2资料表明，治疗组1的男性占比22.58%，女性占比77.42%，治疗组2男性占比32.26%，的女性占比67.74%，经χ2检验，两组性别分布比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。表3资料表明，经χ2检验，患者慢性胃炎病理分级构成比比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。表4资料表明，治疗组的证型肝郁气滞最多，占比35.48%，对照组2的肝胃郁热最多，占比29.03%，经χ2检验，两组证型分布比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
表1 两组患者年龄情况比较/岁（n=31）
表2 两组患者性别构成情况比较
表3 两组患者胃炎分型构成比的比较/例
表4 两组患者中医辨证分型构成比比较/例
3.2 两组有效率比较
治疗组治疗后总有效率为83.9%，对照组治疗后总有效率为16.1%；两组总有效率经秩和检验，差异有显著性意义（P<>），可以认为治疗组的临床疗效显著优于对照组（见表5）。
表5 两组有效率比较/例（%）
3.3 两组治疗前后中医症状总分比较
两组治疗前后的中医症状评分经秩和检验，差异有显著统计学意义（P<>）。两组组间比较，经秩和检验，两组间有显著统计学差异（P<>）（见表6）。
表6 两组治疗前后中医症状总分比较（n=31）
注：与对照组比较，**P<>；与治疗组治疗前比较，#P<>。
3.4 两组中慢性萎缩性胃炎患者治疗前、后胃泌素比较
两组资料经配对t检验，组内治疗前、后患者血清胃泌素比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组间治疗后血清胃泌素对比，差异有统计学意义（P>0.05）（见表7）。
表7 两组中萎缩性胃炎患者治疗前、后胃泌素比较（n=16）
注：与对照组比较，*P<>。
3.5 两组中慢性萎缩性胃炎患者治疗前、后PGI比较
两组中分别各有22例经胃粘膜病理确诊为慢性萎缩性胃炎患者，去除治疗前PGI检测大于82.2ng?mL-1的患者数据后，各组有19例进行比较。治疗组经配对t检验，治疗前后患者血清PGI比较，差异有统计学意义（P<>）。对照组经配对t检验，治疗前后患者血清PGI比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组间对比，差异无统计学意义（P>0.05）（见表8）。
表8 两组中萎缩性胃炎患者治疗前、后PGI比较/ng?mL-1（n=19）
注：与治疗组治疗前比较，#P<>。
3.6 两组中慢性萎缩性胃炎患者治疗前、后胃蛋白酶原I/II（PCR值）比较
两组中分别去除治疗前PGI检测大于82.2ng?mL-1的患者数据后，各组有19例慢性萎缩性胃炎患者进行血清PCR值比较。治疗组治疗前、后患者血清PCR比较，差异有统计学意义（P<>），对照组治疗前、后患者血清PCR比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组间对比，差异无统计学意义（P>0.05）（见表9）。
表9 两组中萎缩性胃炎患者治疗前、后PCR比较（n=19）
注：与治疗前比较，#P<>。
3.7 安全性评价
在整个治疗过程中，治疗组中有1例患者出现局部隔物灸处皮肤红疹、瘙痒，患者于皮肤科就诊，服用常克（氯雷他定片）后症情好转。2例患者出现烫伤，为其挑去水泡，常规消毒，治疗完成时，患者基本痊愈。对照组未出现皮疹、烫伤及其他不良反应。
4 讨论与分析
慢性胃炎是一种常见病，多发病，其发病率在各种胃病中居首位，目前认为，慢性胃炎主要可分为非萎缩性和萎缩性胃炎两大类，另有特殊类型胃炎如化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性等所致的胃炎。一般认为，中、重度慢性萎缩性胃炎有一定的癌变率，因此应该加强对慢性萎缩性胃炎的治疗。慢性胃炎这个病名在中医古籍中虽然没有，但是根据其临床表现，中医学的“胃脘痛”、“吐酸”、“痞满”、“嘈杂”等都可适用。《素问·痹论篇》云：“饮食自倍，肠胃乃伤”，指出饮食不节而致脾胃受损。《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤，此因喜、怒、忧、恐，损耗元气，资助心火，为一与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也”，系统地论述了饮食失节、七情内伤所致脾胃病的病理变化。慢性胃炎的病位虽然在胃，但与肝脾两脏关系密切，脾与胃互为表里，一脏一腑同居腹内，共主升降，两者在生理上相辅相成，在病理上往往也相互影响。肝胃之间，木土相乘，肝气郁结，易于横逆犯胃。总之，胃为六腑之一，以通为用，凡因寒、因热、因虚、因食滞等诸种原因导致胃气失于和降，气机不畅，均可产生痞满、胀痛、嗳气等各种症状。
从近些年的文献来看，灸法治疗慢性胃炎疗效较为显著，其中艾灸法多于非艾灸法。隔物灸，也称间接灸、间隔灸，即用某种物品间隔垫在艾炷与皮肤之上而施灸的一种方法。隔姜灸属于隔物灸的一种。是将生姜的温性与灸火的热力相结合的一种综合治疗方法。在明·杨继洲的《针灸大成》曾有记载：“灸法用生姜切片如钱厚，搭于舌上穴中，然后灸之”。有学者认为在隔物灸时经过附子、大蒜、生姜等间隔物后艾绒燃烧产生的高温可大大缓和，作用于体表的温热度较为适宜，患者较易接受。艾灸所产生的温热感经间隔物的作用，其性质也会发生一定变化。而间隔物的质地、大小等都会影响其传热的特性。生姜性味辛，微温。归肺、脾经。功效发汗解表寒，温中止呕，温肺止咳。张元素言其“益脾胃、散风寒”。李时珍言其“生用发散、熟用和中”。药理研究表明，生姜具有解热、镇痛、抗炎、抗缺氧、抗溃疡、止吐、促进胃酸分泌、保肝利胆等作用。故本课题使用生姜为间隔物结合灸火的热力，使其能更好的发挥功效。有研究认为，温热刺激是艾灸起效的关键。艾灸的温热刺激是影响艾灸效应的主要影响因素，也是艾灸作用机制的基础。施灸部位温度是艾灸穴位局部温热效应的直接表象，是艾灸温热效应研究的必不可少的指标。近年研究发现，TRPV1、TRPV2、TRPV3、TRPV4是躯体感觉系统感受温度刺激的重要初级分子换能器。它们主要是感受温热刺激。而更值得关注的是，它们有着各自不同的温度感受阈值，可被不同的温热刺激所激活。如TRPV1可被热刺激（>43℃）激活，TRPV2在热刺激达到52℃时才可被激活，TRPV3可在温度升高到33℃时，通道被激活，并且在一定范围内随温度升高电流增大，TRPV4可被27℃以上的温和热刺激激活。本研究以隔物灸及安慰灸在治疗过程中产生的局部温度差异为基础，初步探讨艾灸温热作用与疗效的关系。
GAS主要是由胃窦粘膜内的G细胞分泌的一种多肽激素，存在于组织、血液及胃液中，是重要的胃肠道激素之一，观察GAS的含量，可以间接观察胃粘膜损伤的修复能力。GAS大部分存在于血清中，少部分存在于胃粘膜中。胃粘膜中胃泌素水平与胃粘膜损伤的修复能力存在正相关，而血清胃泌素水平与胃粘膜保护的关系则相反。胃蛋白酶原按生化特性不同可以分为PGI和PGII。胃粘膜的不同细胞分泌PGI、PGII，胃黏膜的胃主细胞及颈黏液细胞是合成PGI的主要场所，同时也合成少量PGII，PGII还可由贲门腺、幽门腺和近十二指肠的Brunner’s 产生。近年来的一些研究表明，血清PGI及PGI/II比值的下降是萎缩性胃炎的标志，这可能是发生萎缩时，胃底腺的主细胞和颈粘液细胞较少，从而引起PGI分泌的下降，而PGII水平保持稳定，这可能与PGII并非完全由胃底腺分泌所致。由于PGI在慢性萎缩性胃炎患者的血清中下降明显，何氏等通过研究认为诊断慢性萎缩性胃炎的PGI最佳界值为82.20ng?mL-1，该界值敏感性、特异性分别为85%和73%，故本研究结果是剔除其中PGI大于82.20ng?mL-1的数据，进行统计分析后得出。
本研究借用艾灸模具，通过间隔隔热垫成功实现了使治疗组（隔物灸）与对照组（安慰灸）在治疗时，外观、气味、燃烧物完全一样，只是在患者体表温度上有所差异，相对较好的完成了单盲安慰灸组设计。结果表明，隔物灸法可以有效改善慢性胃炎患者的临床症状，并提高慢性萎缩性胃炎血清PGI浓度及PCR值，其疗效优于安慰灸组。并隔物灸法对血清胃泌素水平有下调趋势，可能有助于胃粘膜的修复。本研究从临床症状观察及对胃黏膜保护作用评价为切入点，揭示了艾灸后局部温度差异与疗效间存在一定规律性，这将有待于进一步研究探讨。
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