高压氧治疗脑梗死——理论与实践

脑梗死是高压氧治疗的主要适应症之一，国内某三甲综合医院高压氧治疗的主要病种中，脑梗死占第一位。

尽管国内部分区域应用广泛，疗效和口碑都不错，但迄今高压氧治疗脑梗死的循证医学证据还不充分，致使相关的指南和专家共识少有推荐，影响了全国范围内的推广和应用。

其实早在1971年，美国的George Hart和Robert Thompson医生在“卒中- Stroke” 杂志上发表了高压氧治疗脑梗死的病例：40岁海军男性，在1969年9月20日以恶心，呕吐和无力起病，次日左侧面瘫和左侧肢体偏瘫，造影显示右侧大脑中动脉阻塞。两个月后病人症状无改善，在11月17日开始接受高压氧治疗，2.5ATA，每天2小时，五天后病人神经功能出现改善，到12月15日停止治疗，停止高压氧治疗后病人情况稳定，无进一步改善。四周后在1970年1月15日再次高压氧治疗，直到2月4日。病人再次出现明显改善，几乎完全恢复，回到了海军岗位。这个病例被认为高压氧在康复中发挥了重要的作用。

1、高压氧治疗脑梗死的理论基础

（1）急性期对“缺血半暗带”的脑保护作用：脑梗死发生后，梗死核心区的脑细胞会在6小时内坏死，超过时间窗，无论哪种方法都不能阻止核心区域的脑细胞死亡，而核心区周围存在“缺血半暗带”，通过有效的脑保护治疗，控制半暗带的发展、挽救半暗带的脑细胞，能使患者得到更好的恢复，是临床治疗的重要工作。

研究发现，高压氧可以有效改善半暗带区域的缺氧状态，纠正酸中毒、抑制炎症反应和细胞内钙超载，抑制细胞凋亡，对脑细胞具有保护作用。高压氧环境下，清除氧自由基的酶的活性增加，实验证明并不会增加自由基的含量。

（2）恢复期促进侧枝循环建立，改善脑灌注：2013年以色列学者在PloS One报道了随机前瞻性临床试验。HBO组30名患者接受了为期两个月的40次治疗（每周5次），对照组32名患者对照期未接受治疗，而后其中29例接受40天高压氧治疗。通过NIHSS和ADL对神经功能进行评价，高压氧治疗后较基线水平（患者神经功能）有显著改善，两项指标的评分分别从8.53降到了5.52及从16.72降到13.30。SPECT检查显示高压氧治疗后脑灌注显著改善，与患者神经功能改善正相关。

（3）促进神经可塑性改变：大脑内部的突触、神经元之间的连接可以由于学习和经验的影响建立新的连接；大脑某一代表区的功能可以由邻近的脑区代替。高压氧可通过促进脑细胞有氧代谢，改善微循环，促进神经可塑性改变。

2、临床实践：

（1）meta分析表明早期高压氧能够改善脑梗死患者神经功能。

（2）国内102篇3244例脑梗死患者高压氧治疗有效率86.4%，同对照组比较差异有显著性。

（3）李丹等，对70例脑梗死患者，观察高压氧对认知功能的影响（内蒙古医学杂志，2017）。治疗组37例，对照组33例。分别于第1、15天观察MoCA评分、MMSE评分变化。HBOT每周6次，连续2周。结果显示：治疗后对照组MMSE评分高于治疗前，MoCA评分治疗前后差异不明显；治疗后治疗组MoCA评分、MMSE评分均高于治疗前，且治疗后治疗组MoCA评分、MMSE评分较对照组均有改善（P＜0.05）。表明高压氧治疗能改善脑梗死患者的认知功能。

3、临床实例：

病例:62岁的老年女性，14个月前发生缺血性脑中风患有右侧偏瘫。基线NIHSS显示右臂无法运动，右腿可以稍抵抗重力，轻中度失语症，失读症和轻度中度发音障碍。ADL显示，她完全无法自行洗澡和穿衣，在转移、步行、爬楼梯和吃饭时需要帮助。HBOT（2个月，40次）后SPECT展示左大脑半球灌注不足显著改善（下图），包括额叶内侧和后外侧区域（运动皮层）及额叶侧下区域（Broca区）。在HBOT之后，患者右手可以移动并抵抗重力，移动手指，腿可以抵抗重力。重新实现了言语（几乎流利）和阅读能力。ADL显示患者能够独立走路，爬楼梯和吃饭，洗浴和穿衣不需要帮助。 

4、小结：

目前，高压氧治疗脑梗死在临床上已得到较广泛的应用；一般认为，高压氧对脑梗死患者神经功能缺损的改善、认知障碍的恢复有显著疗效；介入越早，疗效越好；疗程延长，疗效越好；对恢复期及后遗症期，长疗程的高压氧治疗亦能改善神经功能。当前仍然需要高质量的研究提供依据。