冠心病在老年性疾病中占据主要地位，发病率越来越高，近些年来更有逐渐年轻化的趋势，是心血管病中的一个主要病种。目前，冠心病的治疗方法有很多，比如药物治疗、支架、球囊扩张，重症病变可以采取外科治疗的手段。 上海交通大学附属第一人民医院心外科主任袁忠祥教授表示，冠心病的内科治疗和外科治疗之间，其实有相对比较明确的分界。从目前老百姓的心态，可能更倾向于内科治疗，因为内科治疗创伤小，而外科治疗创伤大。但是，疾病如果严重的话，根据病情可能还是需要外科治疗，这个时候就不能讳疾忌医了。 一 搭桥，为堵塞的血流开辟新通道
全球第一例心脏搭桥手术是1964年在美国休斯顿卫理公会医院进行的，那时候国内还很少见。“我国搭桥手术是从70年代后期开始的，但是报道的很少。直到90年代末，在老一辈专家奠定的基础之上，一批年富力强的医生在各大医院逐渐开展起搭桥手术。”袁主任介绍说，“目前，国内比较大的三甲医院都可以做搭桥手术了，在技术上已经比较普及。”
心脏的冠状动脉主要有两大支三分支（其中左冠状动脉有两个大分支），主宰着心脏的血液供应。冠状动脉的狭窄程度决定了心肌的供血状况，一般狭窄达到50%心脏血流就会有所改变，狭窄达到60%以上心肌缺血就会出现症状，70%以上的狭窄就会出现更加严重的心肌缺血，如血管痉挛、心肌梗死，表现为胸痛、突然晕倒等，严重者猝死。
袁主任解释说，冠状动脉的这几支血管的血流不通畅，原因就是狭窄，血液流不过去，远端就会缺血。狭窄部位的远端供血一定是受阻的，因为有阻力。狭窄程度越重，阻力越大，远端供血就会越差，最后造成心肌缺血、心肌梗死。
在没有出现心梗之前，心绞痛是大家比较熟悉的症状，比如老年人常见的胸闷就是心肌缺血的一种表现；有些人会表现为心前区的胸痛，有时候放射到一侧的手臂、后背；还有些人会表现为气喘，也可能是心绞痛的一种特殊表现；还有些突然感觉明显的心跳，或者心悸、心慌，也可能是心绞痛的表现。袁主任提醒说，广义的心绞痛不一定表现为疼痛，有可能表现为气喘，也有可能表现为心悸、心慌，所以出现这类可疑的症状都要引起警惕，及时就医检查。
那么，究竟什么是搭桥手术呢？
袁主任说，心脏搭桥手术是一种通俗的称呼，全名应该叫冠状动脉旁路移植术。“搭桥”是一种非常形象的说法。所谓的桥，是人们过河的时候，本来要趟水过去，搭了桥以后，就可以从桥上过去了。血流也是这样，经过“河流”狭窄的部位，很难从这段过去，就在这里搭一座血管桥，让血流走另外的一条路过去到远端，这样就绕过了“河流”狭窄的部分。这就是搭桥，一种通俗易懂的说法，通过“桥梁”把血液运输到缺血远端。
比如，要搭一支直径1.5毫米的血管桥，我们要在原来狭窄血管的远端，纵向切开一条七八毫米的口子，使血管敞开，然后把桥血管的一端吻合在这个切口上，另外一端则吻合在主动脉上。这样，主动脉的血流就可以通过吻合口→血管桥→吻合口进入原来的血管，到达心肌。
二
有些情况不适合放支架
不少冠心病患者和家属会有这样的困惑，内科医生建议放支架，外科医生建议搭桥，究竟哪种方法更好更合适呢？袁主任表示：“内科和外科治疗是有别的，但也有交叉，不是绝对的。”
袁主任也坦言，大部分患者包括一些医务人员在内，还不能完全地对每个病种都了解得非常明确，所以还是要找专科医生来制定治疗方案。但是，专科医生又往往有一定的倾向性，倾向于选择本专业的治疗，因为他对自己的专业领域更熟悉更有把握。除非治疗指征非常明确的病人，不存在这种选择上的困惑。
四种情况别再盲目放支架
接受搭桥手术的大部分病人是经过内科筛选的，转到外科治疗的指征是目前国内外的统一标准，就是指南的要求。袁主任表示，外科治疗都是有手术指征的，符合指征者才会进行手术治疗。
①主干病变。
冠状动脉主干狭窄超过50%以上，需要治疗的话，严格地讲，应该采用外科治疗，因为内科主干治疗的风险非常大。虽然，现在内科治疗也突破了一些禁区，但是根据指南的要求，主干的病变还是应该外科治疗。什么叫主干呢？从主动脉出来有两个开口，行走有一段距离，一般在0.5~2厘米之间，然后长出很多分支，相当于树根上的树干逐渐长出很多树枝一样。长出分支之前的那一段就叫主干。
②分叉处病变。
冠状动脉的分叉处放支架比较困难，效果不好，应该外科治疗。
③多支病变。
三支及三支以上的血管都发生了病变，一下子放那么多支架对心脏不好，应该外科治疗。因为每个支架都有几厘米长，心脏中的支架放多了，血管都变成了“钢铁长城”，将来再堵塞，手术搭桥都没有地方搭了。
④合并其他外科疾病者。
比如合并瓣膜病变等，不适合内科治疗，应该外科手术治疗，搭桥手术和瓣膜手术可以同时进行，一次性完成。
无论是内科医生还是外科医生，对指征的掌握可能有松有紧。我们还是应该严格按照指征来选择治疗方法。
内外科治疗也有“交叉”
有些病变内科治疗或外科治疗都可以，从现在大规模大数据的回顾性研究来看，远期效果差不多。对于这些处于“内外边界”的病人，袁主任一般都会向病人解释清楚病情，分析支架介入治疗和搭桥手术各自的利弊风险等问题，让病人充分了解之后自己判断和选择。有些前降支的单支病变，介入治疗的好处是操作简单。如果病人之前已经接受过支架手术了，再次发生狭窄，想要彻底治疗的可以选择搭桥手术。
“对于冠状动脉的病变，在内外科的治疗方面也是有交叉的，有时候内科和外科治疗都可以。”袁主任介绍说，“比如前降支的病变，内科放支架能迅速解决问题，但是支架有一个问题，时间长了容易再狭窄。因为介入治疗是通过机械的作用把狭窄部位扩张开来，然后用支架支起来，使血流通畅，而实际病变还是存在的，并且还可能加速病变的进展。因为人自身有一个自体保护的过程，支架植入后会引起一些炎症变化，比如增生、血栓形成等。所以，支架植入后需要用一些药物来控制这种反应，比如术后要长期服用波立维、阿司匹林、降脂药等，预防再狭窄。”
总的来说，内科治疗的优势是简单快速有效，不足之处是需要长期服用药物来预防复发。而外科手术在有些病变的治疗上，比如三支干的分叉处的病变，搭桥手术治疗的远期效果优于内科支架治疗。
袁主任介绍说，支架植入严格地说，其实是一种介入治疗的方法，只不过现在国内心脏支架的植入多在心内科开展。近些年来，介入治疗在外科的运用也逐渐多起来了，目前冠状动脉的介入治疗主要在内科做，而一些大血管的介入治疗已经在外科开展起来了。技术上内外科医生都是可以掌握的，临床应用则略有分工。
三、正确看待搭桥手术的风险
在心口上动刀，很多人难免会担心风险问题，毕竟心脏不同于其他脏器，稍有差池就会有生命危险。袁主任表示，任何手术，无论大小，都是有风险的，而心脏手术，不管是搭桥还是其他心脏手术，风险性就更高一些。原因在这几个方面——
首先，疾病本身造成的风险性高。心脏病本身就风险极大，心梗、猝死都是非常凶险的。因为心脏是人体非常重要的一个“泵”器官，血液的运行依靠的就是“泵”的力量。如果这个泵出了问题，那么全身的组织器官的血液供给都可能会出问题，身体的各项机能也都会出问题。更严重者，如果这个“泵”停止了工作，生命也就此结束了。所以，心脏本身的疾病造成的风险就比较高，治疗的风险也就高了。
第二个风险在外科技术上。冠状动脉的直径在2~7毫米之间，“外科搭桥手术的要求是非常精细的，手术过程中都是要戴放大镜的，把1毫米的血管放大到3毫米、4毫米，操作起来十分精细。”袁主任介绍说，“我常说，外科医生做手术，一针一线都是可以救命或致命的，生死就在这一针一线上。所以，心脏外科医生不是谁都能够做搭桥手术的，需要有一段时间的磨练，循序渐进地提高技术，积累经验，之后才有资格做搭桥手术，手术才能做得好、做得稳。”搭桥手术的要求是强调再血管化要彻底，能解决的心肌缺血问题尽量全部解决，让心肌缺血的问题得到充分改善。”
“外科临床的经验，是很重要的。手术前造影片子看着都很好，实际在手术中，不是血管发生变化，而是心脏表面的其他组织导致血管显露不清楚。”袁主任解释说，“冠状动脉原本是应该按心脏表面走行的，但是中国的老年人心脏上的脂肪很多，血管就埋在脂肪里面了，如果没有丰富的经验，找根血管都很困难。还有些病人的血管走行在心肌中，就更加麻烦了。”心脏手术都是争分夺秒的，根本没有多余的时间让医生慢慢寻找血管。
“搭桥毕竟是一种精细的手术，过去对血管吻合的要求是1.5毫米的间距，现在可能需要达到1毫米，稍有差池血管就可能被封闭，血流就不能通过或流通不畅。所以，医生的技术水平一定要好。”袁主任强调说，“外科医生的手术经验是非常重要的。我现在50多岁了，还在不断地积累手术经验，只有不断地积累经验，才能在手术台上运筹帷幄，遇到各种问题才能很好地应对处理。我经常在科室里跟同事们强调一句话，‘病人只给你这一次机会，不能重复，不能反复。’你必须保证一切顺利，病人才能恢复得最好。一旦中间有一个不顺利，比如在搭多支桥的时候，其中有一支没有搭好，术后病人就可能出问题，甚至醒不过来。”对于心脏外科医生来说，血管吻合技术是非常重要的，靶血管的判断也是非常重要的。
另外，外科医生的心态也很重要。心态好，手术时镇定，手势就更加稳当。
第三个风险在于病人的体质不同。有些病人合并很多其他疾病，因为冠心病多见于年龄大的人群，70岁、80岁，甚至90岁，以前70岁的病人算年纪大的，但现在70岁已经不算年纪大的了，80岁以上的都很常见。这些病人往往不是单纯的一种冠心病，还有许多其他疾病，比如高血压、糖尿病、脑梗、神志障碍、肿瘤等等，多种病变集中在一个病人身上，就会增加手术的复杂性，麻醉的风险也高，术后的恢复难度也会增加。这些因素事前都需要充分考虑、精心设计，对病人的病情进行全面的评估，考虑到各种危险发生后的应对措施。比如肾功能不全、肾衰的病人，就要提高做好肾功能的处理。
而且，即使手术成功了，还要警惕术后并发症。手术之后要做血流监测，早期观察血管桥是否通畅，监测血流。搭好一根桥，都要用仪器测一下血流速度，血流速度如果不够，说明血管吻合口不通或者狭窄，必须立即拆了重新缝。血流速度正常，说明血管桥通畅。
手术切口大、凝血机制的问题、引流的问题、心功能的恢复问题、年老体弱者其他肝肾等器官的问题等，都需要平衡掌握。所以，围手术期也是很重要的一个关口。
袁主任认为，心脏搭桥手术的风险，不是一个狭义的风险，而是一个广义的风险。狭义的风险只是外科手术的技术问题，做好手术是最基本的、是必须的，手术做不好，出现其他问题的可能性就更大了。
四、血管选择也要慎重
手术搭桥需要另外的血管，那么血管从哪里来呢？
目前，冠状动脉搭桥所用的血管都是自体血管，因为冠状动脉都是小血管。人造血管目前都是用在大血管上，比如换主动脉弓、全主动脉的时候用的人造血管直径都是2~3厘米的。实验发现，小于5毫米的人工血管用在冠状动脉上，都会堵塞。所以，全球搭桥手术用的基本上都是自体血管。
自体血管四大来源
据袁主任介绍，心脏搭桥手术所用的自体血管，主要是胸廓内动脉和大隐静脉，还有少数情况会使用桡动脉和胃网膜动脉。
大隐静脉：冠状动脉搭桥最常用的是我们腿上的大隐静脉，这是一条位于皮肤下的回流血管，取掉这根血管不会影响静脉回流，而且这条血管位于体表，取血管相对比较容易，创伤也不大。
胸廓内动脉：人体内还有一条很好的血管，打开胸腔，在胸骨两旁有两根和冠状动脉类似的血管，叫胸廓内动脉，这条血管的直径、血流、质量和组织结构非常接近于冠状动脉，用于搭桥远期效果非常好。手术时如果能够采用这根血管，就尽量采用这根血管。所以，冠状动脉最主要的前降支堵塞时，一般都采用这根动脉。而且，取血管的手术和搭桥的手术都是同一个切口进入，避免了二次创伤。必要时取两侧的两根胸廓内动脉，可以搭2~3根桥，这种全动脉化的搭桥手术比动脉+静脉的搭桥术效果更好，这一点是国际上公认的。
桡动脉：除了胸廓内动脉，偶尔也取手臂上的桡动脉。但是，桡动脉的组织结构不如胸廓内动脉，还容易产生一些其他的并发症，比如早期血管痉挛，血流不畅等。
胃网膜动脉：另外还有一根适合搭桥的血管在胃上，叫胃网膜动脉，它的粗细、直径、血流都是足够的，但是手术负担较大，需要另外通过腹腔取血管，增加了创伤，而且搭桥后的效果也不如胸廓内动脉。
动脉优于静脉
袁主任表示，搭桥效果最好的还是胸廓内动脉。但是，有些情况下不允许取这根血管。比如，病人年龄很大，同时合并糖尿病，不能两根胸廓内动脉都取掉。因为这根血管本身是有用处的，供应局部肋间肌和皮肤的血运，去掉以后手术切口不容易愈合，容易感染。所以，取一侧是安全的，取两侧还需要评估，年轻的病人取两侧没问题，年纪大的或者合并其他疾病的病人就需要评估一下，是否适合取两侧。如果桥搭好了，切口没长上，合并其他并发症，也是非常危险的。
但是，胸廓内动脉毕竟只有那么一两根，而且也不是很长。而大隐静脉则很长，从小腿踝部一直到大腿，也有两根，只不过远期再堵塞的发生率就会高一些。所以，搭桥用的材料，动脉是最好的。但具体怎么选择，还是要根据病人的具体情况来决定。
“桥”也是有寿命的
“血管桥”搭好以后，并不是一劳永逸了。因为“血管桥”也是有它的寿命的，可能会再次狭窄，再次堵塞。
袁主任介绍说，取胸廓内动脉搭桥的远期效果最好，10年甚至更长时间都不会堵塞。静脉桥则因人而异，一方面每个人的静脉条件不同，如果静脉质地、弹性好，粗细合适，没有糖尿病，术后维持得好，远期效果也是不错的，通畅率70%~80%可以达到10年以上。但是，有些病人血管取下来就很细，血管壁很薄，搭桥效果就不是很好，可能在一两年内甚至更短的时间内就发生闭塞。用静脉搭的桥，还需要经历静脉动脉化的一个过程，静脉要承受动脉血流，内膜自身可能会发生增生，就容易堵塞。
“血管桥”的寿命是因人而异的，也有病人做了15年的静脉桥来复查，还是通畅的，血流都很好。总的来说，静脉桥发生再狭窄、再堵塞的几率比较高一些。
当然，搭桥术后再堵塞，可以再次搭桥。国外，二次、三次搭桥的病人还是很多的，国内则相对比较少一些。问题就在于，二次搭桥太困难了。手术后组织粘连，血管显露复杂，再次打开胸腔寻找血管就更难了。
五、术后仍需积极预防再狭窄
搭桥手术虽然解决了狭窄堵塞的问题，但是冠心病的病因没有去掉。袁主任指出，不管是搭桥还是支架，都是对症治疗，针对狭窄来解决问题，而不是对因治疗。实际上，导致冠心病发生、发展的因素没有去掉，仍然存在。所以做完手术后，将来的治疗应该是与冠心病的发生、发展密切相关的一样的治疗方法。
比如清淡饮食，不要吃脂肪很高的食物，多吃水果、蔬菜。心情要愉悦，控制血黏度，适当运动，该用的药物还是要用的。搭桥术后也是需要长期服药的，比如阿司匹林肠溶片等抑制血小板凝集的药物还是需要吃的。并不是说，手术做好了就不用吃药了。由于病因还是存在的，该保养的还得保养，血脂高的一定要长期吃降脂药。这些因素积极干预和治疗，对搭桥的效果和自身血管都有保护作用。
搭桥手术后，如果血流改善彻底，一般的运动都是可以的。但是，袁主任也提醒说，搭桥手术的患者年龄都偏大，我们不主张做剧烈的运动。不能疲劳，比如有些老年人打麻将一打一个晚上，这对身心健康都是非常不利的。适当的运动，比如散步、快走等，都是对身体有好处的。
Q
有人说，搭桥术后会出现视力下降、记忆力下降。这是真的吗？
那不是手术引起的。可能有些患者是手术中使用麻醉药物，自身对药物的代谢不是很好。袁主任认为，记忆力下降等问题还是老年人自身的疾病引起的，或者一些老年化的改变，并不是手术造成的。
六、多学科协作是近年发展方向
搭桥手术发展最快的是在2000年以后，各地都已经非常普遍了。说到今后的发展方向，袁主任表示：“冠心病目前最普遍的手术治疗方法就是介入和搭桥，从外科角度来说，今后的发展应该更强调微创。不停跳搭桥也是一种相对的微创，再有就是，能小切口的尽量小切口，能做腔镜的尽量做腔镜。将来，二次搭桥是一种挑战，在这方面也会有所进展。”
现在，冠心病治疗更多的研究是在心肌血运重建、细胞疗法、干细胞治疗等领域，都在不断地发展中，不完全归于外科，内科也在做这方面的研究。比如，在坏死的心肌处再种一些心肌、让坏死的心肌重活，或者血管重新再生，血运重新在内部建立起来，这些方法可能都可以治疗心肌缺血。但是，这些研究过程需要的时间都相对比较长，临床上有些在用，但普及起来还是一个非常漫长的过程。
“我认为，今后几十年的主流，还是搭桥和介入，还有杂交手术也是一个方向。”袁主任说，“所谓杂交手术，就是一部分病变做支架，一部分病变做搭桥。比如有些急性心梗的病人，介入治疗比搭桥迅速，可以直接将支架推进血管把堵塞的血管打通，但实际上可能不只是这一根血管的病变，还有其他的分叉和主干的病变，也需要处理，而且可能外科处理更加妥当。这个时候，就需要内外科治疗同时进行，做杂交手术。”
现在有些医院已经具备这种综合性的手术室，也叫数字化手术室，有外科、介入等多个科室的设备，可以同时在一个手术台上完成多学科的治疗。这样可以把病人的风险降到最低，治疗效果达到最大化，这样对患者也是非常有利的。
不仅仅是内外科的结合，还有一些颈动脉等其他部位动脉的狭窄，也可以结合起来治疗。因为动脉硬化是一种全身性的病变，不仅仅体现在冠状动脉，老年人的动脉硬化往往是多部位、多层次的，脑血管、肾血管等都会出现硬化、狭窄、堵塞。如果拥有多学科数字化的手术室，就可以同时解决。
袁主任介绍说：“我们科室在这方面已经在做尝试了，比如妇产科、普外科等，我们一起在一个台上做手术，几个科室一起合作，同时解决各自的问题，看似挺复杂的一个病人，分工到各个科室都变得很简单，这就是多学科协作的优势，也是今后发展的一个方向，不单单在于冠心病的治疗，对所有其他科室、其他疾病的治疗都是一个重要的发展方向。”
专家简介
袁忠祥 主任医师、教授、研究生导师，现任上海交通大学附属第一人民医院心外科主任，兼中华胸心外科协会上海分会委员、上海市卫生系列高级技术职务任职资格评委会心胸外科组成员等。擅长各类心脏病的外科治疗，包括先天性心脏病矫治术；各类瓣膜成形及置换术、瓣膜置换同时房颤消融术；冠状动脉搭桥术；大血管疾病手术及微创心脏外科手术等。对危重疑难心脏病人的手术治疗及抢救具有丰富的经验，参加各类手术8000余例，主刀手术4000余例。主持及参加各级相关科研课题5项，曾获中华医学科技奖三等奖、上海市科技奖等。在各类专业期刊发表论文100余篇。
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