问诊内容（趣记）

问诊内容：

（一）一般项目

一般项目包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者非患者本人，应注明其与患者的关系。

（二）主诉

主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因。

（三）现病史

现病史是病史的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。询问现病史是围绕主诉进行详细问诊。包括以下内容：

1.起病情况与患病时间 

2.主要症状的特点  包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。

3.病因与诱因 

4.病情的发展与演变 

5.伴随症状

6.诊治过程

7.一般情况

（四）既往史

既往史包括患者既往的健康状况和曾经患过的疾病，包括各种传染病及其接触史、外伤手术史、预防接种史、药物及食物过敏史，特别是与现病有密切关系的疾病。记录顺序一般按时间的先后排列。（四）个人史

（五）个人史

包括出生地，居住地和居留时间，特别是疫源地和地方病流行区;生活条件，工种、工作环境，特别是有无职业性危害;烟酒嗜好，有无冶游史及下疳、淋病等。 折叠婚姻史 包括未婚或已婚，结婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，性生活等情况。

（六）婚姻史

  询问患者的婚姻状况，是未婚、已婚还是离异等。

（七）月经与生育史 

包括月经初潮年龄，月经周期和经期长短，月经量及颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期或停经年龄。已婚女性，询问妊娠次数，生产胎数，有无人工或自然流产、早产、难产等。对男性病人也应询问有无生殖系统疾病。

（八）家族史 

询问兄弟、姐妹、子女、父母的健康与疾病情况，注意是否有与病人同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等。有无传染病。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。

一般项目  主诉（族叔）现病史（现病）既往史（既往）个人史（个人）婚姻史（婚姻）月经与生育史（生育）家族史（家族） 

一般项目  族长叔叔现在生病了，讲故事：既往，他一个人结了婚生育了几个孩子，成了现在的家族。