周兴林 吴生波 陈学忠
【摘要】：回顾四神煎方源、证治方药及现代运用，列举经典案例，探讨陈学忠老师四神煎临床应用经验，非常值得借鉴学习 。
【关键词】: 陈学忠;四神煎;经验体会
ABSTRACT: Reviewing the source of Sishen Decoction, prescriptions for syndrome and treatment and its modern application, enumerating classical cases and discussing the clinical application experience of Sishen Decoction of Professor Chen Xuezhong, it is worth learning from.
KEY WORDS: Chen Xuezhong; Sishenjian; Experience
陈学忠为四川省中医药老年防治中心主任，四川省及全国级名老中医，学贯中西，中医造诣深厚，善于应用古方治疗心血管疾病及各种疑难顽疾，临证处方药味不多，疗效颇佳。现将陈老应用四神煎的临床经验体会报告如下 ：
一、四神煎方义
1、主病方源
四神煎始源于清·鲍相璈《验方新编》，原文云:“病在筋则伸不能屈,在骨则移动多艰,久则日肿日粗 ,大腿日细, 痛而无脓,颜色不变 ，成败症矣。立方四神煎：生黄芪半斤 ，远志肉、牛膝各三两，石斛四两，用水十碗煎二碗 ，再入金银花二两，煎一碗，一气服之 ，服后觉两腿如火之热，即盖暖睡，汗出如雨，待汗散后，缓缓去被，忌风。一服病去大半，再服除根 ，不论近久皆效。”主治：鹤膝风。本病早期仅感膝关节疼痛、活动不便，继则肿痛，股胫肌肉逐渐萎缩，关节活动受限，晚期膝关节肿大畸形僵直，成为坏症，需手术治疗。清·程国彭 《 医 学 心 悟》曰: “患痹日久，腿足枯细，膝头肿大，名鹤膝风” 。近代著名中医学家岳美中先生在其《医论集》中写到：“膝关节红肿疼痛，步履维艰 ，投以《验方新编》四神煎恒效”，更被推崇为治疗“鹤膝风”的专病专方，广泛应用。并曰“历年来 余 与 同 人 用 此 方 治 此 病，每 随 治 随 效，难 以枚举。” ［1］
2、证治初探
历代医家多认为，鹤膝风是因三阴亏损，阳气不足 ，或感于风寒湿热、或因于外伤劳作，或久病痰瘀痹阻，日久不治，肌肉日瘦偏枯 ，以致膝肿筋缩痹痛，两足无力，属痹病的范畴 。《 疡 科 心 得 集 》云，“足三阴经亏损，风寒湿之邪，乘虚而入，血脉阻滞，不得流行，注膝成病”，斯为代表；现代大多医家也以为其基本病机为气血不足、三阴亏虚，风湿侵袭、痰瘀痹阻，属本虚标实，治当扶正驱邪，化瘀驱痰通络。四神煎，针对鹤膝风的基本病机，具有大补正气、育阴益精、滋补肝肾、清热解毒、活血通经、化痰通络、消肿止痛、托毒生肌、力挽狂澜之功。
3、方药解读
生黄芪 240 g,牛膝、远志各 90 g,石斛120g 金银花30g 黄芪《神龙本草经》： “味甘微温。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。” 为补气圣药，超大量黄芪，益气生血、补血、行血，扶正固表，鼓舞正气，托邪消肿，敛疮生肌，以川牛膝为使，统领诸药，直达病所。石斛《神龙本草经》“主伤中 ，除痹，下气，补五脏虚劳羸瘦 ，强阴益精 。”味甘淡寒，清热养阴，生津明目，《太平圣惠方》记录很多石斛散，或治“风湿痹，脚弱拘拳、疼痛不能行”，或治“虚劳手足烦疼，赢瘦无力”，清：沈金鳌《 妇科玉尺》立石斛牛膝汤，治疗产后腿痛，屡效不爽。可见 “育阴清热，补肝肾，强筋骨”为其主要功效。牛膝《神龙本草经》“主寒湿痿痹，四肢拘挛 ，膝痛不可屈，逐血气”味苦酸平，可益阴壮阳，补肝肾，强筋骨，活血通经，利水消肿，引血下行，更宜于腰膝诸疾。远志味辛、苦微温，宁心益智，化痰利窍 ，《本草纲目》“治一切痈疽”，张山雷《本草正义》 :“用于寒凝气滞，痰湿入络，发为痈肿等证 ，其效甚捷”,实为经验之谈。金银花芳香而甘寒,清热解毒，疏散风热,为疡科良药, 因兼具通经活络之功，后人多以银花藤替之。《本草纲目》“治一切风湿气及诸肿痛，痈疽疥藓，杨梅恶疮.散热解毒”.
4、现代研究：
研究发现方中黄芪、石斛、牛膝、金银花及远志均有调节机体免疫功能[2]。牛膝总皂苷类对风湿关节炎有显著的抗炎、镇痛、消肿作用，同时还具有扩血管、有效改善微循环、促进炎症病变吸收等作用[3] 。金银花、石斛均具有免疫抑制作用 ，具有抑制B细胞体液免疫亢进 ,减少自身免疫反应[4]。牛膝与石斛合用，不仅可缓解关节疼痛，也可控制骨质流失，减少膝关节内软骨的剥落[5]。远志有镇静催眠、抗衰老、抗痴呆、抗抑郁以及脑保护等作用[6]。黄芪具有广泛的药理作用，其免疫调节、抗感染活性、抗氧化活性，抗病毒、抗肿瘤作用、降血糖和双向调节血压及多种脏器保护等多种作用得到了广泛的认可[7]。
二、陈老对四神煎证治方药的认识
陈老认为“鹤膝风”为诸多膝关节疾患晚期之严重病变，最常见于现代的膝关节骨关节炎的晚期表现，其他的免疫性风湿病“类风湿关节炎、强直性脊柱炎、风湿性关节炎、反应性关节炎”及各种原因不明的关节炎、关节病变等，包括代谢性关节病“痛风性关节炎”都可出现类似情况， 皆为四神煎的主病主证，特别是早期治疗，效果尤佳。
陈学忠老师精研此方，彻悟病机，灵活化裁于诸病，临床效果良好。除了以上的情况以外，还包括糖尿病周围神经病变、带状疱疹表现的肢体麻木、疼痛等等，但凡有局部关节、肌肉、皮肤的红肿、疼痛、麻木等异常表现，切和病机者，皆可试用。
陈学忠老师从医数十载，学贯中西，经验丰富，既重视中医的辨证施治，也非常重视西医的检验诊断，既重视中医的病因病机，也非常重视疾病的病理生理，既重视中医的遣方用药，也非常熟悉西医的规范诊治康复预后，更善于学习应用现代医学的新理论指导中医临床及思考，西医辨病与中医辨证论治相结合，始终认为现代中医人应该掌握西医技术同时，坚持中医思维，坚持中医自信，以开拓疑难顽疾的诊治新思路，新办法。如痛风性性关节炎，发作期考虑为痰浊化瘀化热成毒，急则治其标，予本方加减清热解毒、消肿止痛、育阴益气，待肿痛消失如常，再换其“痛风验方”扶正化瘀，消痰化浊，或佐以清热解毒，杜其复发，同病不同阶段而治法各异，很似目前西医的治疗法则，发作期治痛治肿治标，缓解期降尿酸治本；强直性脊柱炎、类风湿关节炎等免疫性疾病，衷中参西，虑其病机为正虚，痰瘀痹阻，兼有热毒，而非痰瘀化热成毒，故急性期需标本同治，育阴益气、清热解毒、化瘀消痰、通络止痛并重，缓解期病机不变，仅疾病处于低活动度，故立法处方不变，只需适当调整而已，同西医治疗一样，贯穿整个疾病病程去用药，立法处方清晰精准，皆可重复效法。再如膝骨关节炎的认识，膝关节是人体最大，结构、功能最复杂、负荷最重和运动最多的关节，故而也是人体退化最早、损伤最多的关节，病理改变为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化等[8]。现代研究发现局部持续存在低度炎症，炎症与软骨受损，相互影响，形成恶性循环，加速关节退变，如不及时就诊防范，就是经典的“鹤膝风”，严重的只有关节置换。病理基础是损伤和炎症，改变生活习惯、适量低强度有氧运动是治疗的基础，抗炎止痛、关节腔抽液、硫酸氨基葡萄糖、及玻璃酸钠的使用等个体化选择，是现代医学的手段。中医认为膝为筋之府，俗语曰：“骨断筋相连”，筋骨相连，无法分离，生理上相互依存，病理上相互影响，肝藏血、主筋，肾藏精、主骨，生髓，生血，又藏元阴元阳、合天地之气以温煦滋养全身，故膝关节病变首先考虑肝肾精血不足为其本，早期又以气阴、气血亏虚为著，在此基础上，高龄退变、后天劳损、久病等导致的痰瘀互结化热等或同样贯穿始终，故陈老去繁就简，提出核心病机为本虚标实，气阴、气血亏虚，痰瘀化热相互胶结，始终贯穿疾病始终，故立法始终标本兼顾，一方到底，四神煎为专病专方，正如前辈所言，屡试不爽。古人云“离经之精便是浊，离经之血便是瘀”，针对膝骨关节炎，陈师创造性曰“离经之筋为何？便是痰、是瘀、是潜在的水液、湿热，是痹阻、是血虚气虚，甚至阳虚，是留注于筋骨深处的痼疾。。。。。”这些病理产物，更是本病发病进展，因虚致实、因实致虚、虚虚实实的重要病因，故治疗不离益气养阴、清热解毒，养血活血，温筋通络。而久病多郁多痰，这也是方中远志运用一箭多雕的巧妙之处。
陈老认为，由于社会进步，经济、医疗、就医观念等诸多改变，大部分病患就诊时机相对较早，病情相对较轻，加之目前的医疗环境、药材的价格等缘由，故寻常患者，临床上缩减至原方剂三分之一剂量：生黄芪 80 g,川牛膝、远志各 30 g,石斛30-45g 金银花藤易金银花30g，量不变（取其兼具通经活络之功），临床上也改良为普通煎服法，同煎，一日一剂，分次口服。
具体处方上，常规鸡血藤30-50g 养血活血通络。加减：红肿明显者汉防己30g，（取防己黄芪汤之意）祛风清热除湿、利水消肿止痛。关节冷痛者，可当归、肉桂、附片，温经散寒，温筋通脉。关节积液者，桂枝15-30g、薏仁30-60g 温筋（经）通络，通阳利水。关节僵硬疼痛、摩擦感明显或有“卡锁”现象者，白芍30-60g 木瓜15-30g 柔肝荣筋、滋阴养血。气虚甚者、生黄芪可随证加量至120g及以上，不著者、生黄芪可适当减量。高龄久病火衰者，可填精补髓，鹿角霜、续断、杜仲、骨碎补、怀牛膝、桑寄生等皆可选用一二。
三、病例介绍：
王x 女 23岁 2017年5月24日，因产后半月，四肢关节肿痛，僵硬、活动障碍8天就诊。半月前于成都市区某妇幼保健院行二孩破宫产，产后天热吹空调后迅速出现双膝足关节、双腕手诸关节，肿胀疼痛僵硬，双手不能握拳，双腿不能站立，生活不能自理，只能坐轮椅，需要两个人帮助，才能站立，不能下蹲，不能自主进食。先后到多家医院包括省内知名三甲医院就诊，风湿免疫全套提示C一反应蛋白增高164毫克每升（正常值小于5），余正常，血常规提示白细胞总数16.14X10^9，中性分类86.1%，余生化、下肢血管B超等检查均无异常。西医诊断均不明确，某三甲医院仅与美洛昔康片7.5毫克，每日两次，对症，并建议到当地医院行中医药治疗，因哺乳期，遂未用西药，仅于当地医院门诊外敷中药，不效，慕名前来。无特殊家族史，既往身体健康，月经正常，一胎2014年4月顺产，产后渐胖。
症见：轮椅推入，体胖，双膝足诸关节，双腕手诸关节，肿胀疼痛，僵硬，活动困难，不能站立及握拳，各关节皮色稍红，皮温稍高，触痛明显，病后稍有气短，汗出，畏风，心烦、睡眠差，舌体胖大，边齿印，质暗红，黄白苔微腻，脉弱。
西医诊断：关节肿痛待诊。
中医诊断：风湿热痹
辨证：气血亏虚，风湿热痹阻
治则：益气养血，祛风除湿，清热通络，
方药：四神煎加减
生黄芪100g 川牛膝30g 石斛30g 远志30g
忍冬藤30 g 汉防己30g 桂枝20g 鸡血藤50g
共四付，2剂服3天
2017年5月31 二诊 诉当晚服药后，次日晨起 ，关节的疼痛肿胀即明显减轻，可丢掉轮椅，不需要别人搀扶而轻微活动，今更是步行来院门诊，局部肿胀疼痛已减轻70到80%，睡眠明显改善，活动后气短，汗出，畏风均不明显，效不更方，加当归12g养血活血。四付后完全缓解，再无复发。
讨论：该患者关节肿痛缘由，目前西医诊断尚不明确。产后，特别是二孩后，气血不足，百脉空虚，卫外不固，肥胖素有痰湿，又不慎调养，反复吹空调后感受外邪，风邪乘虚而入，痹阻筋肉关节，郁而化热而成。方中汉防己大辛苦寒，祛风利水，清热除湿，通络止痛 ，甘温鸡血滕、桂枝，养血活血，温经活络，通阳利水。防己、银花藤与大剂黄芪、鸡血滕、桂枝相配邪正兼顾，是陈老善用的温清法、攻补法，使驱邪而不伤正，扶正而不留邪，且可固表护卫，杜邪再感，适配少量当归，加大黄芪用量，益气生血、补血、养血、行血，让产妇更快恢复体质。实感此方似乎也专为产后而设，综观全方，一诊只有八味药，二诊加了当归，即见立竿见影之效，可见本方之神奇。
四、小结；
陈老曰，一定要熟读《神龙本草经》等经典著作，吃透中药药理，才能真正理解古方、相信古方、用好古方，从而达到活用古方、自创新方、新法的自由境界。临证时，一定要透彻中西医病机病理，抓住主要矛盾，必要时分阶段治疗，用方才能专一，力量才能集中，切忌随意换方、盲目加减、加减更不能多。
陈老总结四神煎特点：1、药味少、易于观察把控疗效（陈老用药一直如此、加减也少） 2、量大，黄芪量尤大，可匡扶正气，过关斩將，淋漓尽致发挥药效 3、煎煮时间长，可大大减毒增效 4、大剂量一次性夜间顿服、覆被，类似激素、免疫球蛋白等冲击治疗，药效更强5、有主病主证、方病方证对应 、不同患者均可反复重复使用，效验便捷 6、组方特别、选药朴实、平常，没有奇药、偏药、贵药、虫类药等，便于推广 7、综观全方、如此重剂，却清补适宜、药性平和，为何？大剂温热之黄芪定易化燥伤及阴津，甘寒石斛化解之，还不够力，甘寒银花助之，清润而不伐气，可以长期服用 8、因病立法，因法选药，遣药成方，方病相对，方证相对，专病专方，为中医药传承发展创新提供了更多思路。应大力推广、研究、锤炼、开发应用。
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