菅某,男,33岁
就诊日期:1990年9月27日
现病史:患者行睾丸精原细胞瘤术后出现肺及锁骨上淋巴结转移,症见喑哑,胸闷,气短,痰中带血月余,用氮芥、卡铂等药物化疗,七天后咳嗽剧烈,咯白痰,恶寒发热,体温38℃,头痛,身痛,用祛风散寒解表中药和青霉素、先锋霉素治疗两天,体温升至39.6℃,遂来就诊。
辨证属少阳阳明合病,治以和解少阳,予大柴胡汤原方:
柴胡15g 枳实12g 黄芩15g半夏15g
白芍12g 生大黄6g 后下生姜10g 大枣4枚
甘草6g。
日一剂,水煎取150ml,分三次服。
2诊:1990年9月30日
用药3剂后,寒热往来减轻,体温38℃,大便已通,但仍干,余症也见好转。继以小柴胡汤加芒硝汤和解少阳,泻热祛实:
柴胡12g 黄芩12g 半夏15g白芍12g
党参10g 大枣4枚 生姜10g甘草6g
芒硝3g冲服北沙参15g 苏子10g全瓜蒌30g
焦三仙各10g
日一剂,水煎取150ml,分三次服。
用药两剂后,寒热往来消失,体温降至36.5℃,纳食增加,口苦、咽干、耳鸣、便秘均见明显好转,惟仍剧咳,继以扶正抗癌药治疗。
【按语】:癌性发热是恶性肿瘤生长迅速,组织相对缺氧而坏死或肿瘤(化疗后)细胞大量破坏,释放肿瘤坏死因子(TNF)导致。也可能其本身内源性致热原、免疫反应等,抗菌素治疗多无效。
大柴胡汤证见于《伤寒论》第103条:“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。”第136条:“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。但结胸,无大热者,此与水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。”第165条:“伤寒,发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。”及《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》:“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。”大柴胡汤证是少阳病失治误治后变证的治疗。本为太阳病表证,未得到及时恰当的治疗,邪气由太阳之表而进入半表半里之少阳,故谓之“过经”,由心烦而成郁郁微烦,由胸胁苦满更变为心下急迫或疼痛,或心中痞鞕,是因胆胃气滞,热邪阻结,邪入阳明之里而化燥成实之故;呕吐而下利,是气机壅滞,升降失司之由;寒热往来或汗出热不解,太阳病邪传少阳,正邪纷争,邪气入里化热之变。该患者初起证似外感风寒,然与祛风散寒解表中药不效,可知药证不符,是为误治。误治之后,表邪入里,出现寒热往来,默默不欲饮食,胸闷,气短,口苦,咽干,目眩,耳鸣,咳嗽,喑哑等伤寒少阳证,同时又兼有大便干结之阳明里实证,辨证为少阳阳明合病证,故选用大柴胡汤以和解少阳与通下里实并行,属表里双解之法。
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