胡希恕桂枝芍药知母汤医案

【组成】桂枝12g，麻黄6g，白芍9g，知母12g，生姜12g，川附子6g，防风12g，苍术12g，炙甘草6g。

【功用】通阳行痹，祛风逐湿，和营止痛。

【适应证】诸肢节疼痛，身体尪羸，足肿如脱，急性关节风湿病。

【胡希恕医案与临证心得】徐某，男，19岁。初诊日期1966年2月15日。左足肿痛已五六年，近2年加重。经摄X线片，证实为跟骨骨质增生。现症：左足肿痛，怕冷，走路则痛甚，不思饮，苔薄白，脉沉弦。此风湿属太阳少阴合病，为桂枝芍药知母汤方证：桂枝12g，麻黄6g，白芍9g，知母12g，生姜12g，川附子6g，防风12g，苍术12g，炙甘草6g。

结果：上药服7剂，左足跟痛减，走路后仍痛，休息后较治疗前恢复快。增川附子为9g继服，1个月后左足跟肿消，疼痛已不明显。

【解读赏析】本方多用于慢性风湿、类风湿关节炎呈现太阳少阴合病，尤其是见关节肿大变形而伴见气冲呕逆者。若风湿热关节红肿热明显者，可加生石膏。

汤本求真说：“本条《指金匮条》是述慢性关节炎，尤其如畸形性关节炎之症治。”尾台榕堂说：“防己黄芪汤治风毒肿，附骨疽、穿踝疽，稠脓已歇，稀脓不止，或痛或不痛，身体瘦削，或见浮肿者，若恶寒下利者更加附子佳。本方治脓毒性关节炎，兼用黄芪汤加当归、忍冬花收效更佳。”华冈青洲说：“桂枝加术附有治闭不回，有回气不循之效。又说：葛根加术附治血闭不回致血弥凝者，有行血凝滞之效。越婢加术附，解水毒之留滞，故风湿、痛风、热痛治之颇佳。”本方含麻黄附子汤、芍药甘草附子汤、甘草附子汤、桂枝加附子汤(去枣)。合方加知母治肢节浮肿，烦热。合方加防风治头眩痛，身体痛，骨节痛。参华冈氏说本方加葛根、石膏，则又含三个方意。

《金匮玉函经二注》谓桂枝治风，麻黄治寒，白术治湿，防风佐桂，附子佐麻黄、白术。其芍药、生姜、甘草亦和发其营卫，如桂枝汤例也。知母治足肿，引诸药祛邪益气力；附子行药势，为开痹大剂。然分两多而水少，恐分其服而非1剂也。《沈注金匮要略》又谓：“此久痹而出方也，乃脾胃肝肾俱虚，足三阴表里皆痹，难拘一经主治，故用桂枝、芍药、甘、术调和营卫，充益五脏之元；麻黄、防风、生姜开腠行痹而驱风外出；知母保肺清金以使治节；经谓风、寒、湿三气合而为痹，以附子行阳燥湿除寒为佐也。《金匮要略心典》谓：桂枝、麻黄、防风，散湿于表；芍药、知母、甘草，除热于中；白术、附子，驱湿于下；而用生姜最多，以止呕降逆。为湿热外伤肢节，而复上冲心胃之治法也。”临床治历节，《经方实验录》就用此方治其效尤良。疼痛，足痛，足胫冷，日晡所发热，脉沉而滑，历节，可供参考。