类风湿性关节炎验案（桂枝芍药知母汤）

何xx，女，51岁。首诊：2016年5月19日

周身关节疼痛4年，加重半个月。

以两手腕，掌腕关节为甚，晨僵约30min，手腕肿胀，足部稍肿，怕风寒恶湿，肿胀发作明显时有关节红肿，皮温升高。曾就诊于北京某三甲医院，诊断为：类风湿性关节炎，服用雷公藤，柳氮磺砒啶等治疗，出现白细胞降低，隧停用。神经性皮炎10余年，皮损红肿，皮肤瘙痒影响睡眠。伴有脘腹胀满，纳可，眠差，二便调。舌暗苔腻，脉沉细。

2016年5月8日查类风湿因子 245iu/ml，血沉 60mm/h。

证属：风湿痹阻，寒热错杂，血瘀气滞，治以：祛风除湿，寒热同调，活血益气。

处方：桂枝芍药知母汤，活络效灵丹，当归饮子，升陷祛瘀加减。

桂枝10g  赤芍15g  知母15g    炙甘草10g

生麻黄6g  干姜10g  淡附片10g  防风10g

防己10g  苍术20g  丹参30g    乳香6g

没药6g   当归15g  生石膏30g  乌梢蛇30g

首乌15g  白蒺藜15g 熟地15g    鲜地黄10g

生黄芪30g 莪术15g  知母12     黄柏12g

水煎服7剂

二诊2016年5月23日

关节疼痛缓解，晨僵消失，手腕肿、足部肿缓解，脘腹胀也微，皮损仍然，大便溏。舌苔薄腻，脉沉细尺弱。继用上方加减。

三诊2016年10月17日

患者回当地后，服用上方至今。药后关节疼痛明显缓解，手腕、足肿消退，舌暗苔白微腻，边嫩红，脉沉细。便溏，夜间偶有盗汗。唯皮损反复，皮肤干裂痒甚，既往荨麻疹病史。2016年10月6日查类风湿因子 61iu/ml，血沉 15mm/h。

附图1：服用汤药前后类风湿因子、血沉变化

 

辨证：瘀热在里。处方以麻黄连翘赤小豆汤合桂枝芍药知母汤、升陷祛瘀汤加减。

生麻黄6g   连翘15g    赤小豆30g   乌梢蛇30g

白藓皮60g  白蒺藜15g  首乌15g     桂枝15g

赤芍20g    知母15g    炙甘草10g   炒白术20g

防风10g    防己10g    淡附片15g   鲜地黄20g

生黄芪30g  三棱15g    莪术18g     益母草30g

生石膏40g

7剂，水煎服

2016年11月17日

关节疼痛基本好转，皮损基本未再发作。

2018年5月1日随访，患者关节疼、皮损基本未反复。

按：该患者既有类风湿性关节，亦有神经性皮炎，类风湿关节西医副反应明显，治疗不耐受，转求于当地及上海中医，治疗服药数十剂，疗效不明显。初诊时据其病症日久，关节疼痛、肿胀，怕风寒恶湿，肿胀发作明显时有关节红肿，皮温升高，皮损红肿，皮肤瘙痒影响睡眠，伴有脘腹胀满，纳可，眠差，二便调，舌暗苔腻，脉沉细等，辨证为风湿痹阻，寒热错杂，血瘀气滞，治疗以桂枝芍药知母汤祛风除湿，寒热同调，活络效灵丹活血理气，兼以当归饮子滋阴养血，祛风润燥，升陷祛瘀汤益气升陷。

服药后，患者关节疼痛、肿胀有所缓解。然而，至其皮损反复发作，甚至有加重迹象时，关节疼、肿反而明显缓解。其后以麻黄连翘赤小豆汤、桂枝芍药知母汤、升陷祛瘀汤，以表里双解，祛风除湿，泄热祛瘀立法，患者关节痛、皮损皆有明显好转。

对于皮损发作明显，关节痛反而缓解的问题，概因于“伏邪外出”。伏气学说起源于《黄帝内经》,伏气学说在《内经》中于多处体现, 《素问·阴阳应象大论》中提到“冬伤于寒,春必温病”,《素问金匮真言论》又提到“夫精者,身之本也。故藏于精者,春不病温”。这两条经文提出了感邪之后,伏而后发,导致温病的机理,为后世伏气温病奠定了基础。此外，《灵枢·贼风》曰:“夫子言贼风邪气之伤入也,令人病焉,今有其不离屏蔽,不出室穴之中,卒然病者,非必离贼风邪 气,其故何也?岐伯曰:此皆尝有所伤于湿气,藏于血脉之中,分肉之间,久留而不去;若有所堕坠,恶血在内而不去,卒然喜怒不节,饮食不适,寒温不时,腠理闭而不通。其开而遇风寒,则血气凝结,与故邪相袭,则为寒痹”,指出湿邪伏于血脉,遇新感引触,新故相引而发为寒痹的机理,可为伏邪致痹之源。至张仲景《伤寒论·平脉法》始提出伏气之名,经后世医家不断总结完善,伏气与新感也得到了明确的区分,伏邪性质也渐从伏寒、伏温、伏疟、伏暑，扩展至六淫皆可伏藏。内生痰、瘀、虫、积皆可为伏邪，治疗范围也由外感扩展到内伤，而邪气藏匿的部位广泛,三焦、脏 腑、经络、气血营卫、阴分、阳分、三阴三阳、膜(募)原、骨节、骨髓、脂膜、俞穴，都是藏邪之处。伏邪为病，治疗中要处处仍以透邪为念。结合具体病邪性质，给邪气以外出之机。该患者即在邪气外达之后，关节痛，神经性皮炎，皆得以好转，随访一年余未复发。

（朱婷婷整理）