木防己汤加减治疗癌性胸腔积液

癌性胸腔积液是晚期肿瘤患者的常见并发症，多见于肺癌、淋巴瘤、卵巢癌、恶性胸膜间皮瘤患者，是肿瘤播散到胸腔、胸膜受侵犯的表现。其常见症状包括胸痛、胸闷、喘息、咳嗽等。癌性胸水一般归属中医“悬饮”、“支饮”范畴，多由于正气虚弱、脏腑功能失调，以致气、血、水运行不利，饮邪停留于胸胁、阻滞三焦，发为胸水。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中，最早提出痰饮，并分为痰饮(狭义)、悬饮、溢饮、支饮四种。“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”；“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”；“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”；“咳逆倚息不得卧，其形如肿，谓之支饮”。从条文描述中可以看出，癌性胸腔积液与悬饮和支饮相类似，悬饮相对更“疼痛”，胸胁疼痛，咳嗽、转侧、呼吸时加重，胸膜刺激症状明显；支饮则以呼吸困难、喘息气短更为突出，水液停留的压迫症状比较明显。木防己汤出自《金匮要略》，是治疗水饮病症的常用方剂，笔者临床中以木防己汤为主加减治疗癌性胸腔积液取得较满意疗效，个人体会如下。

一、木防己汤组方及加减

《金匮要略》“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发。复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

木防己汤方：木防己三两、石膏（十二枚）如鸡子大二枚、桂枝二两、人参（党参）四两。上四味，以水六升，煮取二升，分温再服

木防己去石膏加茯苓芒硝汤方：木防己、桂枝各二两，茯苓、人参各四两,芒硝三合。上五味，以水六升，煮取二升，去滓，纳芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。[1]

1、木防己汤方解

木防己汤证病位在“膈间”，膈间位于胸腹之间，涉及胸膈、心下，肺胃两脏。膈间支饮是支饮中病情较重、病位较广的一种，向上犯肺则肺气壅塞而出现胸部满闷、咳嗽喘息，向下聚于胃，则胃气雍滞而有痞满、坚实之证，水气上泛则面色黎黑，寒饮留伏于内，故而脉沉紧。迁延至数十日而不解，而成水饮内结、病久正虚之证。方中防己疏通水道、泄利消饮，使饮邪下走膀胱，桂枝辛温，通阳化气，气行水亦行，二药相配，行气散结，温阳化水，以消痞坚；人参补益心脾，资助正气，又能补土制水；石膏清其郁热。仲景组方精当，伤寒论和金匮要略所用到的药味并不多，却能应对各种病症，关键在于配伍。桂枝之辛合人参之甘，辛甘化阳更速，温阳化气行水；防己之苦伍人参之甘，甘苦更能益阴；石膏与桂枝，寒热相制，气化冲和。总体上，木防己汤寒热相配、温凉补利兼施。

2、木防己汤加减变化

“虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”。此处所言的“虚者”与“实者”，并非木防己汤证的“虚”或“实”，应当是指服用木防己汤后“心下”部位的变化而言。心下即胃脘部位，服药之前“心下痞坚”，服药后“虚者”是原来的心下痞坚变为虚软，也就是轻者；服药后心下仍痞坚则为“实者”，即为病情较重者[2]。膈间支饮，心下痞坚，服木防己汤，能使痞坚虚软，此乃水去气行，结聚已散，疾病趋于好转之佳兆。若仍痞坚，就是邪实水停未散，水饮积聚不消，病根未去，所以用药后虽暂时能得缓解，而难免复发。此时不能再用原方治疗，故减去石膏，加芒硝之咸寒以软痞坚、破结气，茯苓之甘淡以渗痰饮、利水下行，这两味药导饮邪从大小便而去，去石膏可知其已无热象。木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤证，是服木防己汤后，热虽去、伏饮未尽之证，亦可从一个侧面提示，该方证以水饮之邪为主，虽兼有热邪，并非主要矛盾。

3、木防己汤中石膏剂量多少为宜

基于原文中石膏的剂量，历代有不同观点。有医家认为当是十二枚，虽然用量极大，但是后世医家并不是没有类似的用法和病案；另一种意见，“十二枚”是后世误传，应当是“鸡子大二枚”。与此相应的另一个问题是，条文所描述的饮邪，是“寒饮”还是“热饮”？笔者认为“喘满、心下痞坚，脉沉紧”当为水饮、邪气实的表现，石膏重在大清肺胃之无形邪热，刻下症以有形实邪为主，用十二枚石膏并不符合平时的临床实际。再者，仲景药方中并不是都用石膏块的大小来计量，也有给出准确剂量的。本方名为木防己汤，以防己为主药，防己性寒，但方中同时有偏温的人参和桂枝，且后文“不愈者”加减法中去石膏，所以该方主治的应当是寒饮，而非热饮。石膏用量一般在15g至30g之间，视患者热象轻重而定。

二、关于“伏阳”学说与木防己汤

尤在泾在《金匮要略心典》中指出：“木防己、桂枝，一苦一辛，并能行水气而散结气，而痞坚之处，必有伏阳，吐下之余，定无完气，书不尽言，而意可会也。故又以石膏治热，人参益虚，于法可谓密矣。其虚者外虽痞坚而中无结聚，即水去气行而愈；其实者中实有物，气暂行而复聚，故三日复发也。”[3]历代金匮要略注家，都认为尤在泾的分析非常准确精辟，特别是“痞坚之处，必有伏阳，吐下之余，定无完气”，被广泛引用。“伏阳”一词最早见于《黄帝内经》，清代医家张秉成在《成方便读》中提出的“伏阳”与《内经》并不相同，且有所发展。张秉成认为“伏阳”或由血瘀、或由气郁、或由食积，引起阳气郁遏在里，不得发越。朱丹溪著名的“六郁学说”、“越鞠丸”很被后世推崇，郁的本质即是“结聚”。郁则易生变，化火化热。张秉成所认为，气血运行不畅、水湿停留、饮食积滞、寒凝等导致积聚形成。伴随积聚的形成，一个重要特点就是“痞坚之处，必有伏阳”，《成方便读》所论之“伏阳”是对六郁化热的进一步发展和认识，“伏阳”是郁热的一种表现形式。伏阳的用药治疗选择上，木防己汤中用石膏，其它如越鞠丸中以栀子清热除烦而散火郁、保和丸中连翘清郁热、一贯煎中川楝子治疗阴虚气郁化火等，与此可以互为参考。就“饮邪”而言，仲景选用石膏清郁热，与后世医家不同，颇能启发癌性胸腔积液的治疗思路。

三、典型病例举隅

男性，32岁，2015夏天初诊，前纵膈恶性肿瘤，左侧大量血性胸水，化疗方案：博莱霉素+顺铂+足叶乙甙。化疗同时，行中医治疗。初诊：乏力倦怠，喘息气短，平卧时尤甚，咯吐黏涎，甚则如拉丝样，食欲不振，大便量少，小便可，上肢及颈部肿胀，消瘦明显。舌淡红齿痕重，苔白稍有剥脱，脉沉。水饮停聚胸胁，正气已虚，急则治其标，先以消水为主，予木防己汤加减，处方：防己30g、桂枝15g、生石膏30g、党参20g、生黄芪30g、葶苈子25g、干姜20g、炙甘草12g、红枣35g、益母草40g、怀牛膝12g、厚朴12g、法半夏12g、鸡内金20g，五付，浓煎服。一周后复诊：患者服药后上肢及颈部肿胀缓解，咯出大量黑色粘痰，大便通利，舌淡，苔白。原方加桑寄生30g、炮附子6g、熟地30g；生黄芪改为40g，石膏减为20g，五付浓煎口服。一周后三诊：上肢及颈部肿胀完全消退，偶咳无痰，口干。上方加蜂房9g，干姜改为15g，生黄芪改为60g，五付浓煎口服。半月后复诊：肿瘤较前缩小，诸症改善，饮食二便可，舌胖质嫩，水滑苔。上方去怀牛膝、生石膏，加仙鹤草30g、炒薏米30g、当归15g，炮附子改为12g。后续随证加减，继续服药三月余，身体不适症状消失，肿瘤缩小。

患者水饮内停，喘憋、多黏涎，把握水饮停聚、正气不足、肺中冷的病机，宜温阳化饮，以木防己汤和甘草干姜汤两方合用为基础。后续治疗过程中，逐渐出现口干的症状，当是阳气渐复，饮邪去、津液上承的表现，遂减少干姜用量。患者在治疗中多次提到，吐出大量粘痰、大便通利后，明显感觉症状改善，提示饮邪得出路的重要性。

四、木防己汤临床应用思路

1.木防己汤是为支饮既有心肺气虚、又有饮热互结的复杂证候而创制的合方。重点在于把握体虚停饮夹热、或者寒湿郁久化热的核心病机，寒热消补并用，调畅气机以祛水饮。使用木防己汤时，可以不仅限于痰饮一病，也不限于“喘满，心下痞坚，面色黧黑”某个症状，除了癌性胸腔积液患者适用，也可以加减用于喘证、痹症、眩晕、臌胀等病证。[4]

2.原文中“脉沉紧”，提示虽已出现正气不足，但心脉有力，如果脉沉细微或结代，则非木防己汤原方所宜，其治疗难度更大，需要增加温补之力，与袪水饮的药力相协调，如根据阴阳盛衰情况考虑选用真武汤，从肾论治。

3.原方药仅四味，临床中在此基础上多增加药味，确实热症明显者，可减去人参。木防己汤主治水饮之证，以寒饮为主，可以兼有热邪，石膏剂量灵活可调，要从症状和临床实际分析。肿瘤晚期伴有癌性胸腔积液的患者中，常见心肾阳虚者，可与其他方剂配合使用。

4. 用药不宜过燥。“病痰饮者，当以温药和之”，一方面固然要用温药，但要避免温药过燥，需要在药物的选择、剂量大小、药物配伍等方面加以考虑。另一方面，不仅着眼于温药，“和之”二字才是核心。“和”不是单纯的温补，散结消饮也是和之，应当以纠偏、恢复阴阳平衡为着眼点。

5. 仲景在痰饮治疗方面，用十枣汤攻逐水饮，治疗悬饮、水肿；用葶苈大枣泻肺汤泻肺行水，治疗“支饮不得息”、“肺痈，喘不得卧”；用己椒苈黄丸治痰饮腹满，口舌干燥等，充分体现了“急则治其标”的思想。祛邪同时勿忘扶正，木防己汤用人参，意在甘温补中，正气旺则水饮不待散而自散。其后续治疗，应当祛邪之中佐以扶正，仍需配合补益药物，多从脾肾入手。

6. 木防己去石膏加茯苓芒硝汤，服药后“微利则愈”。提示加用芒硝并未出现明显腹泻，医者应通过观察服药后的反应调整药物用量，避免过于通利。芒硝常用6g-12g，不与大黄伍用则泻下作用较和缓，副作用小，不易引起腹痛。

笔者体会，癌性胸腔积液的中晚期肿瘤患者往往处于正虚邪实、寒热兼具的状态，以木防己汤散结行水、补虚清热常可获效。此外，符合此病机的邪实为主、正虚为次的多种疾病，如肺心病心力衰竭、肝脾肿大、大量胸腹水，甚至全身水肿、喘憋不能平卧，均可在本方基础上加黄芪、白术、猪苓、茯苓、葶苈子、甘遂等药物，常可收到良好效果。