来源：基层医师公社 特约撰稿人：吴金华 2017年，家庭医生签约服务覆盖率要达到30%以上， 2020年力争全国家庭医生全覆盖，国内的家庭医生签约虽然也如火如荼地进行，但是能不能达到规划设计的目标呢？ 这两年，为了缓解大医院人满为患、小医院门可罗雀的无序状况，家庭医生签约服务作为分级诊疗的一项重要举措被国内各地大力推广实施。而家庭医生签约服务在英国实施了近70年，把80%常见病、多发病留在了基层，很好地发挥了国民健康守门人作用。 国内的家庭医生签约虽然也如火如荼地进行，但是能不能达到规划设计的目标呢？在这里我们把中国与英国的家庭医生签约服务做一个对比。对比的目的是为了借鉴其他国家好的经验，更好地推动国内家庭医生签约服务。促进医疗服务有序、高效进行，使得老百姓享受到及时、便捷、有效的医疗服务。 开展签约的前提条件不同 中英两国都开展家庭医生签约服务。英国开展家庭医生签约服务的前提条件是全民强制性签约。中国开展家庭医生签约是非强制性签约暨重点人群签约。所以是否“强制性”签约成为我国和英国两种签约服务的一个重要区别。在英国，家庭医生签约服务是强制性的！签约对象是每一名英国公民和合法来到英国的外国人。英国公民都必须与一名家庭医生签约才能享受国家卫生服务体系（NHS）的免费服务，否则所有医疗服务均需自费。对非英国公民需要缴纳200英镑签约一名家庭医生才能享受NHS的免费服务。 这一点非常关键，没有强制性的家庭医生签约服务，不可能有英国NHS的成功。毕竟，英国NHS凭借消耗GDP8%的卫生总费用，达到美国GDP17.5%卫生费用所起到的作用。这是非常了不起的！ 我国目前各地实施的家庭医生签约服务还处于起步阶段，带有探索性质。所以家庭医生签约都不是强制性的！而是把老年人、慢性病人、儿童、孕妇、精神病病人、残疾人、民政部门的保障人员等作为签约对象。这一点主要考虑到签约对象的接受程度，有利于推动签约服务工作而采取的。但是，由于不是强制性的签约也导致分级诊疗的作用大打折扣！ 承担签约服务的主体不一样 在英国的签约的实施人是全科医生。他们接受5年的医学教育毕业后，再接受2年基础培训获得职业资格，然后参加为期三年的全科医师资格培训，获得全科医师岗位证书，并注册成为英国皇家全科医学会会员。这时全科医生才具备独立行医的资格，才能开设全科诊所或者参加全科诊所工作。均质性、规范性的培训机制使得英国的全科医生能力较高。而且所有的全科诊所都是私营性质，通过与NHS签约，为签约人群提供服务获得NHS提供的报酬，一般年薪在10万镑左右，远高于教师、普通公务员群体。 每个医生签约人数在1500-2000人，服务范围在5-8公里区域内。提供的服务主要是基本医疗（不提供药品服务、不提供输液服务）、预防保健、家庭随访等服务，重要的是不收取服务对象任何费用。服务以预约方式有序进行。 国内全科医生大多数是基层卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站的临床医生通过各种全科医师岗位培训转变而来，正规全科医师科班出身的少之又少，即使科班出身的全科医师也大多没有进入基层，而是被大医院虹吸走了。所以总体来看，国内现有全科医师的能力是有不足的。这也是制约家庭医生签约的一大短板。 另外卫生院、社区卫生服务中心全科医生大部是体制内的事业单位编制人员。收入一般低于本地区公务员平均收入。要求每人签约1000-2000人，服务范围是医疗机构的行政辖区。提供基本医疗（包含药品、输液等其他专业医师的部分医疗服务）、预防保健、慢病随访、传染病防控、精神病防控等多项服务。服务以坐堂行医和上门随访结合的方式进行，预约方式还没有真正启动。 签约服务引导有序就医作用不同 在引导有序就医方面，英国的家庭医生签约起到了非常好的分级诊疗作用。有序就诊有体现在几个方面： 一个是预约就诊。在英国，要看家庭医生必须至少提前一天预约。预约方式可以是电话、网上、甚至是上门等。当天预约就诊基本上不可能。如果是急诊的话，可以直接到医院急诊室诊治。记住一定要是急诊，这是由急诊室医生按照急诊规范来判定的。如果急诊医生判定不是急诊他会要求你到第二天到家庭医生处就诊。 二是规范的双向转诊。对于家庭医生不能诊治的病人，会被转诊到专科医生、上级医院进行诊治。在专科医生或上级医院诊治后的后续治疗、康复治疗等又被转回家庭医生处。这一套流程成熟而且规范。而且英国家庭医生转诊率一般控制在10%左右。 三是有效的健康档案。在英国你签约后，家庭医生会给你建立个人健康档案，出于保护个人隐私的要求，还会征求你的意见是否允许被某些机构使用你的健康档案。如果不同意就不能被某些机构使用。这个健康档案的使用率非常高，会记录你所有的健康信息，并随着你在英国国内流动而流动。英国的家庭医生能够解决80%以上的常见病、多发病的诊治。所以他们的诊疗秩序非常好，病人有序就医、医院有序诊疗！ 国内的签约服务目前还处于起步阶段，绝大部分病人都是自主到各级医院就诊，即便是家庭医生签约了，也不影响病人自主选择医院就诊的权限。所以说国内家庭医生签约服务对病人有序就医的引导作用还很小。还需要很多的工作要去做。 签约服务面临的问题不同 英国的家庭医生签约服务虽然不错，但是也面临不少问题：最主要的是效率低下，病人的等待期很长。新加坡前总理李光耀夫人曾在英国中风，送到医院后还得在医院排队。至于普通患者，你要享受NHS的完全免费服务，没有权利向医院提出特殊要求，只能在等待中接受他们的服务。其结果就是，在这种体制下，不少人在等待中只能默默地承受疾病的折磨。当然经济条件许可你可以接受自费的私人医疗服务，效率肯定高，但是花费很大！这个问题英国政府也注意到了，目前也在采取一些方法予以应对！ 我国的家庭医生签约服务面临问题则是：一是全科医生能力不足导致病人不相信基层医生的能力。即使签约了，也只是走过场，流于形式。看病还是到大医院；二是签约服务的内容太过简单，对老百姓实际有用的东西不多，老百姓不买账；三是配套制度缺乏。不管是强制首诊、全科医生团队服务支持、全科医生的待遇问题、医疗保险倾斜等都没有大幅度的倾斜；四是现有基层医疗体制是否可以做出一定的改变。 当前，全部公有制医疗机构一统基层医疗市场，发挥的作用却并不如人意。应该学习英国政府提供购买服务，诊所应该全部放开，让市场选择适宜的全科医生留在基层。同时政府做好基层医疗市场规划、全科医生的规范化培养等工作。通过计划与市场有机结合，把家庭医生签约服务推动下去，构建起一套行之有效的、中国特色的基层医疗体系！ 你还没关注“基层医师公社”吗？
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