袁成民应用肾气丸验案举隅

肾气丸又名桂附地黄丸、八味肾气丸。凡病机为肾气亏虚者，皆可选用金匮肾气丸治疗，此即异病同治之理。袁成民教授为山东中医药大学硕士研究生导师，山东省名中医专家，行医30余年，学验俱丰，本文就袁成民教授临床诊疗过程中应用肾气丸治疗疑难杂症的5例验案予以辑录分析。

[摘要] 肾气丸又名桂附地黄丸、八味肾气丸，因出自《伤寒杂病论》之《金匮要略》故又名金匮肾气丸。凡病机为肾气亏虚者，皆可选用金匮肾气丸治疗，此即异病同治之理。导师袁成民教授于临证中发现，肾气丸的组方理论明确，但在具体临证时还会遇到古代经典条文中未述及的病证，故就导师临床诊疗过程中应用肾气丸治疗疑难杂症的5例验案予以辑录分析，以飨读者。

肾气丸出自《伤寒杂病论》，原文凡五见，分别为《中风历节病脉证并治》中“治脚气上入，少腹不仁”的崔氏八味丸；《血痹虚劳病脉证并治》中的“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”；《痰饮咳嗽病脉证并治》中的“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”；《消渴小便不利淋病脉证并治》中的“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”；《妇人杂病脉证并治》中的“妇人病，饮食如故，烦热不得卧而反倚息者……此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，肾气丸主之”。五则条文病名虽异，但肾气虚的病机相同，故可异病同治。肾气丸的组方理论虽然讲得明白，但具体临证时往往还会遇到古代经典条文中未及述备的病证。袁成民教授为山东中医药大学硕士研究生导师，山东名中医专家，行医30余年，学验俱丰，临证善于知常达变，举一反三，师古而不泥古。在诊疗诸多疑难杂症时常灵活运用此方，每获良效。特此辑录一二，以飨读者。

1  牙齿松动

男，70岁，主诉：牙齿松动，不能咀嚼2月余。自诉无明显诱因出现牙齿松动，不能咀嚼，无牙痛、牙龈出血等症状，当舌尖向前推挤下排牙齿时，可见下排牙齿向前水平倒下，借助口唇向内作吸气动作时，又见下排牙齿向口腔内侧倒，上方牙齿亦是如此。患者平素情绪可，饮食口味亦无偏嗜，纳眠正常，二便无异常，无其他不适。舌淡红，脉沉细弱。西医诊断：慢性牙周炎。中医诊断：牙宣，辨证为肾气虚。治以补肾益气、固齿填髓。处以金匮肾气丸方作汤加减，药用：熟地黄30g，山药15g，泽泻15g，山萸肉12g，茯苓15g，牡丹皮12g，制附子10g，桂枝9g。5剂，水煎服，每日1剂。

二诊：患者自觉牙齿松动较前减轻，且无其他不适，查其舌淡红，苔薄白，脉沉细弱，嘱患者原方继服10剂。

三诊：可见患者牙齿坚固，已不易倒伏，查其舌淡红，苔薄白，脉沉，嘱患者服用金匮肾气丸调理善后，月余而愈。

按：《素问·上古天真论》言：“五八，肾气衰，发堕齿槁……八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”考《温热论》可知香岩先生早已明确提出“齿为骨之余，龈为胃之络”之说。沈金鳌的《杂病源流犀烛·口齿唇舌病源流》中亦言：“齿者，肾之标，骨之本也。”由此可知牙齿与肾有着密不可分的关系。今患者年过七旬，去八八之期亦有余矣，且患者除牙齿松动外，无其他不适，故从肾论治。肾精充盛则骨髓生化有源，骨得髓养方能坚劲有力，作为“骨之余”的牙齿才能坚固而不致松动。此于《素问》中所提的“肾生骨髓”和“肾主骨”论述中也可得到明证。齿为骨之余，补肾可强骨益髓，故补肾可固齿。此例患者年逾古稀，阴阳皆衰矣，故宗景岳先生“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳助，而泉源不竭”而处以肾气丸作汤。方中熟地黄补肾阴、益精髓，用以为君；山茱萸酸温，滋肾益肝；山药滋肾补脾，佐以泽泻配熟地黄泄肾降浊，防其滋腻；牡丹皮配山茱萸可泻肝火而使君相各安其位；茯苓配山药可健脾祛湿；附子温命门之火以取少火生气之意，配合桂枝温通经脉、助阳化气以通行十二经之阳气。如此阴阳并行，则阳生阴长，化源无穷，用治此证，故可收全功。

2  淋证

女，76岁，主诉：尿频、尿急、尿路灼热感1月余。自诉无明显诱因出现尿频、尿急、尿路灼热感1月余，伴有小腹拘急不适，每日小便10余次不等，尿量可，尿色黄，无异味，便后淋漓不尽，无发热。曾于某三级甲等医院就诊，肝肾功能、血常规、尿常规、尿培养均无异常，B超显示肝、胆、胰、脾、肾无异常，妇科检查亦未发现明显异常。查其既往就医经历，知其曾于当地诊断为中医淋证之湿热淋证，用八正散做汤服用10余剂，不效；继因小腹拘急，按气淋证给予沉香散加减，服用5剂，亦未显效，患者病情愈发加重，遂来我处就诊。查其舌淡红，脉沉细滑。西医诊断：尿道综合征。中医诊断：淋证，辨证为肾气亏虚、膀胱湿热。治以补肾益气、清利湿热。处以金匮肾气丸方作汤加减，药用：熟地黄30g，山药15g，泽泻15g，山茱萸12g，茯苓15g，牡丹皮12g，制附子1 g，桂枝9g，黄柏12g，知母6g。5剂，水煎服，每日1剂。服药5剂后，诸症明显缓解。效不更方，继服5剂而愈。

按：《素问·灵兰秘典论》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”该例患者为老年女性，主要症状为尿频、尿急、尿路灼热并伴尿后淋漓不尽，诊断为淋证。淋证之病位在膀胱，膀胱与肾互为表里，膀胱之开阖有度，全赖肾之阳气的蒸腾温煦；肾气虚则膀胱气化无权，开阖无度，津液蓄于膀胱，久而蕴热，故可见尿频、尿急、尿路灼热及便后淋漓不尽诸症。而小腹者，内部为膀胱之处也，中医基础理论所讲的司外揣内、内外相应无疑是此患者小腹拘急最可靠的诊断依据，综合舌脉及症状，可知此证确系肾气亏虚，兼有膀胱湿热，故处以肾气丸加知母、黄柏以解此疾。方中肾气丸疗肾虚以治其本，加知母、黄柏以治其标，焦树德认为知母、黄柏相配可坚肾清热，并防温性诸药生热，为佐药标本兼顾可效如桴鼓。陈怀实验观察了中药煎剂金匮肾气丸经方、干地黄和金匮肾气丸去干地黄对亚急性衰老小鼠膀胱逼尿肌超氧化物歧化酶（SOD）活性的影响，实验结果表明三组皆有提高小鼠膀胱逼尿肌SOD活性的作用，但以金匮肾气丸经方的作用最佳，与其他两组用药相比有显著性差异，金匮肾气丸可能提高了平滑肌细胞胞浆内SOD的密度，并增加了单位重量内平滑肌细胞密度，可认为对抑制膀胱逼尿肌衰老有特异性。

3  圆翳内障

女，78岁，主诉：视物模糊2年余。自诉近2年视力逐渐下降，看不清相距3～4米的熟人面部轮廓，曾于某三级甲等医院眼科就诊，诊断为白内障。查体见玻璃体浑浊，视网膜缺血病变，患者恐手术效果不好，遂放弃手术，转求中医治疗。初服六味地黄丸，不效，继查其舌红少苔，脉沉迟虚。中医诊断：圆翳内障，辨证为肝肾亏虚。处以金匮肾气丸方作汤加减，药用：熟地黄30g，山药15g，泽泻15g，山茱萸12g，茯苓15g，牡丹皮12g，制附子10g，桂枝9g，枸杞子15g，菊花9g，蝉蜕6g。5剂，水煎服，日服1剂。

二诊：自诉服药后视物模糊症状较前明显缓解。舌红少苔，脉沉。嘱原方继服5剂。

三诊：自诉服药后视物模糊症状消失，因经济原因拒绝做详细眼科检查，舌红苔薄，脉沉。继以枸杞子、菊花代茶饮送服中成药金匮肾气丸调理善后。

按：《素问·阴阳应象大论》言：“肾生骨髓，髓生肝。”又有“肝主目”的说法，这是中医肝肾同源的理论起源，而这于后世李中梓的《医宗必读·乙癸同源论》中也明确以乙癸同源的方式提出：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。”之后张石顽也在其《张氏医通》中以精血同源的方式提及：“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而化清血。”这都是为肝肾同源理论做的发挥。今患者年过古稀，阴阳俱虚，自觉视物不清，加之患者舌红少苔，脉沉迟虚，明显有肝肾亏虚之象，故辨证为肝肾亏虚。肝主藏血，以养目窍，肝血不足，目失濡养则可致视物不清，且老年女性肾阴阳俱显不足，故遵李中梓“补肾即所以补肝”之言处肾气丸以养肾补肝。患者初服六味地黄丸不效，究其原因似与《银海精微》中所论“又不宜通用凉药，恐冰其血，凝而不流，亦成痼疾”不谋而合，六味地黄丸虽非凉药，但于此证纯补肝肾之阴，则有阴血凝滞之弊，化源乏力，则精血不足以上承以濡养目窍，故治疗不显效，而改用金匮肾气丸加减。桂枝、制附子温通阳气以与六味地黄丸成阴阳互生之妙，正如景岳先生所言：“阳得阴助，而生化无穷；阴得阳助，而泉源不竭。”枸杞子滋补肝肾、益精明目；菊花明目而清头风，合蝉蜕以明目退翳而清虚热。诸药和合，故可奏功迅捷。谢鸣用半乳糖性大白鼠白内障、Cac小鼠遗传性白内障和萘中毒性白内障动物模型进行实验，发现肾气丸可抑制水晶体混浊时Na+/K+比值急剧上升，对Ca+含量及含水量的变化亦有不同程度的抑制，并能延缓遗传性白内障形成时间，阻抑大鼠水晶体外体培养中半乳糖的蓄积。

4  喘证

男，72岁，主诉：患哮喘病多年，加重半月余。自诉患哮喘病多年，近半月加重，伴见咳嗽、咳痰，痰色白，量不多，易咳出，质黏而不稠，且自觉痰有咸味。平素腰以下怕冷，大便尚可，小便滴沥而出。查体可见双下肢轻度凹陷性水肿。舌淡苔白，脉沉细。西医诊断：哮喘。中医诊断：喘证，辨证为肾气亏虚、肾阳不足。处以金匮肾气丸方作汤加减，药用：熟地黄30g，泽泻15g，山茱萸12g，茯苓30g，牡丹皮12g，制附子10g，桂枝10g，车前子30g（包煎），怀牛膝12g，炙麻黄6g。7剂，水煎服，每日1剂。服药7剂而喘止咳平。

按：患者哮喘多年，故诊断为喘证，喘证的发病机制主要在肺、肾两脏，由《素问·至真要大论》“诸气膹郁，皆属于肺”可知喘证病位初起多在于肺，此患者年逾古稀，患喘证多年，无实喘之症状，且后世王肯堂于《证治准绳·喘》中亦有言：“肺虚则少气而喘。”肺虚久而及肾，精气内耗，肺之气阴亏耗，不能下滋于肾，导致肾元不固，而肾为气之根，肾之根本失固，则一身之气失于摄纳，上出于肺，逆气上奔则为喘，此即赵献可于《医贯·喘》中所言：“真元耗损，喘出于肾气之上奔。其人平日若无病，但觉气喘，非气喘也，乃气不归元。”肾主水，肾虚不能温化水湿，在上就会泛为“咸痰”不化，在下就会变化为“浊水”而沉积于局部，见双下肢水肿之象。肾气虚，久而及阳，导致肾阳虚，则出现腰以下怕冷的症状。熊继柏常讲，中医辨证的关键有两点，一个是病性，一个是病位，即一个病邪性质，一个病变部位，这是至关重要的两点，抓住这两点，在治疗上就可以相对得心应手。林佩琴在《类证治裁·喘证》中有言：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”此例患者无明显外感实证症状，且叶香岩于《临证指南医案·喘》中曾言：“在肺为实，在肾为虚。”其舌淡苔白，脉沉而细，综合舌脉诸症，诊断为肾气阳两虚之证。治法则遵《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》中“病痰饮者，当以温药和之”之意取温肾益气、宣肺平喘。肾气足则一身之气固，肾阳充则水府之气化，宣肺则肺气肃降复常，喘自平而痰自化。处方守《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》中所言“夫短气有微饮者，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”处以肾气丸加减，考虑到患者已至耄耋之年，且久病体虚，不耐峻补，故仍需遵景岳先生“阴中求阳”之意；在补阴的基础上补阳，即“少火生气”之意。本方取肾气丸阴中求阳而固肾气之本，加车前子、怀牛膝二味，一属血分药，一属气分药，二者均属好动之药，车前子可行气分之水，以使“浊水”从小便而去；怀牛膝可行血分之水并可强“肾之府”。妙在麻黄一味，经炙而用于虚喘之人，既可宣肺平喘以平肺逆，又合古人“肺为水之上源”之说而有“提壶揭盖”之妙，一药而两擅其功，肺和则水道通调，三焦得以通利，“浊水”自可从小便化去，此即“洁净府”之意。药简而力专，故可奏功迅捷。于此亦可反证《医宗必读·喘》中“治实者攻之即效，无所难也，治虚者未必即效，须悠久成功，其间转折进退，良非易也。故辨证不可不急，故辨喘证为大急也”之欠妥。我认为临床诊疗，只要可以遵守“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜”的原则，采取“疏其血气，令其调达，而致和平”的方法，未有不能治之即效者。当然久病之人，拔除病灶非一朝之功，又需细细调理。这也是《素问·至真要大论》中所述的治疗原则。现代药理实验和临床研究表明，肾气丸具有增强动物和人体免疫能力的作用，符合老年人的生理特点。现代临床研究表明肾气丸对大鼠的饮水量、排尿量、血糖、尿糖均有显著抑制作用。

5  腰痛

女，70岁，主诉：腰痛10余年，加重1年。自诉腰痛10余年，加重1年，严重时腰痛不能自转侧，伴见右下肢麻木酸胀，且自觉下肢趾端发凉，腰部怕冷，曾于当地医院查CT示L4～L5、L5～S1椎间盘脱出，压迫神经。手法复位可暂缓疼痛，但肢体及腰部稍一活动，即可致椎间盘再次脱出，压迫症状随即出现，一日数发或数日一发，脱出次数频繁，当地医生曾建议手术治疗，因患者惧怕手术后出现不可预测的后遗症而拒绝，转求中医保守治疗。患者平素纳眠尚可，大便成形，排便时觉黏腻不爽，小便调。查其舌质暗红，苔薄腻。西医诊断：腰椎间盘脱出。中医诊断：腰痛，辨证为肾气亏虚。治以补肾益精填髓，温经通络止痛。处以金匮肾气丸方作汤加减，药用：熟地黄30g，山茱萸12g，茯苓30g，牡丹皮12g，山药30g，泽泻12g，怀牛膝12g，川牛膝12g，桑寄生15g，杜仲12g，桂枝10g，制附子12g，白芍10g，薏苡仁30g。7剂，水煎服，每日1剂，并嘱患者在睡硬板床基础上进行手法复位，饮食清淡，忌食辛辣刺激及生冷油腻食物，静卧，减少活动。

二诊：自述腰椎间盘脱出次数明显减少，疼痛减轻，下肢凉感有所缓解，大便明显改善，舌红苔薄，脉沉细弱。上方去薏苡仁、川牛膝，继续服用10剂。

三诊：患者自述腰痛消失，下肢酸胀感明显缓解，下肢凉感基本消失，椎间盘未再出现滑脱，查其舌红苔薄，脉沉细，嘱原方继续服用10剂，并轻微活动肢体及腰部。

四诊：患者自述椎间盘未再出现滑脱症状，下肢凉感已消失，纳眠、二便均正常，查其舌淡红，苔薄白，脉沉。处以中成药金匮肾气丸调理善后。

按：《素问·五藏生成论》言：“肾之合骨也。”此患者因腰椎间盘脱出压迫神经而出现右下肢麻木、酸胀，甚则腰痛不可以转侧，诊断为腰痛。患者年过古稀，椎间盘逐渐退化而失去弹性，肝肾亏虚，骨髓不足，气血运行失调，导致督带失养，骨骼筋膜失养，周围韧带松弛产生裂隙，易引起椎间盘脱出。且患者自诉手法复位可暂缓疼痛，然稍有活动，椎间盘随即又脱出，此与《正体类要·正体主治大法》中所说“若骨骱接而复脱，肝肾虚也”甚相合也，《素问·上古天真论》言：七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆及。”年过七八，肝肾俱亏，而肾藏精，精生髓，髓养骨，肾虚则精失所藏，髓化乏源，骨髓空虚则骨失所养而导致筋骨痿弱老化。《素问·脉要精微论》有言：“腰者，肾之府也，转摇不能肾将惫也。”腰在肾脏之外以守护肾脏，肾脏藏于腰内以保证腰部能维持正常的生理活动，故腰与肾有着密不可分的关系，肾脏有病多先累及腰部，《金匮翼》亦有言：“盖腰者，一身之要，屈伸俯仰，无不由之。”腰部疾病可影响全身活动。今患者年老体衰，肝肾俱亏，骨失髓养而致椎间盘脱出，压迫腰部经脉，腰部经脉气血运行不畅则会导致下肢麻木、酸胀等。舌质暗红为气血运行不畅之象，舌苔薄腻乃内有湿象，其脉沉细而弱，阳虚明显，加之腰痛、下肢怕冷诸症，故辨为肾气虚证。处方以肾气丸加减，原方阴阳并补，缓缓图之。加川牛膝活血散瘀以利腰部血脉运行；加杜仲、怀牛膝、桑寄生补肾而强筋骨；薏苡仁以除在内之湿，加白芍以养血强阴，亦可与薏苡仁相伍，使利湿而不伤阴。二诊时，因大便复常，湿象已退，故去薏苡仁，考虑到腰痛已缓，且患者舌象已无瘀象，故去川牛膝，再服。三诊时诸症十去七八，效果明显，但舌脉如前，故效不更方，嘱原方继续服用。四诊时，诸症皆消，其脉象也有相应好转，但考虑患者久病疾深，非旦夕之间就能收获全功，正如东垣先生所言：“汤者，荡也，去大病用之，丸者，缓也，不能速去而缓治之也。”故嘱患者服用中成药金匮肾气丸以调理善后。现代药理研究表明服用肾气丸可使骨量增加，未见不良反应，可长期服用。

6  小结

  以上案例是我师应用金匮肾气丸作汤化裁的体会，似乎与经典条文不太吻合，但病例虽异，病机则一。随着时代的变迁，古代医家不可能穷尽所有的病证，经典条文亦不可能尽善尽美。古人云：“书不尽言，言不尽意，弦外之音，本无字词。”因此，在学习经典时要带着问题，应用经典时把继承与创新完美结合，活学活用。