瘢痕疙瘩是人类所特有的良性皮肤瘤,多继发于皮肤损伤后,局部突起的瘢痕伴奇痒、疼痛不适,且向周边正常皮肤不断扩侵,无自限性,亦不发生退行性变化,好发于胸部、肩、臂、腹、颈、耳垂和术后伤口,影响容貌。目前,虽然瘢痕疙瘩的治疗方法多种多样,但效果并不令人满意。经历一百多年的发展,手术方式多种多样,如切除缝合、皮片移植、皮瓣移植等,但是,单纯运用手术治疗病理性瘢痕尤其是瘢痕疙瘩,其复发率很高。非手术治疗创伤相对较小,治疗较简单、方便。主要治疗方法有以下这些:物理疗法(压力疗法、放射疗法、激光疗法) 、传统中药治疗(积雪草甙、苦参碱) 、药物疗法(皮质类固醇药物、抗代谢药物、维甲酸类、硅胶等等) 。总而言之,这些方法各有所长,亦有其所短。
平阳霉素为一种抗肿瘤药物,它能抑制血管内皮细胞增生,临床上治疗各种血管瘤,抑制瘢痕组织血液供应,使瘢痕组织坏死液化,另外平阳霉素还能抑制胶原合成酶的活性,使胶原沉积得以控制。为进一步寻找一种方便、快捷、安全、有效的治疗瘢痕疙瘩的方法,我们采用平阳霉素局部注射治疗瘢痕疙瘩,并采用组织学及组织化学方法观察了平阳霉素局部注射治疗瘢痕疙瘩的组织学变化,为临床治疗瘢痕疙瘩提供理论依据。
临床治疗 A 组:常规行血常规和胸部透视,以确定患者能否耐受治疗。平阳霉素溶液的配制:用平阳霉素8mg ,溶于2 %盐酸利多卡因注射剂5ml 稀释,外观呈现无色透明液体,治疗前配制,治疗后剩余部分丢弃。治疗方法:用1 %碘酒消毒局部,用5ml 注射器,持5 号针头,沿皮损基底部进针,针尖达瘢痕中部,自进针部位呈扇面均匀注射使瘢痕病变部皮肤由原来红色变为苍白色。注射完毕,加压注射点,使针孔无药液漏出。若瘢痕较大,1 次可注射多个部位,瘢痕高出皮面1. 5cm ,先行手术切除瘢痕,术后30d 行平阳霉素注射治疗,1次注射用药最大剂量不超过0. 2mg/ kg 体质量,2 周注射1次,2 次为1 疗程,3 个疗程后判决结果。
B 组:用醋酸泼尼松龙注射液125mg 溶于2 %盐酸利多卡因注射剂5ml ,皮损基底部封闭治疗。注射方法和疗程同治疗组。
组织学切片
所有瘢痕疙瘩标本均源于我院自愿行瘢痕疙瘩注射治疗后的病人,A 组共74 例,瘢痕数88 块;B 组共52 例,瘢痕数56 块。取材时间为注射后6 个月,取材局部无感染和溃疡,均无传染、免疫、遗传和皮肤等疾病。取材前均向病人说明取材目的,并征得病人同意。麻醉成功后,1 %活力碘消毒躯干四肢,切除病变部位的瘢痕疙瘩,取其中10mm ×10mm 大小瘢痕置入10 %甲醛中。
切片制作
常规HE 染色:取材、固定、脱水、透明、包埋、切片、HE 染色及封片组织化学染色(苦味酸2天狼猩红染色) : ①脱蜡,蜡切片常规脱蜡至水; ②染色,天青石蓝液染10min ;蒸馏水洗3 次;天狼猩红饱和苦味酸液梁15～30min ;无水乙醇直接分化与脱水; ③脱水、透明、封片,二甲苯透明、中性树胶封片。 结果判断 出现绿色染色的为Ⅲ型胶原纤维, 红或黄色的为Ⅰ型胶原纤维。采用HPIAS22000 高清晰度彩色病理图文报告管理系统(同济千屏影像公司) 对苦味酸-天狼猩红染色进行定量分析,每张切片随机选取5 个完整而不重叠的高倍镜视野( ×400) ,测定每个视野下阳性反应的阳性反应面积和所有纤维总面积,计算阳性面积率。以每例5 个视野的阳性面积率的平均值作为该例的测量值(阳性面积率= 单位面积中阳性反应的总面积/ 单位面积中纤维总面积×100 %) 。HE 染色光镜下可见A 组的瘢痕组织中有一些成纤维细胞,细胞分布在胶原纤维附近,胶原纤维较密集,呈波浪状排列。B 组的瘢痕组织中成纤维细胞数量明显增多,细胞分布在胶原纤维附近,胶原纤维密集成束, 排列紊乱,部分组织可见有玻璃样变。 组织化学染色 A 组在光镜下可见瘢痕组织中以散在分布的绿色纤细的Ⅲ型胶原纤维为主,红、黄色粗大Ⅰ型胶原纤维较少。而B 组患者增生性瘢痕组织中可见密集分布的红或黄色的粗大Ⅰ型胶原纤维,纤维呈条束状,排列紊乱,密度分布不均; Ⅲ型胶原纤维数量较少,呈疏网状散布于Ⅰ型胶原周围。经单因素方差分析,组间有显著性差异( P < 0. 01 ? 。经q 检验,A 组与B组之间, Ⅲ型胶原纤维的阳性面积率有显著性差异( P <0. 01 ?。
3 讨论
瘢痕是创伤愈合的必然产物。伤口的愈合有两种形式,一种是完全性修复,即由与原来损伤组织结构相同的细胞和组织来修复,如胎儿早期的无瘢痕愈合;或是伤口上皮化最后以瘢痕性愈合而告终,这种瘢痕属于正常组织修复过程的产物,称之为正常瘢痕。另一种是修复以胶原为主的细胞外基质成分的痕疙瘩。瘢痕疙瘩是皮肤损伤后引发胶原异常积聚所致的过度瘢痕化。与增生性瘢痕不同,典型的瘢痕疙瘩无明显诱因或仅有轻微创伤(如穿耳洞、注射疫苗等) ,但瘢痕组织表现为过度生长,超过原伤口界限,侵犯邻近组织,呈瘤样增生,故有"蟹足肿"之称。常造成功能障碍,有胶原代谢障碍胶原蛋白是细胞外基质中的主要成分,细胞外基质是由胶原、结构性蛋白及蛋白多糖等成分构成。增生性瘢痕的形成和细胞外基质的生成与降解平衡之间的失调有关。在皮肤内主要是Ⅰ、Ⅲ型胶原,正常成年人两种胶原之比是3. 5～6 ∶1 ,而在增生性瘢痕中Ⅰ/ Ⅲ型胶原之比为2 ∶1 ,瘢痕疙瘩中之比为19 ∶1 ,研究发现瘢痕疙瘩中Ⅰ型胶原比例明显增高, Ⅲ型胶原比例明显降低。Naitoh 查明在瘢痕疙瘩中Ⅰ、Ⅲ型胶原及其伴随分子热休克蛋白47 明显地增加, Ⅰ、Ⅲ型胶原的mRNA 都上调20 倍,热休克蛋白47mRNA 上调8 倍,其蛋白水平上调16 倍。Santucci 经研究发现,瘢痕疙瘩并不因时间变迁而发生结构成分的改变,几乎总是表现为异常厚的玻璃样胶原纤维。这些说明,在瘢痕疙瘩中热休克蛋白47 促进胶原迅速合成, Ⅰ/ Ⅲ型胶原比值的大幅度提高成为了瘢痕疙瘩不可控制生长的基础。最近, Hsu 等对瘢痕疙瘩中的一氧化氮对成纤维细胞胶原合成的作用进行了系统的研究与分析,发现由于瘢痕疙瘩中诱导性一氧化氮合酶高表达导致的Ⅰ型胶原的大量增加。过度沉积的胶原不仅与胶原合成旺盛有关,还表现为胶原蛋白降解减少。间质胶原酶特异性作用于Ⅰ型胶原的前α1 和前α2 位点,使其长度降解至3/ 4 和1/4 ,更易于被金属蛋白酶进一步降解。病理性瘢痕与正常皮肤相比,其成纤维细胞的胶原酶活性明显降低,且胶原酶mRNA的水平较正常皮肤亦明显降低,但实验表明,在瘢痕内部注射胶原酶并不能改善瘢痕增生的状况[7 ] ,这可能与不能满足胶原酶作用的环境有关。平阳霉素( Pingyangmycin , PYM) 是一种广谱抗肿瘤抗生素,作用机制是抑制肿瘤细胞的DNA 合成和切断DNA 链。因其疗效确切、安全、简便、疗程短、美容效果好、对骨髓和免疫器官的抑制作用小,近年来已被我国广泛应用于非癌性病变的治疗 。平阳霉素能抑制血管内皮细胞增生 ,临床上治疗各种血管瘤,抑制瘢痕组织血液供应,使瘢痕组织坏死液化,另外平阳霉素还能抑制胶原合成酶的活性,使胶原沉积得以控制。我们的实验结果证明采用平阳霉素局部治疗瘢痕疙瘩后,结缔组织中Ⅲ型胶原比对照组比较明显增多,差异有显著性,表明平阳霉素起到抑制成纤维细胞的增殖,减少炎症细胞的活性,最终起到治疗瘢痕增生的作用。并且证明了平阳霉素能起快速控制瘢痕组织的再生与发展,对瘢痕有较好的软化作用。临床观察证明了本方法对瘢痕有确切的疗效,具有疗程短,见效快,远期疗效好,实用、安全、方法易掌握等优点。对临床治疗瘢痕疙瘩有一定的参考价值。
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