周逊 肾内科主任医师
记得小时候上学时读过的一篇古文，叫《扁鹊见蔡桓公》，因为那时候我们的老师要求学生都要会背诵下来的，所以到现在还能记得一部分内容：扁鹊见蔡桓公，立有间，扁鹊曰：“君有疾在腠理，不治将恐深。”......居十日，扁鹊望桓侯而还走......扁鹊曰：“疾在腠理......在肌肤......在肠胃.....在骨髓，司命之所属，无奈何也。”扁鹊最后这段话的意思是说：在皮肤纹理之间的小病与轻病，治疗起来比较容易；等到疾病深入到了骨髓，“小命”就只能交给“司命神”管辖了，医生是没有办法医治的。
那时候，只能照字面解释，并不能从“医”的角度理解其中的含义。现在看来，作为当时的一代名医，扁鹊尚且未用“闻、问、切”，只通过“望”就能知蔡桓公的病情，而且还能“望”出（即看出）蔡桓公的疾病正在进展中，直至发展到了无法医治深入骨髓阶段。笔者只是一名普通肾内科医生，没有扁鹊那么大本事。面对肾病患者，由于从医多年，或许也能“看出”是否患有肾病，以及其严重程度。当出现如下这五种现象时，往往提示患者已经发展到了扁鹊所说的“深入骨髓”的严重阶段，即肾病进入肾衰竭阶段，即“司命之所属与无奈何也”，其治疗难度将明显加大。
1.面色萎黄或面色苍白
到肾内科来就医的肾病患者，当发现其面色萎黄或面色苍白时，多说明该患者所患肾病时间已经很久。肾病患者出现的面色萎黄，主要表现为面部皮肤缺少光泽，它区别于肝病患者的亮黄，也不会有眼睛巩膜黄染。肾病患者出现的面色苍白，主要表现为面部无血色，而且是暗而无色，观察其睑结膜也是苍白无血色的。当慢性肾脏病处于3-5期阶段，肾功能多已受损，多已是慢性肾功能不全。此时肾病患者更容易出现如上的面色萎黄或面色苍白，这往往与肾性贫血有关。所谓肾性贫血，即慢性肾脏病严重阶段，由于各种原因造成肾脏产生促红细胞生成素相对不足或者患者血浆中毒性物质干扰红细胞生成与代谢而导致的贫血。因此，当“看出”患者面色萎黄或面色苍白时，多说明肾病已很严重。
2.厌食并常常恶心欲吐
有的肾病患者仅表现为厌食不想吃饭，也常常感觉恶心欲吐，晨起刷牙时也常感觉如此。有的患者可出现呕吐现象，但是更多的是有恶心并未呕吐。没有食欲，但饭也能吃进去。到消化科检查胃镜，并未发现明显异常，可能仅为“浅表性胃炎”，服用胃药后效果并不明显或只是短暂改善。遇到此类情况，则需考虑患者的肾病已处于严重阶段，或已处于肾衰竭阶段。肾衰竭时，体内的毒素将分布于包括消化系统在内的全身各个系统，从而引起胃肠道症状，还可能与肾衰竭患者并发代谢性酸中毒有关。因此，当“看出”患者厌食及恶心欲吐时，多说明肾病已很严重。
3.体形消瘦与体重减轻
看上去就很消瘦，怎么吃也不长肉，反而是体重越来越轻。这种消瘦，通常是面黄肌瘦，即面色萎黄与肌少症。体形消瘦与体重减轻的肌少症，指的是骨骼肌减少及肌肉力量下降。体形消瘦与体重减轻，通常还会有体内脂肪分布明显减少，身体干瘪。在除外糖尿病、甲状腺功能亢进症及恶性肿瘤等疾病的情况下，则应考虑是肾脏疾病，很可能已到了肾脏病得不轻的肾衰竭阶段。因此，当“看出”患者体形消瘦与体重减轻时，多说明肾病已很严重。
4.懒言怕动与动则气喘
已经确诊为慢性肾脏病的，我们发现，患病时间越久，患者越是懒言怕动，喜欢静不愿多讲话。平时总是无精打采的，生活没有激情，工作与学习缺少主要性，并感觉四肢无力。有的患者甚至动则气喘，呼吸急促，严重者晚上睡觉不能平卧，被迫坐位时胸闷才能有所减轻。当看到肾病患者出现这种现象时，则多说明该患者已处于慢性肾脏病的严重阶段。这是因为，慢性肾衰竭患者到了中晚期会并发心功能不全（心衰），就可以出现懒言怕动与动则气喘现象。
5.夜间频繁如厕
有的人年龄并不算大，可经常被发现夜间频繁如厕，少则每夜2-3次，多则每夜5-6次甚至更多，即我们所说的夜尿增多。夜尿增多，指的是成人夜间睡眠时的尿量大于750ml或夜间尿量多于白天尿量。夜尿增多，不仅是夜间解尿的次数多，更主要的是夜间总尿量增多。如果出现夜间频繁如厕现象，则说明其肾脏的浓缩功能减退，即肾小管功能受损严重。在排除单纯小管间质性肾炎的情况下，更多则应考虑是慢性肾脏病的严重阶段，或已发展成慢性肾衰竭。
当观察到一个人面色萎黄或面色苍白、和/或厌食并常常恶心欲吐、和/或体形消瘦与体重减轻、和/或懒言怕动与动则气喘、和/或夜间频繁如厕时，尤其是已患有慢性肾脏病多年的患者，千万别再错过了，或许肾病已很严重，尽快诊治，或许还有救。
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