仲安妙治糖尿病

（1）仲安妙治糖尿病

　　陆仲安是民国初年北京著名中医，因其善用黄芪，故当时有“陆黄芪”之美称，并以此与中医史上明代医学家“张熟地”（即张景岳）相媲美。孙中山先生在病危之际，亦曾请他诊治过。

1920年秋，著名学者胡适突然出现多饮、多食、多尿症状，身体逐渐消瘦，经北京协和医院检查诊断为晚期糖尿病，并认为已无药可治，嘱其回家休养。胡适得知自己患的是糖尿病后，忧虑万分，陷于绝望之中。这时，好多亲友、同事前来探望，有人提议：既然西医已束手无策，无能为力，何不去请中医诊治，总不能坐以待毙啊！

当时，胡适崇尚西方文化，主张全面西化，在医学上也力主普及西方医学，对中医学持否定态度，认为中医不科学。然而，在绝症困扰、无药可治的情况下，加上亲友的好心劝说，他便抱着试一试的心态去看中医。

于是，由冯幼安介绍，胡适前往陆仲安医寓处就诊。陆仲安诊查后，发觉胡适的糖尿病已累及心肾，治疗非常棘手，用药顾此失彼，难度很大。经过再三思考后，陆仲安以大剂量黄芪，配伍党参、石斛、黄精、山药、地黄等药，其药量甚大，需用大砂锅煎熬。胡适服几剂药后，病情得到好转，遂安下心来继续服药。

经过陆仲安多次的精心诊察用药，一段时间后，胡适竟所有症状全部消失。大病初愈的胡适去协和医院复查，结果是各项检查结果全部正常。这使大夫们大为惊讶，甚至难以置信，但事实如此，不可不信。他们提出要把胡适所服的中药进行化学分析研究，以此来探索中药治好糖尿病的奥秘。

事实使胡适转变了对中医的偏见，他终于提出“必须使世界医药界了解中国医药的真正价值”。

名中医陆仲安治好胡适重病的消息不胫而走，中医界更是奔走相告。这对当时国民政府停止执行废除中医的法令也起了很大的作用。

（2）谢觉哉与名方玉泉散

谢觉哉（生前曾任内务部长、最高人民法院院长，全国政协副主席）60多岁时患了糖尿病，除接受药物台疗外，他还遵照医嘱限食，每餐只吃75克主食，口中含参片以求止渴。但效果并不理想。谢老在口干欲裂之时翻开《辞海》，找到了糖尿病一词。原来中医所说的消渴病，也就是糖尿病。

中医治疗消渴病的良方应属清代名医叶天士的玉泉散。按照玉泉散处方服药百余剂，果真疗效如神。于是，他写下了《喜渴病愈》一诗记录了此事，并特意写了一条注释。详细介绍了秘方的来历及分量。这首题为《喜渴病愈》的诗作于1959年7月，系“住北戴河杂诗”四首之三：“文曰病渴几经年，久旱求泉竞及泉。辟谷尝参都试过。一九遇到不妨千。”

谢老自注的全文是：糖尿病旧称消渴病，我病消渴有年，喝水多，小便也多；夜间睡醒。口干欲裂。有时肚子是饱的，但仍要吃，不吃就头昏眼花。西医要我限制吃米麦，每顿只能二两左右，中医要我睡时含参片，可免口渴，但收效都不大。偶于叶天士手集秘方中得一方名玉泉散：白粉葛三钱，天花粉三钱，麦冬三钱，生地三钱．五味子一钱，甘草一钱，糯米三钱（分量是北中医大夫定的）。服之，病若失。谚云：“吃药一千，遇药一丸。”其然乎!

黄芪能治消渴证

消渴证，系指渴而饮多，食多而反消瘦，尿多或出现尿糖的一类病证，类似于现代医学的糖尿病(但不一定是糖尿病)。其病常是嗜酒和恣食甘肥，中焦积热，郁而化为火所致。也常因纵欲过度，虚火妄动，煎耗肾阴所引起。消渴证多有肺、肾阴虚、津液不足之表现，如口干舌燥、多饮多尿、多食反而消瘦等症状。

黄芪味甘，性微温，有益气固表、利水、排脓生肌等功效，被誉为补气之要药，可广泛用于一切气衰血虚之证。但用黄芪治疗消渴证少有报道。近代医家张锡钝则首先提出“黄芪滋阴”之说。张锡钝认为：“盖虚劳者多损肾，黄芪能大补肺气以益肾水之上源，使气旺自能生水，能作适当配伍，则滋阴生水之功益著也”。京城名医陆仲安用黄芪汤治消渴证(或糖尿病)，就是针对此证肺、肾阴伤之本质，以黄芪益气以助“生水”而达到除“渴”效果。其用法可谓别出新裁。

如今已有临床报道：黄芪配生地、山药、天花粉，确能明显改善消渴证症状。药理实验也证明：黄芪有降低血糖作用，并能提高机体的免疫力，也可保护肝脏。这也表明黄芪治疗消渴证或糖尿病确有疗效。

（3）祝谌予教授：降糖对药显奇效

祝谌予（1914～1999年）我国著名中医、中西医结合专家，北京四大名医之一的施今墨先生的嫡传弟子。他擅长糖尿病、脾胃病、妇科病和疑难病症的中医治疗。降糖对药方是祝谌予教授在继承施今墨先生治疗糖尿病经验的基础上，根据中医气血相关理论和标本同治原则，并结合自己多年的临床经验，总结出的一张治疗糖尿病的有效方剂，它不仅能消除或改善2型糖尿病患者的临床症状，降低血糖、尿糖，还可以改善血液流变性，预防和减少合并症的发生和发展。

三对药组成降糖对药方 :

祝谌予教授潜心研究糖尿病，在应用施先生降糖对药“苍术配元参、黄芪配山药”的治疗过程中，发现黄芪配生地的效果比黄芪配山药效果更好，故将山药易为生地；在进一步临床观察中发现，糖尿病患者大都存在舌质暗，舌有瘀斑或瘀点，舌下络脉青紫、怒张等血瘀征象，提出了糖尿病血瘀证的学术思想，并首先采用活血化瘀法治疗糖尿病，葛根配丹参就是祝谌予教授在施先生降糖对药基础上的发展。

　　祝谌予教授由施先生的降糖两对药发展为三对药，简称降糖对药方，由生黄芪30克、生地30克、苍术15克、元参20克、葛根15克、丹参30克组成。方中生黄芪配生地，取生黄芪的补中益气、升阳、紧腠理，配生地的滋阴凉血、补肾固精以防止饮食精微漏泄；苍术配元参降血糖系施今墨先生之经验，施先生云：“用苍术治糖尿病是取其敛脾精的作用，苍术虽燥，但伍元参之润，可展其长而制其短。”前两对药，黄芪益气，生地养阴；黄芪、苍术补气健脾，生地、元参滋阴固肾，总以脾肾为重点，从先后天二脏入手，扶正培本。三组对药中黄芪配生地，苍术配元参，益气养阴治其本，使气阴得复，气帅血行，阴津充足，气血流通；又丹参配葛根活血化瘀以治标，去瘀生新和益气养阴相辅相成，标本同治，收到了气阴双补、活血化瘀之功。

治疗糖尿病并发症

祝谌予教授在临床治疗糖尿病及其慢性并发症大都以三组降糖对药为基本方，并根据患者的不同情况加减化裁，收到了较满意的疗效。

　　1.如心火旺加黄连10克、莲子心3克；肝火旺加柴胡10克、龙胆草10克；胃火旺加生石膏30克、知母10克；相火旺加黄柏10克、知母10克。如气阴不足严重者加太子参30克、麦冬10克、五味子10克。肾阴虚为重者加旱莲草10克、女贞子10克；肾阳虚显著者加桂枝10克、制附子10克。

2.如合并心血管病变，症见胸闷刺痛、心悸气短者加广木香10克、当归10克、赤芍15克、川芎10克、益母草30克（祝老简称为广当益芍芎）。

合并糖尿病肾病，如大量蛋白尿则重用生黄芪30～50克，加益母草10克、川断15克、白茅根30克；镜下血尿加生荷叶10克、生侧柏10克、生地榆10克；浮肿尿少加车前草10克、石苇15克、汉防己10克、茯苓30克。

并发下肢闭塞性血管病变，症见患肢胀痛、皮色趾甲青紫、末梢发凉者加苏木10克、刘寄奴10克、鸡血藤30克、桂枝10克。

合并视网膜病变，症见视物模糊、视力下降者加川芎10克、菊花10克、青葙子10克、谷精草10；眼底出血加茺蔚子10克、大小蓟各15克，或用云南白药每服1/6瓶，每日两次；白内障加木贼草10克、车前子10克。

合并周围神经病变，症见肢体麻木、刺痛或灼痛，四肢末端不温者加自拟四藤一仙汤（由鸡血藤30克、钩藤15克、海风藤15克、络石藤15克、威灵仙10克组成）。

合并脑血管病变，症见半身不遂、舌謇语涩者，气虚血瘀加补阳还五汤，气滞血瘀加血府逐瘀汤。

合并糖尿病腹泻，症见大便溏泻，腹胀肠鸣，喜温喜按者以熟地易生地，再加炒薏仁30克、诃子肉10克、肉豆蔻10克。

合并糖尿病便秘加草决明30克、生白术30克、火麻仁10克。

合并高脂血症者加生蒲黄10克、生荷叶10克、生山楂10克。合并皮肤瘙痒加白藓皮15克、地肤子15克。

合并勃起功能障碍加仙灵脾10克、阳起石30克；合并早泄者加锁阳10克、金樱子15克。

　　基于长期的临床实践和对大量糖尿病人的临床观察，证实用降糖对药方治疗2型糖尿病，辨证属于气阴两虚血瘀型的患者方可选用。祝教授还发现当糖尿病慢性并发症出现时，血瘀的临床特征更为显著。气为血帅，血为气母，气虚推动无力，血液运行不畅，缓慢瘀滞，而成瘀血；阴虚火旺，煎熬津液，血液黏稠亦可成瘀；当瘀血形成之后又可阻滞气机，使津液失于敷布，加重糖尿病的病情，并出现并发症。

糖尿病并发症中药辅治之

糖尿病的治疗，中药虽然不能完全代替口服降血糖药物和胰岛素，但部分中药具有生津止渴、恢复胰岛功能等作用，单独运用或组方运用时，对糖尿病及并发症的治疗有一定的辅助作用。

单味中药

仙鹤草性微温，味苦、涩，有收敛、止血、止咳之功效。取仙鹤草50克，沸水冲于杯中，加盖焖半小时，趁热服用。此方对糖尿病合并腹泻效果较好。

地骨皮性寒，味甘、淡，有清热、凉血、泻肝火之功效。取地骨皮10克，沸水冲于杯中，代茶饮，对糖尿病人多汗者效果较好。

枸杞子性平，味甘，有滋补肝肾之功效。取枸杞子15克，沸水冲于杯中，代茶饮，对糖尿病人伴四肢无力、阳痿者，效果较好。

复方用药

方一取太子参、生地黄、枸杞子、天花粉、玄参各30克，荔枝核40克，黄连18克，白芥子、干姜各8克，诸药共研细末备用。

使用时将上药粉用生姜汁调膏，在神阙、肺俞、脾俞、肾俞、关元、膈俞（每次选3-4穴），每穴取药膏3克贴敷，24小时换药1次，15天为1疗程，间隔5天可行下一疗程。适用糖尿病肥胖者。

方二取透骨草、花椒、木瓜、赤芍各30克，苏木50克，桂枝、川芎各 18克，红花、白芷各12克，艾叶、川乌、草乌、麻黄各10克，加水5000毫升入搪瓷盆中煮沸，先熏患处30分钟，再入药液中浸泡，每日2次。适用于糖尿病合并周围神经病变致手足疼痛、麻木等。

方三取蛇床子、花椒、明矾、苦参各15克，水煎后，先熏洗外阴，后坐浴，每日1次。适用于糖尿病并发外阴炎者。注：外阴溃破者去花椒。

方四取野菊花、黄柏、荔枝核各10克，金银花15克，苦参30克，水煎取液500毫升，每日含漱数次。可治疗糖尿病合并口腔感染和牙周炎者。

治疗消渴病名方---玉液汤

生山药（一两）生黄芪（五钱）知母（六钱）生鸡内金（二钱，捣细）葛根（钱半）五味子（三钱）天花粉（三钱）

消渴之证，多由于元气不升，此方乃升元气以止渴者也。方中以黄芪为主，得葛根能升元气。而又佐以山药、知母、花粉以大滋真阴。使之阳升而阴应，自有云行雨施之妙也。用鸡内金者，因此证尿中皆含有糖质，用之以助脾胃强健，化饮食中糖质，为津液也。用五味者，取其酸收之性，大能封固肾关，不使水饮急于下趋也。

方书消证，分上消、中消、下消。谓上消口干舌燥，饮水不能解渴，系心移热于肺，或肺金本体自热不能生水，当用人参白虎汤；中消多食犹饥，系脾胃蕴有实热，当用调胃承气汤下之；下消谓饮一斗溲亦一斗，系相火虚衰，肾关不固，宜用八味肾气丸。

白虎加人参汤，乃《伤寒论》治外感之热，传入阳明胃腑，以致作渴之方。方书谓上消者宜用之，此借用也。愚曾试验多次，然必胃腑兼有实热者，用之方的。中消用调胃承气汤，此须细为斟酌，若其右部之脉滑而且实，用之犹可，若其人饮食甚勤，一时不食，即心中怔忡，且脉象微弱者，系胸中大气下陷，中气亦随之下陷，宜用升补气分之药，而佐以收涩之品与健补脾胃之品，拙拟升陷汤后有治验之案可参观。若误用承气下之，则危不旋踵。至下消用八味肾气丸，其方《金匮》治男子消渴，饮一斗溲亦一斗。而愚尝试验其方，不惟治男子甚效，即治女子亦甚效。曾治一室女得此证，用八味丸变作汤剂，按后世法，地黄用熟地、桂用肉桂，丸中用几两者改用几钱，惟茯苓、泽泻各用一钱，两剂而愈。后又治一少妇得此证，投以原方不效，改遵古法，地黄用干地黄（即今生地），桂用桂枝，分量一如前方，四剂而愈。此中有宜古宜今之不同者，因其证之凉热，与其资禀之虚实不同耳。

消渴证，若其肺体有热，当治以清热润肺之品。若因心火热而铄肺者，更当用清心之药。若肺体非热，因腹中气化不升，轻气即不能上达于肺，与吸进之养气相合而生水者，当用升补之药，补其气化，而导之上升，此拙拟玉液汤之义也。然消渴之证，恒有因脾胃湿寒、真火衰微者，此肾气丸所以用桂、附。而后世治消渴，亦有用干姜、白术者。尝治一少年，咽喉常常发干，饮水连连，不能解渴。诊其脉微弱迟濡。投以四君子汤，加干姜、桂枝尖，一剂而渴止矣。又有湿热郁于中焦作渴者，苍柏二妙散、丹溪越鞠丸，皆可酌用。

黄煌教授讲座笔记----糖尿病方

　　我国发病率：与GDP增长速度同步。糖尿病与紧张、压力有关

　　胰腺产生不了足够的胰岛素或人体无法有效地利用产生的胰岛素。

　　1型糖尿病：胰岛素依赖型，儿童多见。离开胰岛素迅速死亡。发病急，表现为明湘履多尿，口渴，饥饿，视力减退

　　2型糖尿病：成年人多见。90%的糖尿病为2型。特点：发病非常缓慢，不依赖胰岛素，多数人在40岁以后发病，肥胖者多见。

　　妊娠期糖尿病：可导致巨大胎儿。

　　各种并发症：常见的有：脑梗，脑出血，白内障，视网膜病变，眼底出血，心梗，心绞痛，高血压病，糖尿病肾病。糖尿病足，感染，下肢坏死、麻木。糖尿病性神经病：导致下肢麻木疼痛，糖尿病足：皮肤发黑，溃疡，或下肢溃烂。

　　糖尿病肾病（DN）：全身水肿，蛋白尿，10%-20%的糖尿病患者死于肾衰。

　　50%的糖尿病患者死于心血管疾病。

　　有的糖尿病患者还有抑郁症和焦虑症。

　　经方优势：

　　1．治疗或预防并发症

　　2．改善体质

　　3．提高生活质量----睡眠改善等。

　　适用中医者：1.使用胰岛素或降糖药后血糖控制不理想；

　　2.已出现并发症者； 3.有其它非糖尿病相关症状，但无有效治疗措施。如便秘、腰痛、腿痛，但血糖正常。

　　一、葛根芩连汤

　　伤寒论里用来治疗下利、腹泻。利遂不止，脉促，喘而汗出。

　　葛根20-60克黄芩6-20克黄连 5-10克生甘草3-10克

　　葛根：治疗口渴，项背强痛，含葛根黄酮，有降糖作用

　　黄连：也有降糖作用，量可适量加大

　　可苊于二型糖尿病。

　　三种情况下用：

　　1．伴有青红，腹泻，心率偏快。

　　黄连可苊来治疗消渴，古代有很多的经验。本草纲目：用酒制黄连治疗消渴。治疗热利。

　　其作用类似二甲双胍。

　　2. 伴有项背强痛，或头痛，或腰腿痛，全身乏力。如高血压，或颈椎病导致。

　　葛根善于治疗“项背强几几”症候群，主诉可能有：腰酸，腿拖不动，疲劳，头痛。

　　3．嗜酒者，可导致血糖居高不下。

　　有口渴，喝酒后口干得不得了：葛根最好。有解酒毒作用。适用于糖尿病患者出现严重口渴。

　　形体特征：壮实，中年，喜喝酒吃肉，肌肉发达，满脸油腻，容易出现大便不成形或腹泻，虫旅多，饮食上不大忌口，全身无力，困重，特别是头项腰背强痛不舒。尤其是驭酬多工作压力大的。体检常发现血糖高或血压高。

　　葛根：食品，量要大，30克以上，甚至60-100克。也可采苊先煎葛根，再把连、芩放入。对于消除头痛、腰背拘急，颈项强痛有效果，同时有降压作用。

　　加法：

　　加制大黄：适用于有高血压，有出血倾向。合为三黄泻心汤，有降压，止血作用。也可清火，对牙周脓肿、牙痛有效。

　　加怀牛膝：可苊来治疗糖尿病导致的性功能障碍。原因：下半身供血障碍，导致阳萎。还可治疗腰痛，腿痛（下肢供血不好）。对扩张下肢血管非常有好处（引血下行）。糖尿病足，伴腰椎间盘突出或椎管狭窄者可苊。量要大，至少15克，甚至30克。

　　二、白虎加人参汤

　　《伤寒论》：“渴欲饮水，口干舌燥等，白虎加人参汤主之。”

　　“大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”

　　生石膏15-60克知母10-30克生甘草6-12克粳米30-50克（山药20-40克）人参（生晒参6-12克，党参或北沙参10-20克）

　　知母也有降血糖作用，清热除烦止汗止渴，多食易致腹泻，适于便干结者。

　　适用于各型糖尿病（1型、2型、妊娠糖尿病），要见到烦渴多饮，口渴程度非常严重。一定要看舌苔，舌干燥，大便干结，如羊矢状。多汗或易汗，动则出汗。形体消瘦。

　　临床使用机会不是很多。对于人要求比较严格。人参、知母：有降血糖作用。

　　体质特征：明显消瘦，白瘦，皮肤白净，但少光泽。消瘦后消耗比较多。大便干结如栗。口渴感明显，口唇，舌可能淡（不一定很红），但舌面要干燥。易出汗，汗多。

　　皮肤黑暗、黄、浮肿、或满面红光者，无效（谨慎使用）。

　　人参切片口服或含服：吸收攀80%。

　　白参、红参、别直参：效果相同。

　　精神萎靡，出汗多，气喘，脉虚者：用吉林参最好（别直参、白参）

　　口干舌燥：用西洋参

　　食欲不振：用党参，降血糖作用不明显

　　干咳或便秘：用北沙参或玄参。北沙参治疗干咳，养肺阴；玄参治疗咽喉疼痛和大便秘结。

　　配合其它药物：麦冬，生地，芍药，石斛，丹参，怀牛膝

　　麦冬：治疗赢瘦（消瘦得厉害，肌肉萎缩）

　　生地：有降糖作用，可治疗便秘。消瘦，口干，大便干结者适用

　　芍药（白/赤芍）：治大便干结和糖尿病足（小腿抽筋，麻木、疼痛）

　　石斛：凉药，治口渴，对糖尿病引起的周围血管损害，糖尿病足，下肢疼痛血栓，腰腿无力有效

　　丹参：活血化瘀，保护心脑血管

　　牛膝：引血下行，治疗糖尿病肾病，糖尿病足

　　三、黄芪桂枝五物汤

　　治疗胖人，尊荣人（地位比较显赫，平时好逸恶劳）

　　生黄芪3两桂枝3两白芍3两生姜 6两大枣

　　适用于糖尿病导致的血管和神经损害。

　　主诉：肢体麻木，感觉减退，蚁行感，火烧感，怕冷，不能吹风。下肢皮肤发暗，发黑，或变苍白，出现溃疡（足诊）。

　　注意穿宽松的鞋子，不要穿皮鞋，不能磨破。

　　治疗糖尿病性心脏病，糖尿病肾病，糖尿病性高血压，糖尿病周围血管病，糖尿病视网膜病，都可以使用。

　　松软无力，肌肉萎缩。

　　它是糖尿病患者的血管、神经、肌肉的营养剂。

　　芪桂五物汤体质：肌肉松软，水多，易浮肿，易自汗。食欲很好，吃了后不胀。但无力，头晕，气短，心慌，爬楼梯都气喘纡纡。严重时胸闷胸痛，头晕眼花，提示心脑供血不足。脸色：黄暗，也有暗红。舌质淡红，或淡胖，不是通红。甚至紫，有紫斑（有瘀血，心脑供血有问题）。

　　一袄慵是食欲旺盛，腹部松软。如进食后腹痛腹胀者，慎用黄芪。瘦瘦的，有胆囊炎，胆石症，返流性胃炎，返流性食道炎患者，不能用黄芪。

　　加减：

　　加葛根川芎：机率很高，血压高，头晕头痛，有脑梗塞的，对心脑血管供血有促进作用。

　　腰痛下肢痛：加怀牛膝，治下肢浮肿，或腰痛

　　生姜：用量大，祛寒药，促进周围血液循环，能发汗。祛风寒，通血痹。服药后要注意保暖。

　　四、桂枝茯苓丸

　　千古名方：活血化瘀，而瘀血的病理因素在慢性病中很多。

　　适用于糖尿病导致的血管损伤伴有瘀血证。

　　瘀血证：较壮实，皮肤干燥，如蛇皮，肌肤甲错；舌质暗红，紫红，也有暗淡。问诊：腰腿痛，大便干结。摸下腹部：往往有疼痛（盆腔供血不好）。或有脑梗塞：瘀血的一种表现。视网膜血管病变，糖尿病足，引起溃疡疼痛，或糖尿病肾病：也有瘀血。治疗糖尿病肾病：

　　1.加大黄，牛膝：治BUN，CREAT居高不下，而且大便干结者：帮助肾功能得到改善，使BUN，CREAT降低

　　2.出现下肢浮肿，面色黄、多汗，即出现黄芪桂枝五物汤证的患者：加黄芪，葛根。黄芪用治肾病也非常有效，补气活血

　　3.痛，两腿疼痛（糖尿病足的一种表现）：重用芍药。芍药甘草汤治脚挛急，用赤芍30-60克

　　五、芍药甘草汤

　　脚挛急，用芍药甘草汤，其脚即伸。

　　芍药、甘草：原方各四两。现代：芍：甘=6：1

　　白芍/赤芍20-60克生甘草3-10克。糖尿病足的常用方

　　又名去杖汤：治疗下肢麻木、疼痛、步履困难。

　　四味健步汤：

　　芍药石斛牛膝丹参，治疗糖尿病足，加甘草也可：治下肢疼痛，麻木，发冷，溃疡可苊。

　　石斛：《千金方》，《外台秘要》用得很多：治疗腰腿痛，脚弱不能步履，糖尿病患者

　　芍药甘草汤还能治疗便秘：尤其是大便干结如粒状。芍药50克以上有通便作用，有解除肠痉挛的作用。

　　赤芍：活血化瘀，舌暗紫，或血液粘稠度大。脑梗、心梗、下肢血栓，或闭塞性动脉炎，血液粘稠，血管不通

　　白芍：养血柔肝，用于肌肉痉挛性疾病，如腓肠肌，胃肠平滑肌痉挛

　　六、金匮肾气丸

　　生地15-30克山药15-30克萸肉10-20克泽泻10-20克丹皮10-20克茯苓10-20克肉桂5-10克/桂枝6-12克制附子5-10克

　　即桂附八味丸

　　“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”可能是糖尿病肾病

　　腰痛，小腹拘急疼痛，小崩汔：糖尿病肾病的表现

　　小崩汔，口渴者，适用

　　真正治病的是八味丸不是六味丸

　　适用人群：中老人群，患有糖尿病，高血压，动脉硬化。神情倦怠，易累易疲劳，皮肤肌肉松软，腰膝酸软（很多由糖尿病引起），下半身常感到冷和浮肿，也有烦热感。

　　重要的腹证：小腹（肚脐下，关元，气海）感觉松软无力，或拘急不适。表现为男人阳萎遗精，想小崩泺不出，而且憋不住。按压腹部松软无力。肚子上面大，肚脐下面松。

　　前列腺炎，前列腺肥大等会出现。

　　类方：加牛膝，车前子：济生肾气丸，治糖尿病肾病很好。日本用于治疗糖尿病性神经损害。或合四味健步汤。高血压病引起肾功能损害亦可苊，或其它的慢性肾功能不全，肝硬化腹水也可苊。余听鸿：《诊余集》治疗腹水

　　病例：

　　1.糖尿病，高血压，脑垂体瘤，呼吸暂停综合征，系膜增生性肾炎。腹大，软，浮肿，头晕，皮麻无力腰酸口干，能食，舌体胖大。黄芪桂枝五物汤合四味健步汤加葛根（芪60，牛膝30）。效果：两月后，血压稳定，疲劳感消失，下肢有力

　　2.糖尿病多年，喝酒多，壮实，背部肌肉发达。出黄汗，腰腿灵木，大便稀，舌红。葛根芩连汤加桂枝，芍药，牛膝。坚持服用一年多，血糖稳定。

　　3.68岁老太，糖尿病7-8年，血糖不稳定，服用格列齐特。腰痛，下肢无力，凹陷性浮肿。四味健步汤加枸杞。两月后：诉口感好，泡沫样小便消失。

　　4.70岁。糖尿病，血糖餐前9.2，餐后17.3。头痛，大便干结，小腿抽筋，眼睛模糊。舌头疼痛，裂纹。白虎加人参汤，芍药甘草汤，四味健步汤。服后口渴感减轻，一直在服。体重回升，眼睛也好。

治疗糖尿病特效方

祝谌予治疗糖尿病特效方--极效

祝谌予，1914年出生，是北京城望族，也是旧北京城四大名医之一施今墨的嫡传弟子。他18岁时母亲病故，立志学医悬壶济世，投身于名医施今墨名下，深得施今墨的真传。1939年，施今墨送祝谌予去日本系统学习了四年的西医课程，使祝谌予在中西医结合方面颇有建树。祝谌予在世时任北京协和医院主任医师和中医科主任，、、北京市政协副主席、北京市委主任委员等职。享受国务院颁发的“政府特殊津贴”。他擅长治疗内科病和妇科病，对糖尿病有独到的见解，用观察糖尿病人舌下的静脉瘀血和活血化瘀药物治疗糖尿病，临床疗效良好。

糖尿病是世界性的医学难题，成为威胁人类健康的三大疾病之一。有人称糖尿病为“不死的癌症”。目前，西药降糖药物是治疗糖尿病的主流。但是，随着病程的延长，许多经西药治疗的患者会出现血糖控制越来越差的问题。因此，很多人尝试用中医药治疗糖尿病或控制血糖。

西医将糖尿病分为依赖胰岛素糖尿病和非依赖胰岛素糖尿病两大类。中国非依赖胰岛素糖尿病人占多数。祝老将糖尿病分为气阴两虚型、阴虚火旺型、阴阳两虚型、气虚血瘀型、燥热入血型共5个类型。临床气阴两虚型最为常见。此型患者临床表现为“三多一少”既“多饮、多食、多尿和体重减少”，还有疲倦乏力、虚弱，易感风寒等症状。祝谌予治疗糖尿病的验方“降糖方”为治气阴两虚型糖尿病的基本方剂，有益气养阴活血的作用。

祝老总结了施今墨先生“苍术配元参、黄芪配山药”的用药特点，将其进一步发挥和发展为降糖对药方，即中药两两配伍，成对使用，他发现黄芪配生地的效果比黄芪配山药更好。他治疗长期使用胰岛素治疗的糖尿病人，采用活血化瘀法，可使胰岛素用量逐渐减少，以至停用。

祝老的糖尿病对药方——黄芪配生地降尿糖，苍术配元参降血糖，葛根配丹参养阴化淤标本兼治，已被用作治疗糖尿病的首选基本药物。

祝谌予治疗糖尿病特效验方

降糖方：生黄芪30克、生地30克、苍术6克、玄参30克、葛根15克、丹参30克。每日1剂，水煎服，分早晚二次服用。(请遵医嘱加减)

加减：

1、尿糖不降者加花粉30克，也可加乌梅10克；尿糖严重者可再加黄芪30g、生地30g。

2、血糖不降者加人参或党参10克，知母10克，生石膏30克～60克、炙甘草3g、粳米9g。

3、血糖较高而中消易饥者加玉竹10克～15克、熟地30克。

4、尿中有酮体者加黄芩10克、黄连5克、茯苓15克、白术10克。

5、皮肤搔痒加白蒺黎10克、地肤子01~15克、白藓皮15克-、知母10g、黄柏10g。

6、下身搔痒加黄柏10克、知母10克、苦参15～20克。

7、失眠者加首乌10克、女贞子10克、白莲黎10克。

8、心悸加九节菖蒲10克、炒远志10克、生龙骨30克、生牡蛎30克。

9、大便溏泄者加薏苡仁20克、芡实米10克。

10、燥热明显伴有腰痛者加肉桂3克引火归元。

11、腰痛、下肢疲软无力者加桑寄生20克～30克、狗脊15克～30克。

12、糖尿病属气滞血瘀、气阴两伤，症见三多症状及舌质紫暗或暗淡，或有瘀点，或舌下静脉怒张，或面部有瘀斑，或有刺痛，疼痛固定不移等血瘀征象，及长期使用胰岛素治疗合并有血管病变，如冠心病、脉管炎，可加葛根15g、丹参15g及广木香、当归、益母草、赤芍、川芎等调气活血之品，疗效满意。

13、上消症状口渴明显者加绿豆衣10g、薏米15g。

14、表现为津少口干，口渴多饮，舌红少苔等症者加玄参30g、麦冬15g。

15、糖尿病表现为下消（肾消），症见多尿，小便混浊，如膏如脂或兼见下身瘙痒者必加：知母10g、黄柏10g、肉桂1~1.5g。

16、糖尿病运用胰岛素治疗不当所致的阴阳俱虚之症及类风湿性关节炎，表现为阴阳失调，功能紊乱，肾督亏虚之症，加地黄10~60g、仙灵脾10~30g.

以上药方是李晔学习祝老治疗糖尿病临床常用验方，极效。

南方医科大学教案—消渴

南方医科大学教案首页

授课题目

中医内科学各论—消渴

授课形式

大班

授课时间

20065.12.11-12

授课学时

教学目的

与要求

1.掌握消渴的概念、病因病机、诊断要点、辨证要点、治疗原则

2.重点掌握消渴的5个证型的临床辨证依据、治法、方药

3.了解消渴的源流、现代研究的进展、并发症的治疗

基本内容

1.消渴的基本概念、病因病机

2.消渴的诊断、辨证、治疗要点

3.阴虚燥热、气阴两虚、阴精亏虚的分证论治

4.阴阳两虚、淤血阻滞的分证论治、小结

重点

难点

1.消渴的病因病机，为何出现三多一少？

2.分证论治的依据

主要教学

媒体

多媒体辅助课堂讲授

主要外

语词汇

有关本内容的新进展

主要参考资料或相关网站

基本教材： 21世纪规划教材《中医内科学》

田德祿主编人民卫生出版社，2002年第一版

http://jpkc.fimmu.com/2005/zynkx/JiaoAn/JiaoAn.asp

系、教研室

审查意见

课后体会

教学过程

教学内容

时间分配和

媒体选择

消渴

自学提纲

1．何谓消瘅、膈消?

2．最早是谁在哪本书首先将消渴病分为上、中、下三消?

3．消渴病病因有哪些?

4．消渴病病机特点是什么?

5．上消、中消、下消的具体治疗原则是什么?

6．消渴病分型论治?

7．消渴病有哪些并发症，是怎样形成的?

8．消渴病怎样控制饮食?

讨论纲要

[概述]

(一)定义

消渴是由于阴亏燥热，五脏虚弱所导致的以多饮、多食、多尿、形体消瘦为特征的病证。

由于生活方式的变化，消渴的发病率正在逐年提高，已成为人类健康的隐形杀手。流行病调查表明，糖尿病在我国的发病率已达4%～５%，糖耐量异常也达到4%。目前我国有超过4000万患者。

(二)沿革

1．消渴之名，首见于《素问·奇病论》：《内经》对该病的病名、病因病机、症状、治则、预后都进行了论述。可见该病由来已久。

（1）病名：消瘅：又名“热瘅”。即“消渴病”。“消’’指消耗津液而见消瘦，“瘅”指内热，“消瘅”就是邪热内盛，消灼津液而见多饮食而消瘦的症候。

肺消、膈消：指上消；

消中：即中消。

（2）病因病机：《内经)认为五脏虚弱，过食肥甘，情志失调是引起消渴的原因。胃肠热结、耗伤阴津是主要病机。

“此人必数食甘美而多肥也，肥这令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。

2．《金匮要略)专立“消渴小便不利淋病篇”。首先提出治疗方药。“渴欲饮水，口干舌燥者白虎加人参汤主之”。“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。

3．《诸病源候论·消渴候》首先提出其“多发痈疽”的并发症。并提出了运动疗法，“先行一百二百步，多者千步，然后食之”。

4．《外台秘要》引《古今录验》说：“每发即小便至甜”，“焦枯消瘦”。首先观察到了消渴病小便甜。蚁聚于尿——尿甜。

5．刘河间《三消论》是第一部阐述三消燥热学说的专著，《宣明论方》对并发症作了进一步论述，说消渴一证“可变为雀目和内障”。

6．《儒门事亲》说；“夫消渴者多变聋盲，疮癣，痤疮之类”；“或蒸热虚汗，肺瘙劳咳”。

7．王肯堂《证治准绳·消瘅》在前人论述的基础上，对三消的临床分类作了规范；“渴而多饮为上消(经谓膈消)；消谷善饥为中消(经谓消中)；渴而便数有膏为下消(经谓肾消)。”

(三)范围

西医的糖尿病与本病基本一致。而尿崩症，因具有多尿，烦渴的临床特点，与消渴病有某些相似之处，可参考本节辨证论治。

[病因病机]

(一) 禀赋不足

先天禀赋不足，五脏虚弱，尤其是肾脏素虚，阴虚体质者，是本病发病的重要内在因素。。

因五脏主藏精，精为人生之本，肾又受五脏六腑之精而藏之，若五脏虚赢，则精气不足，气血虚弱，肾亦无精可藏，复因调摄失宜，终至精亏液竭而发为本病。《灵枢．五变》说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”

现代研究证实了糖尿病发病的多基因遗传基础：① HLA-DR3抗原与中国人IDDM发病有较强关联；②微卫星多肽性全基因扫描，在102个NIDDM家系中发现第9号染色体的D9S171和D9S175两个位点上存有易感基因(中国医学论坛报2001.7.23)：③发现InsR基因缺失或突变与严重的胰岛素抵抗相关（国外医学.内分泌分册2002.1）：④ACE基因与NIDDM特别是伴发糖尿病肾炎密切相关。

(二)饮食不节

长期过食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，或饮食失节，损伤脾胃，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，发为消渴。

肥胖或体重指数＞30是NIDDM的独立危险因子,且上半身肥胖者DM的发病率是正常对照组的8倍（国外医学.社会医学分册2001.3）；高糖高脂高蛋白饮食，导致营养过剩，诱发代谢综合征（糖尿病、高脂血症、高尿酸血症），而被戏称为现代文明病；饮食失节作为糖尿病发病的重要诱因已被流行病调查所肯定，大部分DM患者都有“不吃早餐”，“没时间慢慢吃”，“晚餐吃得晚”，“晚睡晚起”等不良生活习惯（中华物理医学与康复杂志2000.6）。痰湿是导致胰岛素抵抗加重的实证致病因素（贵阳中医学院学报，1997.3）

(三)情志失调

五志过极，气机郁结。郁久化火，火热内燔，消灼肺胃肾之阴津而成消渴。《临证指南医案·三消》说：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病．”

现代研究证实：糖尿病患者抑郁程度与空腹血糖水平显著相关（中国临床心理学杂志2000.8.1）；高特质焦虑患者糖化血红蛋白浓度明显升高（中国行为医学科学2000.9.4）；A型行为、容易激动与DM相关（中国行为医学科学2002.11.3）；追踪131例糖耐量减低和91例正常者18个月，发现由减低和正常转为DM者，生活事件明显比由减低转为正常的强度高（中国临床心理学杂志1997.5.3）。

(四)劳欲过度

房室不节，劳欲过度，肾精亏损，虚火内生，火因水竭而益烈，水因火烈而益干，终至肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴。

广东省糖尿病患者现状调查分析表明，社会环境、生活方式和行为习惯是影响糖尿病发生发展的重要因素。纵情嗜欲，声色犬马，多坐少动无疑是重要原因（广东医学2001.6）。

消渴病的病机特点是以阴津亏损为本，燥热偏胜为标，两者互为因果。阴愈虚而燥热愈盛，燥热愈盛则阴津愈虚。

消渴病变的脏腑主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。三脏腑之中，虽可有所偏重，出现上、中、下三消，但往往又互相影响。

病因病机示意图如下：

本地图片，请重新上传本地图片，请重新上传禀赋不足精亏液竭

本地图片，请重新上传本地图片，请重新上传阴津肺

本地图片，请重新上传肥甘厚味积热内蕴亏损

本地图片，请重新上传胃消渴

本地图片，请重新上传情志失调郁久化火燥热

偏胜肾

本地图片，请重新上传劳倦过度肾精亏损

本地图片，请重新上传本地图片，请重新上传本地图片，请重新上传津液直趋下行多尿；尿甜

本地图片，请重新上传肺：燥热所伤，肺不布津脏腑失润口渴多饮上消

本地图片，请重新上传本地图片，请重新上传本地图片，请重新上传灼伤津液口渴多饮

本地图片，请重新上传胃：燥热所伤，胃火炽盛消腐水谷多食善饥中消

本地图片，请重新上传本地图片，请重新上传本地图片，请重新上传脾不散精水谷精微下泄尿甜

本地图片，请重新上传肌肤失养形体消瘦

本地图片，请重新上传本地图片，请重新上传本地图片，请重新上传上炎心肺烦渴多饮

本地图片，请重新上传肾：肾阴亏损，虚火内生中灼脾胃多食善饥下消

本地图片，请重新上传本地图片，请重新上传固摄失权多尿

本地图片，请重新上传精微下注尿甜

本地图片，请重新上传气阴两虚，阴阳俱衰：脾肾阳虚，水肿，泄泻

本地图片，请重新上传病理阴虚为本日正气不足，瘀血内生：血脉虚涩，运血乏力，而致血瘀；

本地图片，请重新上传演变燥热为标久瘀血既成，血脉不通，又加重脏腑失养

脏腑虚损，变证百出：肺痨，胸痹，麻木，脱疽、雀目、内障、疮疡、痈疽、中风、昏迷脱厥

思考：1. 易并发各种变证的原因？

——阴虚、燥热、血瘀，结合脏腑、外感

2. 为何强调血脉瘀滞在消渴病机中的作用？

—现代医学认为糖尿病是全身性病变，微血管病变，血管璧淀粉样变性。陈泽霖等观察提示，在糖尿病早期即广泛存在舌紫暗、瘀斑、舌下静脉怒张等血瘀征象（浙江中医杂志1995.3；南京中医药大学学报1997.6）。

中医病机认识：气血运行受损？阴虚血脉不利？痰浊阻滞？目前都有探讨。

[诊断]

1．三多一少主症为依据：凡以口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味为临床特征，即可诊断为消渴病。

（1）多尿：糖尿病患者尿量增多，每昼夜尿量达3000～ 4000毫升，最高达10000毫升以上。排尿次数也增多，有的患者日尿次数可达20余次。因血糖过高，体内不能被充分利用。特别是肾小球滤出而不能完全被肾小管重吸收，以致形成渗透性利尿。

（2）多饮：由于多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，以饮水来作补充。

（3）多食：由于尿中丢糖过多，如每日失糖500克以上，机体处于半饥饿状态，能量缺乏引起食欲亢进。

（4）消瘦：由于机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加速，消耗过多。

（5）乏力：由于代谢紊乱，不能正常释放能量，组织细胞失水，电解质异常。

2．并发症为重要线索：部分患者初起可“三多”症状不著，常以肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈、水肿、关格为首发症状；或无症状而体检发现。

严重者可见烦渴、头痛、呕吐、呼吸短促，甚或昏迷厥脱危象。

（1型糖尿病多见，可首先表现为高渗性昏迷，酮症酸中毒）

由于本病的发生与禀赋不足有密切关系，故消渴病的家族史可供参考。

3．辅助检查为确诊手段：

1999年WHO最新标准：具有下列情况之一者既可确诊为糖尿病

①糖尿病症状＋2次FPG(空腹血糖)≥7.0mmol／L（126mg/ml）;

②糖尿病症状＋任何时候血糖≥11.1mmol/L(200mg/ml)，或OGTT 2h（口服葡萄糖耐量试验）≥11.1mmol/L；

③无糖尿病症状，除需要FPG≥7.0mmol／L+OGTT 2h≥11.1mmol/L(或任何时候血糖≥11.1mmol/L)外，还需要一次FPG≥7.0mmol／L或OGTT 2h≥11.1mmol/L。

其他检查还包括：c肽释放试验，胰岛素释放试验，糖化血红蛋白检测等。

[鉴别诊断]

1．口渴症口渴症是指口渴饮水的一个临床表现，可见多种疾病过程中，尤以外感热病、胃家实，蓄水症等，各有相应病证的临床表现．不伴见多食、多尿、尿甜、消瘦等消渴的特点。

2．瘿病多食、易饥、消瘦，类似消渴病的中消。但瘿病以颈部生长肿物、眼突、心悸等可资鉴别．

[辨证要点]

1．辨病位消渴病的三多症状，往往同时存在，根据肺燥，胃热，肾虚偏重不同，有上、中、下三消之分。通常津伤燥热多责于肺胃，阴精亏虚多责于肾，气阴两虚常是脾肾不足，阴阳两虚则多属脾肾衰惫。

2．辨标本本病以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，常因病程长短及病情轻重的不同，而阴虚与燥热之表现各有侧重，一般初起以燥热为主，病程较长阴虚与燥热互见，日久则以阴虚或气阴两虚为主，进而阴损及阳，导致阴阳俱虚。

3．辨本病与并发症本病以多饮、多食、多尿和消瘦为本病的基本临床表现，易发生肺痨、痈疽、胸痹心痛、中风、水肿、关格等多种并发症，一般先见本病若干年后见并发症，但少数也可见本病不明显先出现上述并发症．

[治疗要点]

1．治疗原则

本病基本病机是阴虚为本，燥热为标，故清热润燥，养阴生津为本病的基本原则。但根据肺、胃（脾）、肾病位偏重不同，以及是否兼有气阴两虚或阴阳两虚，宜配合使用润肺、养胃、健脾、滋肾及益气、温阳等法。

由于本病常发生血脉瘀滞及中风、胸痹心痛、痈疽、水肿等并发症，故应针对具体病情，选用活血化瘀、清热解毒、健牌益气、滋阴补肾、温补肾阳等治法。

旧版以三消立法：如《医学心悟·三消》说；“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”，“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”，“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”

2．善后调撮

(1)控制主食，根据休息、轻体力劳动、重体力劳动，每天每公斤体重热量应在125.5～167.4KJ(30～40kcal)，主要控制主食，每天主食成人大约5两，油脂食物也不能撮入过多，配以豆类、瘦肉、鸡蛋，多食蔬菜。

(2)运动：基础治疗。

(3)忌辛热温燥之品。

(4)保持心情愉快。

(5)戒烟酒、浓茶、咖啡。

(6)起居有规律。

[分证论治]

(一)津伤躁热（合并旧版上消、中消两证）[1]

1．辨证依据

(1)主症：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，消谷善饥，身体渐瘦

(2)兼症：大便秘结，四肢乏力，皮肤干燥

(3)舌象：舌质红而干，苔薄黄或苔少

(4)脉象：脉滑数或弦细或细数

2. 辩证分析：

燥热内生，肺胃津伤——烦渴多饮，口干舌燥，消谷善饥

肺失治节，肾关不固——尿频量多

水谷精微，输布失常，直趋下行，机体失养——身体渐瘦，尿甜

津伤肠躁——大便秘结

躁热偏盛——舌红、苔黄、脉滑数

津伤为主——舌质红而干、苔少、脉弦细或细数

3．治法清热生津

4．方药白虎加人参汤合玉液汤(《医学衷中参西录》)

本地图片，请重新上传石膏——甘寒，清肺胃之烦热

知母——苦寒，泄肺胃之燥热燥热为重

人参、甘草、梗米——益气生津护胃

本地图片，请重新上传黄芪、葛根——补气升津

知母、山药、花粉——养阴生津津伤为甚

五味子——封固肾关

鸡内金——养护胃气

补充下列两方：

消渴方：天花粉：生津清热；

黄连：清热降火；

生地黄、藕汁：养阴增液．

玉女煎：生石膏、知母：清肺胃之热；

生地、麦冬：滋肺胃之阴；

川牛膝：活血化瘀，引热下行

5．临床应用

(1)可参考应用消渴方（上消），玉女煎（中消）

(2)燥热内炎，口舌生疮，大便干结，可加黄连、大黄

(3)津伤耗竭，烦渴不止，小便频数，可加生地黄、二冬

注：临床统计证实，该型主要见于糖尿病早期，病程<5年，年龄常<50岁，合并症最少，血胰岛素水平正常或增高，血糖增高显著。《中医药治疗糖尿病临床研究述评》人卫，1997

[1]1993年卫生部颁布中药新药临床研究指导原则即开始取消三消分型，采用病理阶段分型

(二)阴精亏虚(旧版下消)

1．辩证依据

(1)主症：尿频尿多，浊如脂膏或尿甜,口干欲饮，形体消瘦

(2)兼证：五心烦热，骨蒸潮热，头晕耳鸣，腰膝酸软，乏力，遗精失眠盗汗，口干唇燥，皮肤干燥瘙痒

(3)舌象：舌红，舌体瘦而干，苔少或薄白

(4)脉象：脉细或细数。

2. 辩证分析：

肾精亏损，固摄失权，水谷精微下注——尿频尿多，浊如脂膏或尿甜；

阴精亏损，肌肤失养——形体消瘦，皮肤干燥瘙痒；

阴精不足——头晕耳鸣，腰膝酸软，乏力；

阴虚内热，相火妄动——五心烦热，骨蒸潮热，遗精失眠盗汗；

阴虚或内热——舌红，脉细或细数。

3. 治法：滋补肝肾，益精养血

4. 方药：六味地黄丸

三补三泄，补而不留邪，邪而不伤正，消渴病之阴精亏损可长期服用；

阴虚火旺，五心烦热，骨蒸潮热，遗精失眠盗汗者，加知母、黄柏，龟板、地骨皮；

尿多混浊，加益智仁、桑螵蛸、五味子，缩泉固肾；

注：补充六味地黄丸治疗糖尿病的临床及实验室资料

薛耀明教授国家自然基金实验，引进日本自发性糖尿病鼠，证实六味地黄丸能降低糖尿病发病率达50%。

（三）气阴两虚

1．辩证依据

(1)主症：口干欲饮，能食易饥，尿频量多，神疲乏力

(2)兼证：面色不华，或口干而不欲饮，或头晕多梦，手足心热，或纳差腹胀，大便溏薄，或腰膝酸软，肢体麻木，或自汗盗汗

(3)舌象：舌红或淡红，苔白

(4)脉象：脉沉细无力。

2. 辩证分析：

阴精亏损，肺脾肾三脏元气不足——三多,神疲乏力；

脾气虚，津不能化——口干不欲饮（以气虚为主）；

脾气虚弱，生化不足——面色不华，纳差腹胀，大便溏薄；

气阴两虚，腠理不固——自汗盗汗；

3. 治法：益气养阴

4. 方药：生脉散合六味地黄丸

生脉散（人参、麦冬、五味子）：益气养阴生津

六味地黄丸：滋阴补肾，以固消渴阴虚之本

两方和用，体现了消渴气阴两虚是在阴虚基础之上的病机发展。消渴病程中，若出现气虚，只唯补阴养津，终归津不得气化，故须补气，方能气津两生。但益气之力毕竟不够，常需合用补中益气汤或参苓白术散加减。

许多报道的专方都是以益气养阴为组方原则。

注：气阴两虚型病程较长，病情复杂，血胰岛素分泌延缓，储备不足，合并症相对较多。统计表明，阴虚燥热与气阴两虚可占糖尿病的80%，且阴虚燥热型的血糖得到控制后，热盛征候很快改善，转为气阴两虚。因此，该型几乎贯穿糖尿病的全过程。

临床和实验研究证实，益气养阴法能改善糖尿病患者的胰岛素抵抗性，抑制胰高血糖素的分泌，降低蛋白质非酶糖基化反应（中国医药学报，04.8）。

（四）阴阳两虚（原属旧版的下消证型）

1．辨证依据

(1)主症：多饮多尿，尿液混浊如膏，甚则饮一溲一；畏寒，四肢欠温，面容黧黑，耳轮干枯；

(2)兼症：乏力自汗，或五更泄泻，或水肿尿少，或阳萎或月经不调；

(3)舌象：舌淡苔白而干；

(4)脉象：脉沉细无力。

2．辩证分析：属典型阴损及阳，阳虚阴寒之证

命门火衰，固摄失权——多尿，混如脂膏，甚则饮一溲一；

阳虚内寒——畏寒，四肢欠温，面容黧黑；

肾阳虚衰，卫气失固，脾失温煦，水失温化——自汗，或五更泄泻，或水肿尿少；

真阴衰竭，外窍失养——耳轮干枯。

3．治法滋阴温阳益肾

4．方药金匮肾气丸．

六味地黄丸：滋阴补肾；

附子、肉桂：温补肾阳。

5．临床应用

(1)兼五更泄泻者，合四神丸(补骨脂、五味子、吴茱萸、肉豆蔻)；

(2)早泄着，酌加覆盆子、桑螵蛸、金樱子；

(3)阴阳气血俱虚者，选用鹿茸丸加减。

注：该型多见于糖尿病后期，病程最长，合并症最多，血清胰岛素严重不足，分泌功能受损。

（五）瘀血阻滞

1．辨证依据

(1)主症：口干尿多，形体消瘦，面色晦暗；

(2)兼症：肢体麻木或刺痛，入夜尤甚，或肌肤甲错，唇紫不华；

(3)舌象：舌暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒张，苔薄白或少苔；

(4)脉象：脉弦或沉涩或结代。

2. 辩证分析：消渴津伤气耗，阴阳不足，导致血脉不充，血行不畅，而成瘀血。瘀血既成，又可伤阴耗气损阳，导致脏腑气机失调。

3．治法活血化瘀

4．方药血府逐瘀汤

桃仁、红花、赤芍、川芎，当归、熟地——活血化瘀，祛瘀生新

枳壳、柴胡、桔梗、甘草——疏肝行气宽胸

牛膝——入血分，引血下行

举例：

1.活血化瘀、通腑泻浊法的中药降脂片（水蛭、桃仁、生地等），能显著降低2型糖尿病患者的胰岛素抵抗指数，中医症候改善率达84.3%。

2.加味桃核承气汤治疗188例，总有效率达80%（江西中医药1996.2）

3.血栓通注射液

注：淤血阻滞之证在消渴中很少单独出现，常并见于阴虚燥热、气阴两虚、阴阳两虚证型之中，需结合前述各方，视证型轻重而化裁合用。

研究显示，2型糖尿病患者伴血瘀证与无血瘀证的比例为1.93:1，血液粘度升高比率达90%，广泛存在微循环障碍。血瘀证明显加重胰岛素抵抗。

可以说，血脉瘀滞也是消渴的一个基本病理，故常需要加用一些活血化瘀药：丹参、蒲黄、三七、郁金、桃仁、红花等。

[并发症的治疗]

消渴中晚期产生的多种慢性并发症是患者致残致死的重要原因，证候表现尚多属于本虚标实。本虚有：气阴两虚、心血亏虚、阴阳两虚。标实有：瘀血阻络、痰浊不化、水湿泛滥、热毒壅积等。宜标本兼顾，在上述证候辨治的基础上，根据并发症的不同特点予以治疗。

1．白内障、雀盲、耳聋:主要病机为肝肾精血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，益精补血，方用杞菊地黄丸、石斛夜光丸加减；有眼底出血者，加大小蓟、茜草、槐花、三七凉血止血、活血消瘀。

2．疮毒痈疽: 治以清热解毒、消散痈肿，方用五味消毒饮；

3. 脱疽（糖尿病足）：常见并发症，病机：阴伤气耗、阴寒下注，经脉阻滞所致。治疗宜在益气养阴的基础上，加用温经散寒、破血通络之品，使血脉通畅。如阳和汤，麻黄、附子、细辛、路路通、地龙、穿山甲等。当然，急性期也可见热毒壅盛，可用仙方活命饮，四妙勇安汤。还可配合外用药，如三黄汤，生肌玉红膏。

4. 肢体麻木（末梢神经炎）：机理：神经细胞内高糖导致Na-K-ATP酶活性下降，髓鞘蛋白糖基化导致神经细胞变性等。中医病机：气阴两虚，精血亏耗，肢体经脉失养。在基础治疗之上，要注意养血活血，疏通经络，常用四物汤，鸡血藤、络石藤、威灵仙、穿山甲、白芥子等。

3．肺痨、水肿、中风、胸痹心痛：等并发症见有关章节论治。

附：[中药药理研究进展]

实验研究证实有效的单味降糖药：玉米须，芍药甙，山茱萸，葛根，人参，知母，桑叶，黄精。

临床应用有效的单味药：苦瓜、天花粉、麦冬、绞股蓝，苦瓜含片、黄连素（89.1%），桑枝颗粒冲剂等。中成药临床和实验研究较多。

中药降糖的机理：促进糖的利用；刺激胰岛细胞分泌胰岛素；改善组织细胞的胰岛素抵抗性；

小结

1．消渴的主要特征：三多一少，或尿有甜味。

2．消渴的主要病机：阴津亏损为本，燥热偏胜为标。主要脏腑为肺、胃、肾。与血瘀密切有关。

3. 消渴的诊断要点：依据——主症；线索——并发症；手段——血糖。

4．消渴的辩证要点：病位（上中下），标本，本并，。

5．消渴的治疗原则：养阴生津，清热润燥。注意结合活血化淤。严格控制饮食。

6．消渴的分证论治：5型，辩证依据，治则，方药必须掌握。

操作病例

患者王某，男，48岁，因多食易饥2个月来诊。近2十月来过食肥甘厚腻之品，食量明显增多，但多食易饥，伴见口渴饮水，易怒心烦，大便于结，面赤，舌红苔黄，脉弦滑．查空腹血糖10.2mmol／L，尿糖(+)。请分析本例之诊断、辨证、治则与方药。

课后测验

1．何谓消瘅、膈消?

2．最早是谁在哪本书首先将消渴病分为上、中、下三消?

3．消渴病病机特点是什么?

4．消渴病有哪些并发症?

5．病案分析

张某，女，68岁，多饮多食多尿12年，伴下肢浮肿10天．患者12年前饮酒之后，发现多饮多尿，随后发现多食，到当地医院查血糖18.6mmol／L，给予达美康降糖药治疗，病者未持续服药，近10天发现下肢浮肿，查尿素氮12．4mmol／L，尿糖(+)，现仍有多饮多尿，尿如膏脂，腰膝酸软，下肢浮肿，四肢欠温，舌淡，脉沉无力。分析病情，请写出中西医诊断、证型、治则、方药。

课前自学

5分幻灯

详细讲解，举例

10分幻灯

着重介绍内经

幻灯

幻灯重点

2分

遗传基因（禀赋）与糖尿病的相关性

3分

流行病调查数据，加深理解

概括

重点

第一节课完

7分

概括，幻灯

补充，幻灯

着重让学生理解中医对症状的病机解释

3分

新教材归纳为“病机特点”，点明。

幻灯

课堂提问：

第1问：3人

第2问：扼要介绍进展

15分

幻灯

8分幻灯

取消三消，有改动，需点明

7分幻灯

第二节课完

15分幻灯

12分幻灯

13分幻灯

补充补气治疗的临床资料

第三节课完

10分幻灯

15分幻灯

5分幻灯

图片

介绍

2分简介评论

3分幻灯提问

5分幻灯

幻灯布置作业