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急性心力衰竭(AHF)是指心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化,主要临床症状是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。
AHF属心血管危重急症,需紧急进行抢救与治疗。为了尽快达到疗效,AHF急性期时,通常根据患者的收缩压和肺淤血情况,分别选用四类药物——利尿药、血管扩张药和/或正性肌力药、血管收缩药进行静脉给药。
第一类 利尿药
推荐呋塞米,备选托拉塞米、布美他尼。
适用于急性心力衰竭伴肺循环和/或体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者,有液体潴留证据的急性心衰患者均应及早应用利尿剂。
1.如果平时使用襻利尿剂治疗,最初静脉剂量应不小于长期每日所用剂量。
2.需监测患者症状、尿量、肾功能和电解质。
3.根据患者症状和临床状态调整剂量和疗程。
4.有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂。
(一)呋塞米
用药目的:
用于心力衰竭的治疗。
用法和用量:
禁忌证:
无尿、对磺胺药和噻嗪类利尿药过敏者、妊娠前3个月妇女、低钾血症、肝性脑病患者禁用。
不良反应及处理:
体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症、高尿酸血症。用药应从小剂量开始,根据利尿反应调整剂量。低钾血症时,应注意补充钾盐。
药物相互作用:
(二)托拉塞米
用药目的:
用于心力衰竭的治疗。
用法用量:
禁忌证:
肾功能衰竭无尿患者、严重排尿困难(如前列腺肥大)患者、肝昏迷患者、对托拉塞米或磺酰尿类过敏患者、低血压、低血容量、低钾或低钠血症患者禁用。
不良反应及处理:
参考呋塞米,但产生失钾程度轻。
药物相互作用:
(三)布美他尼
用药目的:
用于心力衰竭的治疗。
用法用量:
禁忌证:
对布美他尼以及磺胺药、噻嗪类利尿药过敏者禁用;妊娠3个月以内的孕妇禁用。
不良反应及处理:
偶见肝功能损害、粒细胞减少,肝炎患者易产生肝性脑病,可加重特发性水肿、未婚男性遗精和阴茎勃起困难。其他同呋塞米。
药物相互作用:
药物相互作用同呋塞米。
第二类 血管扩张药
推荐硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝普钠,备选乌拉地尔、重组人脑利钠肽。
可用于急性心力衰竭早期阶段;适用于急性冠状动脉综合征伴心力衰竭的患者;适用于严重心力衰竭、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。
血管扩张药用法:
1.收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标:收缩压>110mmHg(1mmHg=0.133kPa)的患者通常可安全使用;收缩压在90~110mmHg,应谨慎使用;收缩压<90mmHg,禁忌使用。
2.有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。
3.射血分数保留的心力衰竭患者因对容量更加敏感,使用血管扩张药应谨慎。
4.应用过程中需密切监测血压,根据血压情况调整合适的维持剂量。
(四)硝酸甘油
用药目的:
用于心力衰竭的治疗。
用法用量:
禁忌证:
对硝酸盐过敏者、心肌梗死急性期(严重低血压及心动过速时)、严重贫血、青光眼、颅内压增高者禁用;禁止与5型磷酸二酯酶抑制剂(西地那非)合用。
不良反应及处理:
可见头痛、眩晕、虚弱、心悸、心动过速、直立性低血压、低血压反应、晕厥、面部潮红、药疹和剥脱性皮炎。
药物相互作用:
(五)硝酸异山梨酯
用法用量:
禁忌证:
参考硝酸甘油。
不良反应及处理:
参考硝酸甘油。
药物相互作用:
与其他血管扩张药、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、降压药、三环类抗抑郁药及乙醇合用,可增强硝酸异山梨酯的降血压效应。
(六)硝普钠
用药目的:
用于心力衰竭的治疗,包括急性肺水肿。
用法用量:
禁忌证:
对硝普钠过敏者、代偿性高血压(如动静脉分流或主动脉缩窄)、妊娠及哺乳期妇女。
不良反应及处理:
药物相互作用:
第三类 正性肌力药
推荐多巴胺、多巴酚丁胺、去乙酰毛花苷,备选米力农、左西孟旦。
适用于低心排血量综合征,如症状性低血压(收缩压<90mmHg)和/或组织器官低灌注的患者。
正性肌力药用法:
1.症状性低血压伴低心排或低灌注时应尽早使用,而当器官灌注恢复和/或淤血减轻时则应尽快停用。
2.药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整,强调个体化治疗。
3.此类药物可诱发心动过速、心律失常、心肌缺血等,用药期间应持续心电、血压监测。
4.血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。
5.因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者,需先去除这些因素再权衡使用。
(七)多巴胺
用药目的:
用法用量:
禁忌证:
嗜铬细胞瘤、快速性心律失常、对多巴胺及其他拟交感胺类药高度敏感者。
不良反应及处理:
可见胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常。外周血管长时期收缩可导致局部坏死或坏疽。过量时可出现血压升高,应停药,必要时给予α受体阻滞剂。
药物相互作用:
(八)多巴酚丁胺
用药目的:
用于心力衰竭的治疗。
用法用量:
禁忌证:
对本品或其他拟交感药过敏者。
不良反应及处理:
可有心悸、恶心、头痛、胸痛、气短等。如出现收缩压增加、心率增快,多与剂量有关,应减量或暂停用药。
药物相互作用:
(九)去乙酰毛花苷
用药目的:
用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重的治疗。
用法用量:
禁忌证:
预激综合征伴心房颤动或扑动;任何强心苷制剂中毒;室性心动过速;心室颤动;梗阻性肥厚型心肌病(若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑)。
不良反应及处理:
新出现的心律失常、胃纳不佳或恶心、呕吐(刺激延髓中枢)、下腹痛、异常的无力、软弱。疑有洋地黄中毒时,应作地高辛血药浓度测定。
药物相互作用:
(十)米力农
用药目的:
用于对洋地黄、利尿药、血管扩张剂治疗无效或欠佳的急、慢性顽固性心力衰竭的治疗。
用法用量:
禁忌证:
对米力农过敏患者。
不良反应及处理:
少见头痛、室性心律失常、无力、血小板计数减少;过量时可有低血压、心动过速。如血压过度降低,应减慢输液速度或停止输液。
药物相互作用:
(十一)左西孟旦
用药目的:
传统治疗(利尿剂、血管转换酶抑制剂和洋地黄类)疗效不佳,需要增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭的短期治疗。
用法用量:
禁忌证:
对左西孟旦或其他任何辅料过敏者;显著影响心室充盈或/和射血功能的机械性阻塞性疾病;严重的肝、肾(肌酸酐清除率<30ml/min)功能损伤的患者;严重低血压和心动过速患者;有尖端扭转型室性心动过速(TdP)病史的患者。
不良反应及处理:
常见头痛、低血压、室性心动过速、低钾血症、失眠、头晕、心动过速、室性早搏、心力衰竭、心肌缺血、早搏、恶心、便秘、腹泻、呕吐、血红蛋白减少等。
药物相互作用:
第四类 血管收缩药
推荐去甲肾上腺素、肾上腺素。
适用于应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者,升高血压,维持重要脏器的灌注。
血管收缩药用法:
血管收缩药物具有正性肌力活性,也有类似于正性肌力药的不良反应,用药过程中应密切监测,当器官灌注恢复和/或循环淤血减轻时应尽快停用。
(十二)去甲肾上腺素
用药目的:
用于治疗血容量不足所致的休克、低血压。
用法用量:
禁忌证:
可卡因中毒及心动过速患者;对其他拟交感胺类药交叉过敏反应者。
不良反应及处理:
药物相互作用:
(十三)肾上腺素
用药目的:
用于应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的治疗。
用法用量:
禁忌证:
高血压;器质性心脏病;冠状动脉疾病;糖尿病;甲状腺功能亢进;洋地黄中毒;外伤性及出血性休克;心源性哮喘等。
不良反应及处理:
心悸、头痛、血压升高、震颤、无力、眩晕、呕吐、四肢发凉;有时可有心律失常,严重者可由于心室颤动而致死;用药局部水肿、充血、炎症。
药物相互作用:
参考文献 共2篇
[1]中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社,等.急性心力衰竭基层合理用药指南.中华全科医师杂志,2021,20(01):34-41.
[2]张宇辉,黄峻.急性心力衰竭基层诊疗指南(2019年).中华全科医师杂志,2019,18(10):925-930.
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