就在昨天，第十三届中国医师协会神经内科医师大会已经圆满结束，来自河北省人民医院神经内科的王贺波教授在疼痛与感觉障碍论坛上，对“慢性每日头痛”这一主题进行了全面的介绍。
什么是头痛
头痛是临床常见的症状，慢性头痛（chronic headache）是指头痛发作或持续超过3个月以上。慢性每日头痛（Chronic daily headache，CDH）这一概念，最早是由1982年Mathew等在对转换型偏头痛（Transformation Migraine）研究中首次提出。1994年Silberstein等通过文献综述分析，提出将每日头痛发作4小时以上的原发性CDH分为转化型偏头痛（TM）、慢性紧张型头痛（CTTH evolved from ETTH）、新发每日持续性头痛（NDPH）和持续性偏侧头痛（hemicrania continua）。此后CDH内涵逐渐被扩展、完善。
流行病学
原发性CDH在人群的年发病率1%-7.6%，我国CDH发病率为1%。在头痛门诊的CDH比例可达15.2%-39%。韩国的一项流行病学调查和门诊病历分析显示，25.9%符合药物过度使用性头痛，66.7%诊断慢性偏头痛。1/2的患者慢性每日头痛对生活产生影响，但就医者却不足1/2，40.7%从未治疗过[1]。
CDH 的危险因素包括：
不可干预性因素
性别
年龄
受教育程度
遗传因素
社会经济状态
可干预性因素
肥胖
发作频繁
抑郁焦虑
镇痛药物的滥用
咖啡因过度使用
经历重大生活事件
睡眠不足
过度疲劳
压力过大
可干预性因素有助于我们对CDH进行预防处理来减少头痛发作。其中更主要的是镇痛药物的滥用。在治疗中应当考虑到上述因素对患者的影响。
CDH的发病机制
CDH是一组综合征，原发性CDH分为慢性偏头痛、慢性紧张型头痛、新发每日持续性头痛和持续性偏侧头痛四种类型。四种类型的发病机制不完全相同。以慢性偏头痛为例，慢性偏头痛往往是由发作性偏头痛转化而来。包括焦虑、抑郁、治疗不及时等在内的各种危险因素导致头痛发作频率的增加，并且药物可能出现过度使用。由于头痛反复发作，神经肽、神经递质的释放造成外周感受域的下降，引起周围敏化和中枢敏化，造成皮层兴奋性异常。这种情况下，下行抑制通路也会出现疼痛调控网络异常，反过来使得危险因素加剧，例如使患者更加抑郁、焦虑，药物过度使用更加明显。整个过程相互影响，而非某一单一因素所致（图1）。
图1 慢性偏头痛的发病机制（图片来自王贺波教授PPT）
CDH分类
根据CDH的病因，可分为原发性CDH和继发性CDH。继发性CDH中，最常见的是药物相关的CDH。其次，外伤、颅内压异常、结构性疾病、颅神经痛、血管因素、感染性疾病以及代谢性疾病均是继发性CDH的可能原因。原发性CDH根据每日头痛发作时间，分为每日发作时间＞4小时的慢性偏头痛、慢性紧张型头痛，新发每日持续性头痛和持续性偏侧头痛，以及每日发作时间＜4小时的慢性发作性偏侧头痛、睡眠性头痛、慢性丛集性头痛和SUNCT（short-lasting，unilateral，neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing，持续时间短暂的单侧神经痛样头痛发作，伴有结膜充血和流泪）（图2）。
图2 CDH分类（图片来自王贺波教授PPT）
原发性CDH的诊断流程
可以根据患者的临床特征对原发性CDH的类型进行判断：
首先如果患者具有偏头痛的特征，以及特异性止痛药每月使用8天以上，头痛每个月15天以上，持续3个月，应当考虑慢性偏头痛。
如果患者是持续性单侧头痛同时伴有自主神经症状，且吲哚美辛有效，则考虑持续性偏侧头痛。
如果起病即表现每日头痛，能清楚记起发病日期，可能是新发每日持续头痛。
如果患者符合慢性每日头痛每月15天以上，持续3个月，具有紧张型头痛的特征且无以上特征，则考虑慢性紧张型头痛（图3）。
图3 原发性CDH的诊断流程（图片来自王贺波教授PPT）
诊断标准
ICHD-3中，慢性偏头痛的诊断标准如下：
A.至少3个月头痛（紧张型和/或偏头痛样）发作每月≥15天，且符合B和C项标准。
B.患者至少有5次发作符合1.1无先兆偏头痛标准的B-D项（图4）和/或1.2先兆偏头痛标准的B和C项（图5）。
C.至少3个月，每个月≥8天头痛符合以下任何一项：
1.无先兆偏头痛标准的C和D项。
2.有先兆偏头痛标准的B和C项。
3.头痛开始时患者本人认为是偏头痛，且在使用曲普坦类或麦角胺类药物后头痛缓解。
D.其他在ICHD-3诊断中不能更好地解释。
图4 无先兆偏头痛诊断标准（图片来自王贺波教授PPT）
图5 先兆偏头痛的诊断标准
ICHD-3中，慢性紧张型头痛的诊断标准如下：
A.头痛平均每月发作时间≥15天，持续超过3个月（每年≥180天），并符合诊断标准B-D。
B.头痛持续数小时至数天或者持续性。
C.头痛至少符合下列4项中的2项：
1.双侧头痛。
2.性质为压迫性或紧箍样（非搏动性）。
3.轻或中度头痛。
4.日常活动如走路或爬楼梯不加重头痛。
D.符合下列全部2项：
1.畏光、畏声和轻度恶心3项中最多只有1项。
2.即无中、重度恶心也无呕吐。
E.不能用ICHD-3中其他诊断更好地解释。
ICHD-3中，持续性偏侧头痛的诊断标准如下：
A.符合B-D的单侧头痛。
B.头痛时间超过3个月，且头痛程度呈中度或重度加剧。
C.符合下列1项或两项：
1.出现下列各项症状或体征（和头痛同侧）中的1项或多项：
a）结膜充血和/或流泪。
b）鼻塞和/或流涕。
c）眼睑水肿。
d）前额和面部出汗。
e）瞳孔缩小和/或眼睑下垂。
2.烦躁不安或躁动，或活动可加重头痛。
D.治疗量的吲哚美辛（>l50mg/d）有特效。
E.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。
ICHD-3中，新发每日持续头痛的诊断标准如下：
A.符合标准B和C的持续头痛
B.能明确并准确记忆的发作起始时间，头痛在24小时内变为持续、不缓解疼痛
C.持续头痛>3月
D.不能用ICHD-3标准中的其他患诊断更好地解释
CDH的治疗原则
CDH的总体治疗原则如下：
全面评估患者，排除继发性头痛，确定慢性每日头痛的类型、诱发因素、共存疾病和药物使用等情况，早期干预。
强调综合治疗，包括预防性药物、特异性治疗药物和非药物治疗。
某些类型的CDH可用特效药（如持续性偏侧头痛对吲哚美辛治疗有效）进行控制
CDH是一类头痛综合征，有共性也有各自特点。王教授的讲座让我们能够对CDH的概念、发病机制、分类、诊断流程、诊断标准和治疗原则有全面了解。在临床工作中还需要大家不断体会，深入学习和研究。
本文首发：医学界神经病学频道 汇报专家：王贺波 河北省人民医院神经内科主任医师
文章整理：CNA报道组-HH
责任编辑：陆离先生
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