从《金匮要略》一书探讨经方的配伍用药规律（下）
6、反佐法及相反相激：反佐法即在诸热药中加少量寒药或于诸寒药中加入少量热药，使其相互协调而避免格拒，如竹皮大丸，既用甘寒的石膏、竹茹、白薇，又反佐以辛温的桂枝，以治妇女产后哺乳期阴血不足，胃虚气逆，虚火内扰的烦乱呕逆；肾气丸中既用干地黄以滋肾水，又佐泽泻利水以泄肾浊，既用山萸酸敛补肝，又配丹皮清泻肝火，既选山药收摄脾精，又佐茯苓渗泄脾湿，三补佐以三泻，使补中有泄，补而不腻；甘草粉蜜汤中重用甘草、白蜜补益胃气，又佐以少许铅粉杀虫，此“反佐以取之也”。它如小青龙汤的收敛药反佐宣散，麦门冬汤之用燥湿化痰以反佐养阴润燥等。相反即 “十八反”中相反的两种药配伍，利用药物相反相激的剧烈作用，激发毒邪或水饮排出体外，如治疗留饮欲去的甘遂半夏汤，甘遂与甘草同用，治疗留饮痼结胃肠的心下痞坚证；赤丸中利用乌头、半夏二药的相反相激作用，配以茯苓、细辛、朱砂，治疗腹内沉寒痼冷夹水饮上逆，阴阳不相顺接的寒气厥逆。
7、用量改变效用：从《金匮》一书中看出，仲景立方不但重视药味组成，亦重药量轻重变化来改变药物与方剂的效用。如桂枝汤的作用是发汗解肌、调和营卫，用以治疗太阳中风表虚证。原方药味不变，桂枝由三两加量至五两，名桂枝加桂汤，可将桂枝汤的调和营卫效能变为温通心阳、平冲降逆，用以治疗寒气上逆之奔豚病；原方药味不变，芍药加量，名桂枝加芍药汤，用以治疗太阳病误下，邪陷太阴，出现腹满时痛者。又如小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤三方组方药味相同，因药量比例有异，故其效用与主治有别：厚朴三物汤以厚朴枳实量重为君，行气力强，泻下力弱，用于治疗实热内结之腹满痛，大便不通；小承气汤以大黄量重为君，泻下荡积为主理气为辅，用治燥屎内结、热结旁流之腹满痛；厚朴大黄汤以厚朴为君，理气为主，治疗因饮热互结，饮阻气逆所致的胸腹满、便秘。
8、加减变化，体现辩证：仲景辩证用药的原则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，唐容川曾说：“仲景用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证则易一药”。如《金匮要略》用治胸痹的主方是瓜蒌薤白白酒汤，若胸痹兼水饮上逆而不得卧者，可加半夏以降水饮，此为瓜蒌薤白半夏汤；见“胸满，胁下逆枪心”，则加枳实、厚朴、桂枝以降胸中、胁下之气滞，此为枳实薤白桂枝汤。又如《金匮.痰饮咳嗽病》篇小青龙汤治支饮咳逆倚息不得卧所出现的变证，改用桂苓五味甘草汤后四次的加减用药变化，都属于随证灵活加减的范例，体现了依法立方，据证用药的原则。
9、善用毒药，监制有法：《金匮要略》中所用有毒峻烈药包含有附子、乌头、甘遂、葶苈、皂角、麻黄等。这些药品虽性毒峻烈，但若应用得法，往往能挽救难症痼疾，仲景于1700年前已取得了临床应用这些有毒峻烈药成功经验。⑴、先看附子、乌头的用法——仲景方中，乌头、附子大多生用，用量之大，古今少有，何以保证无害？全在经方的配伍、炮制与煎服方法上。李可总结仲景对乌头、附子剂的应用有以下三点：①、凡用乌、附类方，炙甘草为乌、附之两倍，甘草善解百毒，甘缓以制其辛燥；②、蜜制川乌，蜜为百花之精华，芳香甘醇凉润，善解百毒，并制其燥烈；③、余药两煎，取汁与蜜再煎，中和毒性，使乌头之毒性降到最低点，而治疗效能不变。以《金匮》乌头汤为例：方中麻、芍、芪、草各三两，川乌5枚，以大小平均5g计，则为25g许。炙甘草三两，折现代48g，恰为川乌之两倍。其煎服法亦寓有深意。先以蜜二升（折现代400ml）煎川乌，煎至一升时去川乌，留蜜待用。蜜煎川乌有两层意义：一则蜜为百花之精华，善解百毒，尤为川乌毒之克星；二则以稠粘之蜜汁文火煮之，必影响毒性之分解。川乌膘悍燥烈之性，已不能为害。然后全方五味药，以水三升，煮取一升去滓，与煎妥之川乌蜜混合再煎，进一步中和毒性。再看服法：服七合（140ml，为全剂的2/3）。再看服药后的效果要求：‘不知，尽服之’。服后唇舌微觉麻木为‘知’。‘不知’—如无此感觉，则‘尽服之’即把所剩的1/3的药液全部服下，以‘知’为度。一般病人，服乌头汤140ml即有效应。体质异常者，此量不能中病。当把一剂药全部服下，方始奏效。⑵、再看甘遂用法——《金匮》中用甘遂有三：即十枣汤、甘遂半夏汤、大黄甘遂汤，三者均用以峻下逐水。以十枣汤为例：①将甘遂等药研末，②用大枣十枚煎汤送服药末，③体壮者服2g，体弱者减半，④平旦（清晨）空腹温服，⑤不下者明日更加服1g，得下后停服，糜粥自养。又如甘遂半夏汤中甘遂与甘草相反药同用，药性峻烈有毒，能保证疗效的技巧也在于剂量配比与煎服法：①、剂量配比是甘遂：甘草为3：1，甘草量小于甘遂；②、煎法是甘遂与半夏同煮，芍药与甘草同煮，后将二者药汁合后兑白蜜煎服。⑶、是皂荚——用法是皂荚酥炙，用蜜丸枣膏送服，目得是缓和皂荚峻烈，顾护脾胃。由于仲景注意有毒峻烈药的配伍、煎服、服法、服药后反应的观察等环节，监制有法，既保证了用药安全，又使毒剧药充分发挥疗效，这些宝贵经验，值得认真学习和借鉴。
10、重视炮制、煎煮方法、服药方法、药后反应：①重视炮制：如附子一药，回阳救逆生用，配以干姜；温经止痛，用炮附子，不配干姜；沉寒剧痛，或寒疝疼痛，肢冷汗出，用乌头且与蜜同煎，可增效减毒。又如甘草干姜汤治虚寒肺痿干姜需炮用。②煎药方法：先煎后下—如麻黄、葛根、苇茎、枳实先煎；饴糖、蜂蜜、阿胶后下并烊化；大黄：用其泻下后下，用其清热、活血同煎；茵陈蒿汤，先煎茵陈，可缓去热中之湿，后纳大黄、栀子，可峻攻其热等。③服药方法及时间：如十枣汤之平旦服，目的增加药物与肠腔的接触面，加强泻水逐饮之功；蜀漆散之未发病前服，可提前截断病势，阻止疟疾发作；生姜半夏汤之“小冷，分四服”是为制止格拒，减轻呕吐；下瘀血汤、大黄甘遂汤之顿服，是为了集中药效，快速攻逐瘀血、水饮；此外尚有少少咽之、日一次、日二次、日三夜一服等。上述方法均有助于提高疗效。④药后反应及处理：如白术附子汤服后之“其人如冒状，勿怪，是术附并走皮中，逐水气，未得除故耳”。服用乌头桂枝汤“初服二合；不知即服三合；又不知，复加至五合。其知者，如醉状，得吐者，为中病”；用芪芍桂酒汤后“若心烦不止者，以苦酒阻故也”等，均是仲景细心观察药后反应的经验总结，可以留给我们研究及借鉴。
6、反佐法及相反相激：反佐法即在诸热药中加少量寒药或于诸寒药中加入少量热药，使其相互协调而避免格拒，如竹皮大丸，既用甘寒的石膏、竹茹、白薇，又反佐以辛温的桂枝，以治妇女产后哺乳期阴血不足，胃虚气逆，虚火内扰的烦乱呕逆；肾气丸中既用干地黄以滋肾水，又佐泽泻利水以泄肾浊，既用山萸酸敛补肝，又配丹皮清泻肝火，既选山药收摄脾精，又佐茯苓渗泄脾湿，三补佐以三泻，使补中有泄，补而不腻；甘草粉蜜汤中重用甘草、白蜜补益胃气，又佐以少许铅粉杀虫，此“反佐以取之也”。它如小青龙汤的收敛药反佐宣散，麦门冬汤之用燥湿化痰以反佐养阴润燥等。相反即 “十八反”中相反的两种药配伍，利用药物相反相激的剧烈作用，激发毒邪或水饮排出体外，如治疗留饮欲去的甘遂半夏汤，甘遂与甘草同用，治疗留饮痼结胃肠的心下痞坚证；赤丸中利用乌头、半夏二药的相反相激作用，配以茯苓、细辛、朱砂，治疗腹内沉寒痼冷夹水饮上逆，阴阳不相顺接的寒气厥逆。
7、用量改变效用：从《金匮》一书中看出，仲景立方不但重视药味组成，亦重药量轻重变化来改变药物与方剂的效用。如桂枝汤的作用是发汗解肌、调和营卫，用以治疗太阳中风表虚证。原方药味不变，桂枝由三两加量至五两，名桂枝加桂汤，可将桂枝汤的调和营卫效能变为温通心阳、平冲降逆，用以治疗寒气上逆之奔豚病；原方药味不变，芍药加量，名桂枝加芍药汤，用以治疗太阳病误下，邪陷太阴，出现腹满时痛者。又如小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤三方组方药味相同，因药量比例有异，故其效用与主治有别：厚朴三物汤以厚朴枳实量重为君，行气力强，泻下力弱，用于治疗实热内结之腹满痛，大便不通；小承气汤以大黄量重为君，泻下荡积为主理气为辅，用治燥屎内结、热结旁流之腹满痛；厚朴大黄汤以厚朴为君，理气为主，治疗因饮热互结，饮阻气逆所致的胸腹满、便秘。
8、加减变化，体现辩证：仲景辩证用药的原则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，唐容川曾说：“仲景用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证则易一药”。如《金匮要略》用治胸痹的主方是瓜蒌薤白白酒汤，若胸痹兼水饮上逆而不得卧者，可加半夏以降水饮，此为瓜蒌薤白半夏汤；见“胸满，胁下逆枪心”，则加枳实、厚朴、桂枝以降胸中、胁下之气滞，此为枳实薤白桂枝汤。又如《金匮.痰饮咳嗽病》篇小青龙汤治支饮咳逆倚息不得卧所出现的变证，改用桂苓五味甘草汤后四次的加减用药变化，都属于随证灵活加减的范例，体现了依法立方，据证用药的原则。
9、善用毒药，监制有法：《金匮要略》中所用有毒峻烈药包含有附子、乌头、甘遂、葶苈、皂角、麻黄等。这些药品虽性毒峻烈，但若应用得法，往往能挽救难症痼疾，仲景于1700年前已取得了临床应用这些有毒峻烈药成功经验。⑴、先看附子、乌头的用法——仲景方中，乌头、附子大多生用，用量之大，古今少有，何以保证无害？全在经方的配伍、炮制与煎服方法上。李可总结仲景对乌头、附子剂的应用有以下三点：①、凡用乌、附类方，炙甘草为乌、附之两倍，甘草善解百毒，甘缓以制其辛燥；②、蜜制川乌，蜜为百花之精华，芳香甘醇凉润，善解百毒，并制其燥烈；③、余药两煎，取汁与蜜再煎，中和毒性，使乌头之毒性降到最低点，而治疗效能不变。以《金匮》乌头汤为例：方中麻、芍、芪、草各三两，川乌5枚，以大小平均5g计，则为25g许。炙甘草三两，折现代48g，恰为川乌之两倍。其煎服法亦寓有深意。先以蜜二升（折现代400ml）煎川乌，煎至一升时去川乌，留蜜待用。蜜煎川乌有两层意义：一则蜜为百花之精华，善解百毒，尤为川乌毒之克星；二则以稠粘之蜜汁文火煮之，必影响毒性之分解。川乌膘悍燥烈之性，已不能为害。然后全方五味药，以水三升，煮取一升去滓，与煎妥之川乌蜜混合再煎，进一步中和毒性。再看服法：服七合（140ml，为全剂的2/3）。再看服药后的效果要求：‘不知，尽服之’。服后唇舌微觉麻木为‘知’。‘不知’—如无此感觉，则‘尽服之’即把所剩的1/3的药液全部服下，以‘知’为度。一般病人，服乌头汤140ml即有效应。体质异常者，此量不能中病。当把一剂药全部服下，方始奏效。⑵、再看甘遂用法——《金匮》中用甘遂有三：即十枣汤、甘遂半夏汤、大黄甘遂汤，三者均用以峻下逐水。以十枣汤为例：①将甘遂等药研末，②用大枣十枚煎汤送服药末，③体壮者服2g，体弱者减半，④平旦（清晨）空腹温服，⑤不下者明日更加服1g，得下后停服，糜粥自养。又如甘遂半夏汤中甘遂与甘草相反药同用，药性峻烈有毒，能保证疗效的技巧也在于剂量配比与煎服法：①、剂量配比是甘遂：甘草为3：1，甘草量小于甘遂；②、煎法是甘遂与半夏同煮，芍药与甘草同煮，后将二者药汁合后兑白蜜煎服。⑶、是皂荚——用法是皂荚酥炙，用蜜丸枣膏送服，目得是缓和皂荚峻烈，顾护脾胃。由于仲景注意有毒峻烈药的配伍、煎服、服法、服药后反应的观察等环节，监制有法，既保证了用药安全，又使毒剧药充分发挥疗效，这些宝贵经验，值得认真学习和借鉴。
10、重视炮制、煎煮方法、服药方法、药后反应：①重视炮制：如附子一药，回阳救逆生用，配以干姜；温经止痛，用炮附子，不配干姜；沉寒剧痛，或寒疝疼痛，肢冷汗出，用乌头且与蜜同煎，可增效减毒。又如甘草干姜汤治虚寒肺痿干姜需炮用。②煎药方法：先煎后下—如麻黄、葛根、苇茎、枳实先煎；饴糖、蜂蜜、阿胶后下并烊化；大黄：用其泻下后下，用其清热、活血同煎；茵陈蒿汤，先煎茵陈，可缓去热中之湿，后纳大黄、栀子，可峻攻其热等。③服药方法及时间：如十枣汤之平旦服，目的增加药物与肠腔的接触面，加强泻水逐饮之功；蜀漆散之未发病前服，可提前截断病势，阻止疟疾发作；生姜半夏汤之“小冷，分四服”是为制止格拒，减轻呕吐；下瘀血汤、大黄甘遂汤之顿服，是为了集中药效，快速攻逐瘀血、水饮；此外尚有少少咽之、日一次、日二次、日三夜一服等。上述方法均有助于提高疗效。④药后反应及处理：如白术附子汤服后之“其人如冒状，勿怪，是术附并走皮中，逐水气，未得除故耳”。服用乌头桂枝汤“初服二合；不知即服三合；又不知，复加至五合。其知者，如醉状，得吐者，为中病”；用芪芍桂酒汤后“若心烦不止者，以苦酒阻故也”等，均是仲景细心观察药后反应的经验总结，可以留给我们研究及借鉴。
