再生障碍性贫血的诊断及治疗

    再生障碍性贫血（再障，Aplastic anemia，AA）是一组：获得性骨髓造血功能衰竭症。外周血全血细胞减少，骨髓造血功能低下，临床上以贫血、出血、感染为特征；大部分病例雄激素及免疫抑制剂治疗有效。再生障碍性贫血分为：(1) 非重型再生障碍性贫血（非重型再障non-severe aplastic anemia，NSAA）又称慢性再生障碍性贫血（慢性再障，CAA），如果实验室检查达到重型再障标准，中国称重型再障Ⅱ型 (2) 重型再生障碍性贫血（重型再障severe aplastic anemia，SAA），中国又称急性再生障碍性贫血（急性再障，AAA）或重型再障Ⅰ型。近来研究显示：再障可能是独立的疾病体系，骨髓造血功能衰竭不等于再障；AA，MDS，PNH，IRP，骨髓造血功能停滞等病症的骨髓造血功能衰竭相互之间可能有交叉。 郑州大学第一附属医院血液内科万鼎铭

再生障碍性贫血病因：确切发病原因不明确，可能为：①病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19（human parvovirus B19）、EBV、流感病毒等②化学因素：氯霉素、苯、磺胺类等③物理因素：放射线等④免疫异常。 

再生障碍性贫血发病机制

1．造血干/祖细胞缺陷：CD34＋细胞减少；CFU-S，CFU-GM集落形成能力减低。

2．造血微环境损伤：骨髓基质细胞培养生长不良；血窦破坏。

3．T细胞介导的骨髓免疫损伤：Th1细胞、CD8＋T抑制细胞↑；CD25＋T细胞、γδTCR＋T细胞↑；IL-2、IFN-γ 、TNF↑。

传统观念：   种子（干/祖细胞），虫子（免疫），土壤（骨髓微环境）学说。

目前认为：  是T细胞亢进引起的造血组织损伤，实质上也属于一种自身免疫性疾病。 

再生障碍性贫血临床表现

（一）重型再障：进行性贫血（常常<30g/L）；广泛皮肤及内脏出血，尤其颅内出血是死亡的主要原因；严重感染及发热是死亡的又一个主要原因。

（二）慢性再障（非重型再障）：起病和进展较缓慢，病情较重型再障轻。

（三）实验室检查

（1）血象：SAA呈重度全血细胞减少，红细胞形态大致正常，血涂片中白细胞仅仅少见淋巴细胞，极少见血小板①中性粒细胞<0.5×109/L（常常WBC<1×109/L）②血小板计数<20×109/L③网织红细胞绝对值<15×109/L（<1%）。

CAA达不到SAA的①②③程度，红细胞形态大致正常，可有10%的CAA病例红细胞形态是大细胞均一性，血涂片中可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板。

（2）骨髓象：SAA多部位骨髓增生重度及极重度减低，骨髓造血岛呈空网状，巨核细胞缺乏，红系，粒系减少，非造血细胞（浆细胞/组织嗜碱细胞/网状细胞）比例增加，淋巴细胞相对增多。SAA骨髓活检示造血组织均匀减少，造血组织<25％，脂肪细胞>75％（正常1︰1）；CAA骨髓增生减低，淋巴细胞相对较多，可见中性晚幼粒细胞，杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密呈“炭核”样。CAA骨髓活检示造血组织均匀减少，脂肪组织填充。

（3）其它辅助检查：①CD4＋/CD8＋ T细胞↓,Th1/Th2 T细胞↑②血清IL-2、IFN-γ、TNF↑③染色体核型基本正常，若核型异常，多考虑诊断MDS等④NAP强阳性⑤骨髓铁染色示贮铁不减少⑥溶血检查均阴性。

再生障碍性贫血诊断标准

 ①全血细胞减少②网织红细胞绝对值减少③一般无肝、脾、淋巴结肿大④多部位骨髓增生减低，如有穿刺在造血灶，骨髓增生活跃，但必须巨核细胞减少或缺如⑤骨髓活检造血组织减少⑥除外引起全血细胞减少的其他疾病：阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）；骨髓增生异常综合征（MDS）；自身抗体介导的全血细胞减少症（IRP）；低增生性白血病；恶性组织细胞病；急性造血功能停滞；嗜血细胞综合征；骨髓瘤；骨髓纤维化；骨髓转移癌；巨幼细胞性贫血；Fanconi贫血等。 

再生障碍性贫血治疗

 1．支持治疗：预防感染；预防出血（止血药物，输注血小板制剂等）；纠正贫血（成份输血，一般不用Epo）。

2．对症治疗：控制感染（强力有效降阶梯抗生素应用）；护肝药物应用。

3．免疫抑制治疗：①ATG/ALG 多应用于重型再障，一般a. 兔ATG  3～5mg/kg×5d；b. 马ATG  10～15mg/kg×5d；c. 猪ATG  15～20mg/kg×5d ②环孢素A（CsA）：3～5mg/(kg·d)，注意肝、肾功能损害 ③其他：甲泼尼龙、泼尼松，地塞米松等 ④大剂量丙种球蛋白 0.4~0.9g/kg静滴，连用5天（阻断Fc受体，减少血细胞被清除）。

4．促造血治疗：①雄激素治疗：司坦唑醇（Stanozolol，康力龙）2~4mg  tid  po；十一酸睾酮（安雄）40mg  tid  po；丙酸睾酮1～2mg/kg/d  im（目前基本不用）②造血生长因子：GM-CSF、G-CSF、IL-11，EPO（有资料显示无效）、TPO（一般不用）等。

5．造血干细胞移植（HSCT）/骨髓移植（BMT）：SAA患者，40岁以下，无感染及其他并发症，有合适供体，心肝肾功能基本正常，可考虑异体造血干细胞移植/骨髓移植。

6．中医中药：再造生血片，复方皂矾丸，益血生等。

7．其他：硝酸士的宁，一叶秋碱，654-2（山莨菪碱）等，目前基本不用。 

    重型再障的最新治疗策略是依据患者年龄制定的。随着患者年龄的增长，免疫抑制治疗（IST）比造血干细胞移植/骨髓移植有更高的存活率，为防止复发，延长维持治疗是必需的。对IST无效的患者，预后很差，造血干细胞移植/骨髓移植成为唯一能治愈的选择。 

附：SAA免疫抑制治疗（IST）与BMT相比：（EBMT协作组）

1．接受BMT和ATG治疗的SAA患者，结果表明6年实际生存率无明显差异（60%）；

2．年龄<40岁，中性粒细胞<0.3×10⁹/L的SAA患者，有条件时，可做造血干细胞移植/骨髓移植；

3．年龄>40岁的SAA患者，IST疗效较佳；

4. 对于年龄在10~40岁，中性粒细胞>0.3×10⁹/L的患者，造血干细胞移植/骨髓移植与IST的疗效相当。

又有资料分析显示：

1．年龄≤20岁的vSAA（极重型再障，中性粒细胞<0.2×10⁹/L）患者，造血干细胞移植/骨髓移植优于ATG (70% vs 35%)；

2．年龄>20岁的mSAA（中性粒细胞0.2~0.5×10⁹/L）患者，ATG疗效优于BMT(80% vs 60%)；

3．对于年龄<20岁的mSAA患者及年龄>20岁的vSAA患者，BMT和ATG的疗效相当。 

    目前总的认为，SAA的造血干细胞移植与IST的疗效相当，在我国由于造血干细胞来源困难、经费限制及GVHD等大大影响了造血干细胞移植的应用，IST成为SAA患者的一线治疗方案。 

成人重型再障的治疗策略（USA）

1．≤40岁，有同胞HLA相合供者，进行HSCT/BMT；没有同胞HLA相合供者，进行ATG CSA治疗；

2．>40岁，进行ATG CSA治疗，或者ATG CSA G-CSF仅仅用于部分临床研究；

3．ATG CSA治疗4个月有效，继续CSA应用，然后慢慢减量，常常应用一年及数年。

4．ATG CSA治疗4个月无效，第二次ATG CSA治疗（ATG可换不同种群来源，亦可不换），20%～40%患者经二次ATG治疗后可获得缓解，4个月有效，继续CSA应用，然后慢慢减量，常常应用一年及数年；4个月无效，有非血缘供者，行MUD（Marrow Unrelated Donor）造血干细胞移植/BMT；4个月无效，无非血缘供者，进行支持治疗，或者①如果以前ATG有效，可用第三次ATG②新的免疫抑制药物治疗③脐血移植。 

ATG治疗再障的可能机制

    抑制T淋巴细胞，降低其产生的负调控造血因子，解除此类因子对造血细胞的抑制和破坏，进而重建造血；具有类似植物血凝素（PHA）的致丝裂原作用，能促进淋巴细胞增殖，增加造血细胞刺激因子如IL-3、G/MG-CSF合成及释放；作用于造血干/祖细胞表面受体，如CD45等，直接刺激其生长并使其对造血细胞刺激因子的敏感性增高。 

ATG的使用方法

1．不同类型ATG的剂量应用换算：

    兔ATG     3~5mg/kg.d          5d

    马ATG     10~15mg/kg.d       5d

    猪ATG     15~20mg/kg.d       5d   

    常用兔ATG 25mg加入500ml生理盐水中混匀后抽取1ml，再加4ml生理盐水，混匀皮试，观察20~30分。如无反应，异丙嗪50mg，iv，qd；止酸剂；甲泼尼龙80mg加入100ml生理盐水中ivgtt，qd，5天后减为甲泼尼龙40mg加入100ml生理盐水中ivgtt，qd； ATG加入500ml生理盐水中ivgtt，qd。

2．ATG的常见副作用及注意事项

①过敏反应：口咽发麻，唇、舌、咽喉水肿，支气管痉挛，血压下降，大便失禁等急性过敏反应；发热、皮疹（红斑、丘疹、荨麻疹）等迟发性过敏反应。

②血清病：发热、关节痛、皮疹、浆膜炎等，常出现于治疗后1～2周。

③加重血小板减少和粒细胞减少。

④ATG试验阴性者方可用药。

⑤预防血清病及过敏反应，应同时加用抗组织胺药物及肾上腺皮质类激素药物（如泼尼松1mg/kg/d，或者DXM等，直至停药后2～3周，再停用）。

⑥用药期间每天或隔日查血常规。

⑦ATG应用禁忌症：已知过敏者；血小板严重缺乏者；已证实怀孕者；细菌、病毒或真菌感染，尚未得到控制者。 

CsA治疗再障的可能机制

    调节T细胞亚群比例；抑制T辅助细胞中的Th1亚群、减少白细胞介素-2生成，阻断T抑制细胞的激活；抑制T细胞生成干扰素-γ及其对造血的负调节；间接提高粒-巨噬细胞集落生长。 

CsA的使用用法

1．推荐剂量为6～12mg/kg/d，口服，然后减为3～5mg/kg/d维持治疗。疗程不应少于3~6~9~12个月。口服给药消化道反应明显而不能耐受者，可采用静脉注射。从开始应用CsA到显效（网织红细胞增加）一般至少需要2~3个月，长者可达3年。停药后复发的患者仍可按初始剂量给药，部分患者再用CsA仍可有效。目前国内外已将环孢菌素A作为一线药物用于再障的治疗。

2．CsA的常见副作用及注意事项

①肾毒性：出现于10%～40%的服用者，随剂量的增大肾小球过滤下降、血肌酐上升，停药后可以逐渐恢复。

②肝毒性：药物性肝损伤，可出现黄疸或肝酶升高，停药可逐渐恢复。

③高血压：约1/3的病人出现高血压，需加用降压药方能控制。

④胃肠道不良反应如纳差、恶心、呕吐等，在剂量大时更明显。

⑤其他：多毛、牙龈增生、胰腺炎、白细胞减少、雷诺氏征、糖尿病、血尿、罕见过敏反应。

⑥CsA除可与糖皮质激素联用外，一般不宜与其它免疫抑制剂联合应用，以免发生免疫抑制过度。

⑦使用CsA期间应定期测肝功能、肾功能，并需作CsA血浓度监测。

⑧监测血压、血象、血电解质。

⑨注意自身保护，预防感染。 

ATG CsA联合免疫治疗SAA常见的临床问题

1．重症感染（抗生素预防，洁净病床，层流病房）。

2．输血相关问题（25Gy辐照含淋巴细胞的所有血制品）。