房颤是临床上常见的心律失常，临床医生要高度重视房颤患者的识别，尤其是具有房颤高危患病因素的人群，如65岁以上、高血压、糖尿病、冠心病、心肌病、脑梗塞等患者。小编整理近期颁布的“心房颤动分级诊疗服务技术方案”的房颤诊疗相关要点，供大家参考。临床医生根据患者的发病时间、临床表现及治疗情况，既往有无心血管危险因素、心血管基础疾病、合并疾病、全身性疾病等，如甲状腺疾病及家族史等，结合患者的相关辅助检查，明确患者是否属于房颤发作。目前临床上采用欧洲心律学会（EHRA）症状评级标准以评估症状严重性（表1）。明确患者房颤的诊断之后，对其相关基础疾病也需要进行相应的评估，例如，常见的基础疾病包括心血管疾病（心力衰竭、冠心病、心脏瓣膜病变、高血压、血脂异常、血管疾病等）和非心血管疾病（慢性肺疾病、糖尿病、慢性肾脏病、甲状腺功能异常、睡眠呼吸障碍等），需要尽早识别，合理管理。就普通的房颤患者而言，积极管理基础疾病及相关危险因素才能有效控制房颤发作。房颤最严重的并发症是卒中，为了有效预防卒中事件的发生，患者要规范使用药物治疗，少数患者可能会进行左心耳封堵/夹闭/切除的手术治疗，具体情况如下：1、药物治疗：服用华法林时，应定期监测国际标准化比值（INR），其目标值为2.0-3.0。服用新型口服抗凝药（NOAC），包括达比加群、利伐沙班、艾多沙班等。用药前应评估肝肾功能及凝血功能。2、经皮左心耳封堵/夹闭/切除：对于CHA2DS2-VASC评分≥２的非瓣膜性房颤患者，具有下列情况之一，推荐经皮左心耳封堵/夹闭/切除术预防血栓栓塞事件：积极有效控制心室率，是控制房颤发作的重要方法。急性快心室率的房颤患者，应评估心室率增快的原因，根据患者临床症状、体征、左室射血分数（LVEF）和血流动力学特点选择合适药物。长期心室率控制，包括长期口服药物及房室结消融＋永久性心脏起搏器植入。控制心室率的方法有以下几个方面：1、药物治疗：不同的房颤患者，选择控制心室率的药物不同，具体的药物选择流程（如图2）。①β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔、琥珀酸美托洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔、普萘洛尔、纳多洛尔、卡维地洛、比索洛尔；2、房室结消融 植入永久起搏器：当药物不能有效控制心室率且症状严重不能改善时，消融房室结并植入永久性起搏器可作为控制心室率的选择治疗策略。控制心脏节律对房颤患者而言尤为重要，恢复和维持窦性心律是房颤治疗的重要目标，包括心脏电复律、抗心律失常药物治疗、导管消融治疗等。电复律存在血栓栓塞的风险，复律前需确认心房内是否有血栓，并应依据房颤持续时间而采用恰当的抗凝。近期发作的房颤节律控制治疗流程（图3）。不具备手术治疗能力的医疗机构如遇符合手术适应证者应及时启动转诊流程。①药物复律：氟卡尼、胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、维纳卡兰、多非利特。②电复律：同步直流电复律，首选用于伴有严重血流动力学障碍及预激综合征旁路前传伴快速心室率的患者，有症状的持续性或长期持续性患者。急性房颤包括房颤首次发作、阵发性房颤发作期以及持续性或永久性房颤发生快速心室率和/症状加重。常由于心室率过快和不规则，出现症状突然明显加重，包括心悸、气短、乏力、头晕、活动耐量下降。严重者包括静息状态呼吸困难、胸痛、晕厥前兆或者晕厥等。急性房颤需尽快明确诊断并启动治疗，血流动力学不稳定者需及时电复律（图4）。
1、对于一些医疗技术和设备不完善的基层医疗机构而言，救治急性房颤患者，应该对血流动力学不稳定的患者给予初始监测评估（包括血氧饱和度、血压等）和基本治疗、生命支持，及时启动转诊流程。2、对医疗条件相对较好的二级以上医院，处理急性房颤的具体策略有以下几个方面：
（2）血流动力学稳定的急性房颤处理：首先，评价血栓栓塞的风险，决定是否需要抗凝治疗；其次，根据心室率、症状和有无器质性心脏病，决定是否需要控制心室率；最后，决定是否复律、复律的时间、复律的方式以及复律后预防房颤复发。②控制心室率：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类或胺碘酮。房颤伴预激患者，禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂和洋地黄类药物。④病情稳定后，转至普通病房行规范化治疗和长期随访管理。总之，房颤的治疗原则是控制心脏节律、控制心室率、预防卒中等栓塞事件，以改善临床症状、提高生活质量，降低致残、致死率。临床医生要掌握房颤相关的诊疗要点，及时评估和诊断患者的病情，从而有效治疗患者的房颤发作，提高患者的临床获益。
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