2020年3月12日，《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）在线发表了瑞典一项对慢性病毒性肝炎患者进行的一项全国性研究，研究显示，与不使用阿司匹林相比，使用低剂量阿司匹林可显著降低肝细胞癌的风险，降低肝癌相关死亡率，而不会显著增加胃肠道出血的风险。研究者认为，这项研究在一个全国范围内的西方人群中首次发现，低剂量阿司匹林的使用与大幅度降低发生肝癌的风险有关。
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研究简介
研究者通过瑞典全国性的登记，使用瑞典传染病监测登记数据库，确定了50275例在2005年~2015年间被诊断为急性和慢性乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染的成年人。约13276名成年人患有乙肝，36999人患有丙型肝炎，其中包括14205名低剂量（75 mg或160 mg）阿司匹林使用者和36070名非使用者。
1. 发病率：分析表明，阿司匹林使用者10年累计肝癌发病率为4%，而非阿司匹林使用者为8.3%。经过多变量调整后，阿司匹林使用者患肝癌的风险比非阿司匹林使用者低31%（调整后的亚风险比为0.69）。
2. 死亡率：服用低剂量阿司匹林的患者10年内肝脏相关死亡率为11%，而非服用者的死亡率为17.9%。服用阿司匹林的患者肝脏相关死亡率的调整后风险比未服用阿司匹林的患者低27%。
3. 副反应：服用阿司匹林和不服用阿司匹林的患者10年内胃肠道出血的风险无显著性差异（分别为7.8%和6.9%）。此外，分析表明，服用阿司匹林的代偿性肝硬化患者与未服用阿司匹林的患者发生胃肠道出血的风险相似（分别为8.3%和7.5%）。
4. 患癌风险：值得注意的是，与短期使用（3个月至<1年；调整后风险比为0.90）或间歇、停用或不使用阿司匹林相比，服用阿司匹林3~5年和5年或更长时间后（分别为0.66、0.57）发生肝癌的风险显著降低。
但是，当慢性病毒性肝炎患者停止服用阿司匹林时，他们患肝癌的风险比继续服用阿司匹林的同龄人高出22%。
停止服用阿司匹林的患者与未停止服用阿司匹林的患者相比，肝脏相关死亡的风险也增加了31%（亚风险比，1.31）。再次，这种关系似乎是持续时间依赖性的，在那些停止服用阿司匹林的患者中，肝癌发生的风险急剧上升，并且随着时间的推移其程度也在增加。
5.服药一致性：阿司匹林使用的一致性也影响风险。在反复服用阿司匹林的患者中，肝癌的发生率为5.9%，而那些持续服用阿司匹林的患者为1.1%。
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研究局限性
那么，这项发表在顶级学术期刊上的研究，是否能够改写临床实践，而让阿斯匹林成为降低慢性肝炎患者肝癌发生风险的“神药”呢？让我们来看一下同行专家对于这项研究局限性的分析。
加拿大金斯敦皇后大学医学博士弗莱明（Flemming）是一位未参与这项研究的专家。Flemming认为，尽管研究结果并不新鲜，但这是迄今为止设计最好的研究。其局限性可以从以下两方面考虑。
1. 尽管肝硬化是病毒性肝炎患者中导致肝细胞肝癌（HCC）的最大危险因素，但仅在队列研究时进行评估，而不是在随访的中位数8年内进行评估。此外，还缺乏关于持续病毒应答率（SVR）的信息。
2. 研究没有提供HBV患者使用的HBV治疗的具体类型的信息。在考虑慢性HBV感染患者的HCC预防时，最近的数据支持富马酸替诺福韦与恩替卡韦相比具有不同的保护作用。既往研究数据也表明替诺福韦在降低肝衰竭风险和全因死亡率方面可能比恩替卡韦更有效。
在没有前瞻性随机数据支持的情况下，对病毒性肝炎患者开小剂量乙酰水杨酸（ASA）作为常规临床实践中预防肝癌的唯一指征还为时过早。
研究作者也同意，他们强调这项观察研究的发现“不应该改变临床实践”，需要对代偿期和失代偿期肝硬化患者进行更多的研究，以确定阿司匹林开始或停止治疗的最佳时机，从而最大限度地提高疗效并预防不良事件的发生。
由此可见，尽管“神药”威力不小，但是若想成为临床实践中的横跨领域百战不殆的“常胜将军”，还需假以时日。
责编 | 贾春实（中国医学论坛报）
