治疗糖尿病肾病，只控制好血糖就够了吗？

导致糖尿病肾病的危险因素众多，包括高血糖、高血压、高血脂、肥胖、吸烟等等，因此，防治糖尿病肾病，仅仅控制好血糖还不够，还要严格控制血压、血脂及体重。

糖尿病人血压的目标是 ≤ 130/80 mmHg，如果其 24 小时尿蛋白 > 1 g，血压要求降得更低 ≤ 125/75 mmHg。

普通糖尿病人的血脂控制目标是低密度脂蛋白（LDL-C）< 2.6 mmol/L，但若同时合并心血管疾病，则应将 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下。

此外，患者还要低蛋白饮食，肥胖者要降低体重，合并高尿酸血及痛风的患者要降低血尿酸，预防尿路感染，禁用有损肾脏的药物（如非甾体类消炎药等）、戒烟忌酒等等。

因此，肾脏保卫战是一场全方位的立体战，仅仅控制血糖是不够的。

患者应当如何控制蛋白质摄入量？

高蛋白饮食会增加尿蛋白的排泄量，而大量蛋白尿可增加肾小球内高压力、高灌注及高滤过，促进肾小球硬化，加重肾小球损害。

因此，糖尿病肾病患者提倡「优质低蛋白饮食」，但具体吃多少要根据慢性肾脏病（CKD）分期来决定：

CKD 1 期和 2 期（肾小球滤过率 GFR ≥ 60 mL/min）病人，推荐每天蛋白质摄入量为 0.8 ~ 1.0 g/公斤体重；

CKD 3 ~ 5 期（GFR < 60 mL/min）病人，推荐每天蛋白质摄入量不超过 0.6 g/公斤体重。

各类食物中的蛋白质含量如何呢？只要记住「56789」这几个数字就可以了。

5 即一两大米或白面各含 5 g 蛋白质；

6 即一个鸡蛋或一杯（大约 250 mL）牛奶各含 6 g 蛋白质；

7 即一两鱼虾各含 7 g 蛋白质；

8 即一两鸡鸭肉各含 8 g 蛋白质；

9 即一两瘦猪肉或牛肉含 9 g 蛋白质；

绿叶蔬菜的蛋白质含量很少，可以忽略不计。

这样以来，我们就可以根据患者的体重和 CKD 分期计算出每天总的蛋白质摄入量，再根据平常所吃食物的蛋白含量安排每天的食谱。

例如，对一个体重 70 kg、CKD 分期 2 期的糖尿病肾病患者，其每日的蛋白摄入量约为 56 g（70 × 0.8），患者每天可以吃半斤主食（5 × 5 g）、一个鸡蛋（6 g）、一杯（250 mL）牛奶（6 g）、2 两瘦肉（2 × 9 g）。

需要说明的是，肾病患者不仅要限制蛋白质的摄入量，并且对蛋白质的种类也有要求，即要求多选择「优质蛋白」，后者主要是指富含必须脂肪酸的动物蛋白，如瘦肉、鱼虾、禽蛋、奶制品等等，其占比应大于 50%。

我们平常吃的主食植物蛋白含量约为 8 ~ 10%，为了减少植物蛋白的摄入，患者可以采取「麦淀粉」饮食。麦淀粉是将小麦粉中的蛋白质（即面筋）分离除去制成，除去面筋后，小麦粉中蛋白质含量从 10% 降低至 0.6% 以下。

患者是否要严格控制饮食？

糖尿病肾病患者要求低蛋白饮食，患者蛋白质摄入普遍偏少。在这种情况下，如果主食吃的太少，热量摄入不足，机体只能靠分解自身蛋白来补充，这样一来，不仅会导致机体营养不良，还会因蛋白分解产物增加而加重肾脏的负担。

因此，糖尿病肾病患者每天要保证足够的热量（30 ~ 35 千卡/千克体重），不宜过度限制饮食。

尿蛋白阳性的患者如何药物治疗？

首先要明确患者尿蛋白的病因，究竟是由糖尿病引起的？还是其他原因引起的？如果是糖尿病引起的，首先应积极治疗原发病 —— 糖尿病，同时还要严格控制高血压、高血脂、高尿酸等其他心血管危险因素。

如果是其他原因引起的非糖尿病肾病，如慢性肾小球肾炎、狼疮性肾病等免疫性肾病，药物首选糖皮质激素及免疫抑制剂。

现已证实，RASS 阻滞剂（包括 ACEI 和 ARB）和 SGLT-2 抑制剂可以降低尿蛋白，具有确切的肾脏保护作用，适用于各种肾病引起的蛋白尿患者。

患者是否只能用胰岛素？

大多数降糖药物都是在肝脏代谢，经肾脏排泄。当肾功能明显减退时，肾脏对药物的清除能力下降，药物容易在体内蓄积，这样一方面会加重患者肾脏的负担，导致肾功能恶化，另一方面，容易引起低血糖或诱发乳酸酸中毒。

因此，糖尿病患者应根据其肾功能状况（主要指「肾小球滤过率」）选择降糖药物及调整药量。

一般说来，当患者肾小球滤过率（GFR）≥ 60 mL/min 时，临床常用的各类口服降糖药均可按正常剂量使用；但当患者肾功能明显减退时，宜尽量选择胰岛素或是选择不通过肾脏排泄的口服降糖药，如瑞格列奈、利格列汀等等。

肾功能不全者降糖药剂量调整

图源：根据《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021 年版）》制作

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二甲双胍对肝肾有损害吗？

二甲双胍不经过肝脏代谢，不会增加肝脏负担，同时，它是以原形经过肾脏排泄的，因此，它无论对肝脏还是肾脏都没有损害，安全性良好。

之所以肾功能不全的患者不能服用二甲双胍，并非是因为二甲双胍伤肾，而是因为当患者有肾功能不全时使得二甲双胍排泄受阻, 导致药物在血中蓄积，有可能诱发「乳酸酸中毒」。

但并非所有肾功能异常的患者均不能使用二甲双胍，能否使用应由肾小球滤过率决定：

当肾小球滤过率 ≥ 60 mL/min 时可正常服用二甲双胍；
当肾小球滤过率位于 45 ~ 59 mL/min 之间时可减量服用二甲双胍；
当肾小球滤过率 < 45 mL/min 时禁用二甲双胍。

因此，建议糖尿病患者在使用二甲双胍前应复查肝肾功能，避免乳酸酸中毒。

临床上，有些糖尿病人因为担心降糖药物会损害肝肾而拒绝用药，致使血糖长期居高不下，而后者恰恰才是导致糖尿病肾病的罪魁祸首。

糖尿病肾病患者还能运动吗？

高强度的运动可加重蛋白尿，因此，糖尿病肾病患者不宜做剧烈运动，但可以做相对舒缓的有氧运动，如散步、太极拳、自编体操等，可以增加肺活量，改善心脏及大脑血液供应。

注意：有大量蛋白尿的糖尿病肾病患者不宜运动。

糖尿病肾病何时透析好？

肾病开始透析的时机取决于病人的肾功能水平、身体一般状况、合并症及其严重程度。由于糖尿病肾病患者往往同时伴有其他糖尿病慢性并发症（如心血管疾病、糖尿病视网膜病变等等），这类患者的病情及症状往往比单纯肾炎更加严重。

通过透析治疗，能够清除毒素，减轻症状，显著改善代谢异常，降低心血管并发症的发生风险，延长患者生存寿命。因此，糖尿病肾病透析宜早不宜晚，透析指征宜适当放宽，当患者肌酐清除率下降到 15 ~ 20 mL/min 时就应考虑透析治疗。

策划 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn

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