术前正确判断牙髓的状态，选择恰当的适应证是活髓保存治疗成功与否的关键因素。对于近髓深龋，特别是去腐后露髓的患牙，因牙髓感染的范围和程度常常难以判断，从而使临床医师在难以预测患牙活髓保存疗效的情况下，宁愿选择摘除牙髓行根管治疗。临床研究的系统性回顾分析发现，临床活髓保存疗效较好的病例，其牙髓状态多满足以下条件：①患牙术前无自发痛，温度测试正常；②临床及X线检查均无根尖周异常；③术中如露髓，牙髓创面出血鲜红、量少且易止血。可采用次氯酸钠、生理盐水、氯己定及过氧化氢等溶液冲洗或小棉球压迫止血，临床上多推荐使用次氯酸钠溶液。如10 min内止血无效，则说明牙髓炎症较重或较广泛，应改用其他治疗方法。
一般认为年龄越小，牙髓组织的修复再生能力越强。但对患者年龄与临床疗效间的关系，目前尚无足够的临床研究证据和文献支持。许多临床研究涵盖了6~90岁的患者，年龄跨度非常大，但资料尚不足以就年龄因素进行统计学分析。Mente等观察了应用无机三氧化矿物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA）和氢氧化钙进行直接盖髓的3年活髓保存率，MTA组为78%，氢氧化钙组为60%，两者差异具有统计学意义。该项研究中患者的年龄为8～78岁，患者的年龄对MTA组的成功率无影响，而氢氧化钙组中年龄大于50岁患者的成功率显著低于50岁以下者。随着随访时间的延长，MTA组的成功率变化不大，而氢氧化钙组的成功率则逐渐降低。该项研究结果也表明MTA盖髓剂的活髓保存效果优于氢氧化钙。
临床发现间接盖髓的成功率很高，因此对于术前无牙髓症状和体征的患牙应尽量避免术中暴露牙髓。在一项临床研究中，术者在去除龋洞中大部分腐质的同时，为避免露髓保留了少量近髓的软化牙本质，并用树脂改性的玻璃离子洞衬，结果显示术后3年恒牙组的活髓保存成功率可达93%。由于目前在临床上判断去尽腐质主要以探诊的硬度为标准，故可导致因去除软化牙本质而露髓。因此，为避免露髓，在深龋去腐时推荐应用龋蚀检知液，以保留近髓处未感染的牙本质行间接盖髓；或保留少量近髓软化牙本质行间接盖髓，以使近髓处脱矿的牙本质再矿化或刺激修复性牙本质形成，达到保存活髓的目的。
Aguilar和Linsuwanont将几项研究的资料合并，比较恒牙因龋露髓后活髓保存治疗的成功率，发现根尖孔是否闭合对活髓切断的成功率无显著影响，根尖孔闭合组成功率为90.6%，未闭合组成功率为94.6%；而根尖孔未闭合的年轻恒牙直接盖髓的成功率（94.5%）显著高于根尖孔已闭合的恒牙（69.2%）。这似乎间接表明去除已经感染的牙髓较根尖孔闭合与否对成功保存活髓更为关键。因此，对于根尖孔已经闭合的恒牙，采用活髓切断术去除已有局限性感染的冠髓，较采用直接盖髓术更易获得活髓保存治疗的成功。
盖髓剂的作用在于既可以促进牙髓创伤的愈合，又可以避免新的刺激损伤牙髓。因此，盖髓剂对保存活髓成功与否有重要作用。理想的盖髓剂应具有良好的生物活性，能够促进牙髓组织的修复再生，具有抗菌性，药效稳定、持久，便于操作。目前，临床应用的盖髓剂主要包括氢氧化钙和MTA。
（1）氢氧化钙：并非生物活性材料，但因其具有抗菌性、可促进矿化、能在暴露的牙髓表面形成牙本质桥继而保护牙髓、防止细菌进入，曾长期作为盖髓剂广泛应用于临床治疗。但是越来越多的证据表明，氢氧化钙盖髓后可在其下方形成组织坏死层，组织相容性不够理想；氢氧化钙诱导牙髓产生的牙本质桥不完整，呈多孔性，存在大量的管状缺陷及内陷细胞；氢氧化钙的物理强度差、封闭性差，不能提供长期封闭性，易产生微渗漏，从而导致治疗失败。因此，氢氧化钙并非理想的盖髓剂。
（2）MTA：是一种由硅酸钙、氧化铝、氧化钙和硅酸盐组成的无机三氧化物聚合物，具有良好的生物相容性，封闭性好，能有效防止微渗漏。MTA还具有一定的组织诱导性，研究发现MTA直接与人牙髓细胞接触后可诱导其分化形成牙本质样细胞；MTA还可以诱导未分化细胞募集和增殖形成牙本质桥。MTA盖髓后诱导形成的牙本质桥显著厚于应用氢氧化钙作为盖髓剂者，且很少呈多孔状，其下方很少产生牙髓炎症，不形成坏死层。近年有较多研究观察了MTA作为盖髓剂进行直接盖髓的疗效，并与氢氧化钙进行比较。Hilton等对376颗患牙进行直接盖髓，患者8～90岁，平均37.9岁，2年回访结果显示氢氧化钙组的失败率为31.5%，MTA组为19.7%，两组间差异有统计学意义。Aguilar和Linsuwanont［3］对恒牙因深龋露髓后行活髓保存治疗的临床研究进行了Meta分析，将入选文献的原始数据做加权处理后发现：MTA用于直接盖髓治疗的成功率为90.5%，显著高于氢氧化钙（70.6%）。Nowicka等报道了因正畸拔除的第三磨牙开髓后，分别用MTA和一种新型生物材料Biodentin（Septodont，Saint Maur de Fossés，法国）进行直接盖髓，6周后拔除牙齿行组织学观察，发现两种材料盖髓后均可形成完整的牙本质桥，紧邻牙本质桥可观察到成牙本质细胞样结构。Biodentin也是一种含有硅钙的水门汀，与MTA有类似的性能。已有的体内外研究均表明，MTA提高了活髓保存治疗的成功率，临床上应将MTA等生物活性材料作为首选的盖髓剂取代氢氧化钙。
盖髓剂在牙髓损伤修复和牙髓再生中起重要作用。Hench等提出生物活性材料是指能够在材料或组织界面上诱导组织发生生物或化学反应，使材料与组织间形成较强的化学键合，从而达到组织修复目的的一类材料。随着组织诱导性材料和组织工程学的发展，临床医学正在由组织替代向诱导组织原位再生发展。因此，国内外学者也在不断研究和探索具有生物活性的新型盖髓剂。
磷酸钙类材料是较早且较多应用于盖髓研究的生物活性材料，主要包括羟基磷灰石（hydroxyapatite，HAP）和磷酸钙骨水泥（calcium phosphate cement，CPC）。HAP和CPC的化学组成均与牙本质矿物质结构相似，对牙髓组织有良好的生物相容性，在盖髓实验中可诱导修复性牙本质形成。近年来生物活性陶瓷iRoot BP（爱汝特）已应用于临床牙髓治疗，如用于根尖手术倒充填及底穿、侧穿的修补，也可用于活髓保存治疗。体外研究和动物实验均认为iRoot BP与MTA有类似的性能和效果。由于iRoot BP为膏状，吸收组织液或牙本质中的水分即可引发固化反应，因此该材料的临床操作性能较MTA好，但临床疗效尚罕见报道。
随着生物活性可降解材料的发展，诱导组织再生并最终替换材料本身，实现原位组织再生，应成为更加理想的治疗途径。理想的生物活性材料在诱导组织原位再生的同时，应可以逐渐在组织中降解，从而被正常组织替代。生物活性玻璃（bioactive glass，BG）是一类具有无机非晶相结构的硅酸盐材料，在模拟体液中BG释放离子的速度快于磷酸钙类材料和生物活性陶瓷，具有更高的生物活性。BG不仅具有促进成骨和促进血管形成的作用，还具有一定的抗菌性，已应用于临床诱导骨组织的原位再生。以往有学者尝试将BG用于盖髓的动物实验，但疗效并不肯定。近年来Lei等采用溶胶-凝胶有机模板法制备出新型微纳米生物活性玻璃（micro/nano-bioactive glasses，MNBG），笔者课题组与其合作的研究发现，该新型MNBG可以通过丝裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）下游的Erk通路和p38通路激活转录因子Runx 2、骨钙蛋白、碱性磷酸酶和Ⅰ型胶原等多个与成骨相关的基因和蛋白的表达，具有较传统生物活性玻璃更好的促成骨性。笔者课题组的研究还探索了新型MNBG对诱导牙髓牙本质复合体再生的作用。体外研究发现，MNBG不仅对人牙髓细胞具有良好的生物相容性，可以促进牙髓细胞的增殖、分化和矿化，不影响其凋亡，而且对牙髓细胞有趋化作用，还可以刺激牙髓细胞中的血管内皮生长因子和成纤维细胞生长因子数量增加，对促进牙髓组织中的新血管形成也有作用。动物实验发现，MNBG诱导牙髓组织形成的牙髓牙本质复合体样结构与天然的牙髓牙本质复合体在组织学上十分相似。与单纯胶原支架相比，牙髓细胞在BG-胶原的复合支架上更易于贴附，且表现出更强的增殖和分化能力。新型MNBG是否可以在活髓保存或诱导牙髓牙本质再生中发挥作用，目前尚在研究之中。
保存牙髓活力对维持牙齿的功能和寿命具有重要意义。只要正确判断牙髓损伤的程度并选择恰当的活髓保存方法，应用具有生物活性的盖髓剂，活髓保存治疗可以取得良好的临床效果。但是，目前对影响活髓保存疗效的因素，如年龄因素、去腐程度、露髓范围等仍缺乏更加系统的临床观察和证据。进一步研究应包括研究正确诊断牙髓损伤程度和范围的方法、研究具有诱导牙髓组织修复再生作用的生物活性盖髓剂，以最大限度地保存牙髓组织的功能和活力。
参考文献略
