侵袭性念珠菌病诊断和治疗

Diagnosisand Treatment of Invasive Candidiasis

昆明医科大学第一附属医院 单可记翻译

重症行者翻译组

摘要:

念珠菌属是人类的共生微生物群落，在免疫力受损的个体中引起机会性感染。在超过90%的侵袭性念珠菌病病例中遇到的病原体包括白色念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、热带念珠菌和近平滑念珠菌。最常诊断的侵袭性感染是念珠菌血症。大约50%的念珠菌血症病例由血源性播散导致的深部感染。在尸检证实的侵袭性念珠菌病中，血培养的敏感性在21%到71%之间。非培养方法（β-D-葡聚糖、T2念珠菌试验），尤其是β-D-葡聚糖与降钙素原的结合，在排除侵袭性念珠菌病方面似乎很有希望，具有较高的灵敏度（98%）和阴性预测值（95%）。目前，这些公认的灵敏而精确的诊断技术存在明显的缺陷。组学技术似乎很有前途，尽管需要进一步的开发和研究。侵袭性念珠菌病的治疗选择通常限于四类全身性抗真菌药物（多烯类、抗代谢物5-氟胞嘧啶、唑类、棘白菌素类），其中后两类高效且耐受性良好，因此使用最为广泛。本文对治疗的原则和方法进行了讨论。泛耐药的耳念珠菌菌株的出现表明可用药物的选择不足[译者注：耳念珠菌（Candidaauris），是日本2009年发现的一种新病原真菌物种，因其具有多重耐药和致死率高的特征，也被称为“超级真菌”。美国CDC已将其列入“紧急威胁”的细菌名单]。随着侵袭性念珠菌病的诊断和治疗方法的发展，进一步的监测至关重要。

1.介绍

假丝酵母菌属是酵母菌的一种，是人类共生微生物群落的成员。它们存在于口腔、胃肠道和泌尿生殖道的皮肤和粘膜上。这些真菌会在免疫力受损的个体中引起浅表感染或侵袭性的深部感染。术语“侵袭性念珠菌病”是指念珠菌血症和其他正常无菌部位的感染。

侵袭性念珠菌感染的风险因素与多种疾病（血液和实体器官恶性肿瘤、烧伤、大手术）和治疗方法（干细胞和器官移植、使用免疫抑制剂、抗生素、化疗、血液透析、静脉营养）有关。长期住院和入住ICU也被认为是侵袭性念珠菌病的主要风险因素。

假丝酵母菌属包括很多种类。它们形成正常微生物群，并可能导致侵袭性感染的最常见菌种是白色念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、热带念珠菌和近平滑念珠菌。这五种假丝酵母菌造成了90%以上的侵袭性感染。也有其他假丝酵母菌，在世界范围内也被报道为患者侵袭性念珠菌病的病原体，但程度较轻。一种新的念珠菌——耳念珠菌——最近成为世界范围内侵袭性念珠菌病的病原体。该菌株于2009年在日本被首次发现，后来在除南极洲以外的所有大陆上都发现了这种真菌。该物种与希木龙念珠菌（Candidaheamulonii）复合体密切相关，并具有五个地理分布上和遗传上遥远的分支。而且在不同的地区会同时呈现病例增多。耳念珠菌容易形成生物膜，可在不同物体的表面上持续存在，并且作为潜在的医源性感染源，具有很强的院内传播力。

念珠菌血症，一种由念珠菌属引起的血流感染。是最常见的侵袭性念珠菌感染的类型。在美国，它是医院内血流感染的第四大原因，在欧洲，它是第七大原因。念珠菌血症的总死亡率为22-75%。由于念珠菌血症会导致严重的潜在疾病，因此其归因死亡率很少被估计，范围从10-47%。不同地理区域的念珠菌血症患病率不同，在住院患者中，中国东南部为0.32/1000，巴西高达2.49/1000。因为侵袭性感染的原因可能取决于潜在的疾病和所用的抗真菌药物的不同而造成了某些念珠菌的分布也不尽相同。比如，在恶性肿瘤和移植患者中更可能分离出光滑念珠菌，在接受氟康唑预防治疗的血液肿瘤患者中更可能分离出克柔念珠菌。

本综述的目的是评估侵袭性念珠菌病的诊断和治疗方案。

2.侵袭性念珠菌病的诊断

2.1.侵袭性念珠菌病的临床表现

侵袭性念珠菌病的临床表现通常是非特异性的。少数例外的有慢性播散性念珠菌病（chronicdisseminatedcandidiasis，CDC）和眼部念珠菌病的特定病变。CDC是侵袭性真菌感染的一种形式，影响肝脏、脾脏，并且很少影响其他器官。最常见于接受化疗的急性白血病患者。肝脏或脾脏中典型的靶样小脓肿，被称为“靶心（bull’s-eyes）征”（译者注：牛津词典和英语母语国家的理解bull’s-eyes为靶征/靶心征，而非“牛眼征”），可通过超声、CT扫描或磁共振成像检测到，并伴有血清碱性磷酸酶水平升高，无需额外的真菌学数据即可支持诊断。眼部病变在眼科检查时可见进行性视网膜渗出物或玻璃体混浊。如果前2周内出现念珠菌血症，其诊断价值增加。念珠菌性脉络膜视网膜炎或眼内炎发生在高达45%的与念珠菌血症相关的侵袭性念珠菌病病例中。

侵袭性念珠菌病的其他症状和体征通常与其他来源的感染并无不同。这一事实，再加上实验室数据通常不足，增加了其鉴别诊断的复杂性，就导致引入了“可疑的、可能的和确证（possible,probable andproven）”的侵袭性念珠菌病的术语。这些定义旨在用于流行病学研究以及诊断测试和抗真菌药物的评估，但不用于指导个体患者的护理和治疗。根据对侵袭性真菌感染诊断的定期修订共识的最新更新，可能的侵袭性念珠菌病的定义基于对宿主因素、临床表现和真菌学非培养证据的评估，而术语与侵袭性念珠菌病相关的可能感染不再被定义。确证的侵袭性念珠菌病通常需要用“金标准”方法进行确认。

2.2.诊断侵袭性念珠菌病的“金标准”

诊断侵袭性念珠菌病的“金标准”长期以来一直是正常无菌部位的培养结果为阳性或经组织病理学证实。关于侵袭性真菌感染诊断的最新共识指南介绍了四种可能性（fourpossibilities）来证明侵袭性念珠菌病的诊断。首先，组织病理学、细胞病理学或直接显微镜检测通过针吸或活检获得的正常无菌部位标本中的念珠菌假菌丝或真菌丝。第二，通过无菌操作从正常无菌部位所采样本的阳性培养结果，上述无菌部位具有符合感染的临床或影像学异常。该点包括来自新放置的（24小时内）引流管的标本。第三，如果在石蜡包埋组织中显微镜下发现酵母菌，通过聚合酶链反应（PCR）和随后的DNA测序检测为念珠菌属。第四，血培养念珠菌阳性。

念珠菌血症是最常诊断的侵袭性感染，约50%的病例因血源性播散而导致深部念珠菌病。念珠菌属的培养在1CFU/ml的浓度下变为阳性，表明在发现活的念珠菌细胞方面具有高效性。诊断侵袭性念珠菌病最简单的试验是血培养试验，尽管该项检测的效率较低。仅在21–71%经尸检证实的侵袭性念珠菌病患者的血液中分离出念珠菌。灵敏度可以随着血样量的多少和血液测试频率的增加而提高。这些培养方法保留了它们的重要性，并将在未来几年继续如此，因为有可能对其进行分离、鉴定和药敏试验。培养方法的主要缺点是时间长，72-96小时的周转时间可能会导致正确治疗的延迟，从而导致患者死亡率增加。另一个缺点是，当血液和脑脊液培养通常是阴性结果时，那么血或脑脊液的培养对患有念珠菌血症和并发念珠菌脑膜炎的新生儿表现不佳。这些事实导致了尿培养阳性的评价，类似于血液培养，以及替代试验的使用，包括血小板减少和C-反应蛋白升高作为婴儿念珠菌血症的预测指标。

在不到50%的侵袭性念珠菌病患者中，直接从深部感染部位采集样本培养念珠菌：遇到的可能原因是浓度低、活细胞分布不均匀和样本量偏小。深部念珠菌感染的诊断的困境因采样所需的侵入性技术而加剧，这些技术对患有严重潜在疾病的患者来说是危险的或禁忌的。

特殊染色，如过碘酸-希夫染色（periodicacid–Schiffstain），能够检测真菌细胞壁的多糖和糖蛋白；针对碳水化合物的格罗科特-戈莫里乌洛托品银染（Grocott–Gomorimethenamine silver stain）也用于组织病理学。使用带有荧光增白剂的染色剂可以提高其灵敏度。

2.3.念珠菌的鉴定

由于念珠菌属物种的高度多样性和某些特定菌株特有的先天性或获得性的耐药性，因此，侵袭性念珠菌病的病原体鉴定是诊断过程中非常重要的一步。

SENTRY研究的抗真菌监测计划从1997年到2016年，在39个国家的135个医疗中心持续了20年，期间收集了20788株侵袭性念珠菌分离株。其中白色念珠菌是最常见的，占46.9%，其次是光滑念珠菌和近平滑念珠菌，分别占18.7%和15.9%。在侵袭性念珠菌病的病例中，9.3%的分离出热带念珠菌，2.8%的分离出克柔念珠菌，6.5%的分离出各种念珠菌（图1）。

随着基于系统发育的现代微生物分类学的发展，测序和基质辅助激光解吸电离飞行时间（Matrix-AssistedLaser Desorption–Ionization Time-Of-Flight，MALDI-TOF）质谱被引入实验室，以前基于不同假丝酵母物种的生化和生理特性的基础鉴定方法已经失去了可靠性。基于显色培养基的生化试验仍然保留了其在诊断中的价值，因为它们能够帮助区分混合培养的标本，尽管它们在鉴定罕见的念珠菌属方面能力有限。传统方法的准确识别率仅表现为15–76%，而且非常耗时。自动化鉴定系统中涉及的生化方法也不能被认为是可靠的：VITEK2系统仅证明了对季也蒙念珠菌（C.guilliermondii）的正确鉴定率为15.2%。这一错误可能会严重误导患者的正确治疗，因为该物种因其FKS基因多态性而降低了对棘白菌素的敏感性。APIID32C生化检测系统错误识别了近平滑念珠菌和其他念珠菌。例如，清酒假丝酵母菌也可能导致治疗失败，因为这两个物种具有不同的耐药模式。与近平滑假丝酵母菌相反，清酒假丝酵母菌对氟康唑和其他三唑类药物的敏感性降低。传统方法经常导致法氏念珠菌的错误鉴定，在大多数情况下，生化检测法对耳念珠菌的鉴定是错误的。

目前在常规实验室中用于鉴定真菌的最可靠的方法是ITS区和/或D1-D2域的桑格测序。然而，由于缺乏分辨率和基因组中ITS的非同源拷贝的存在，ITS区似乎在区分密切相关的真菌物种方面具有局限性。测序提供了精确的念珠菌属物种鉴定，但耗时且需要合格的操作人员。能够正确鉴定念珠菌属的性能良好的分子方法的是MALDI-TOF质谱。该技术基于被测真菌产生的独特光谱指纹与质谱数据库的比较。它提供了准确性，可与测序相媲美，并能够在不到15分钟的时间内将念珠菌属分离株鉴定到念珠菌种水平。这种方法具有很好的成本效益比，不需要昂贵的试剂或高素质的团队，并且具有可以在内部扩展的广泛文库。唯一的缺点是设备的价格，对于低收入地区的常规实验室来说太昂贵了。

基于侵袭性念珠菌病的培养或组织病理学的诊断技术有几个缺点，包括灵敏度低，以及从无菌部位侵入性取样可能对有侵袭性念珠菌病风险的患者有伤害，因为患者潜在的病情严重。该方法仅仅作为危重患者非无菌部位培养的念珠菌作为侵袭性念珠菌病指标的研究。早期研究证明了从多个非无菌部位分离的念珠菌与念珠菌血症的相关性，并进一步应用基因技术证实了来自无菌和非无菌标本的念珠菌菌株之间具有较强的相关性。但这种方法不能用于确定侵袭性念珠菌病的诊断，尽管它在一些没有培养证明感染的情况下可能是有帮助的，因为它允许确定最可能的病原体，并对来自探针而不是正常无菌液体或器官的替代分离株进行抗真菌药物敏感试验。

2.4.非培养的实验室技术

由于“金标准”方法的敏感性偏低，于是就促进了用于诊断侵袭性念珠菌病的非培养和非组织病理学实验室技术的发展。

侵袭性念珠菌病的第一个非培养诊断工具是基于患者血清中念珠菌抗原和抗念珠菌抗体的检测。大多数念珠菌抗原浓度低，并能迅速从患者血液中清除。细胞壁抗原甘露聚糖和β-D-葡聚糖似乎是有希望的指标。因此，引入的第一个检测是能够检测甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体的免疫测定。同时使用的两种方法的估计灵敏度和特异性分别不超过55%和65%。有趣的是，免疫球蛋白G，尤其是在IgG2检测中，比免疫球蛋白M检测表现更好，并且能够提示患者先前的念珠菌感染。在既往有念珠菌感染但未并发侵袭性念珠菌病的患者中，可以检测到高水平的抗体，尤其是在自身免疫或其他免疫受损情况下，因此解释了单个抗体检测试验的低阳性预测值。抗体浓度的增加可能对念珠菌病的诊断更有帮助，但它需要在两周内至少采集两份血样，但它不能提供感染的早期诊断，并且在侵袭性念珠菌病的诊断中没有足够的区分力。由于念珠菌属的广泛分布，甘露聚糖的检测可能会产生误导。由于人体存在的很多的生物群落，目前，甘露聚糖或抗甘露聚糖抗体检测均未被美国美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于诊断侵袭性念珠菌病。

检测β-D-葡聚糖，一种念珠菌属的细胞壁化合物。被用作侵袭性真菌感染的生物标志物，对侵袭性念珠菌病的诊断具有92%的敏感性和81%的特异性。这种方法的主要缺点是β-D-葡聚糖存在于其他真菌中，包括曲霉属和卡氏肺孢子虫，这使其在由念珠菌属引起的感染的诊断中的使用并不可靠。尽管如此，该试验较高的阴性预测值有助于排除侵袭性念珠菌病的诊断。FDA批准该检测用于诊断侵袭性真菌感染，并建议将其作为诊断可能侵袭性念珠菌病的真菌学证据（表1）。

白色念珠菌芽管抗体试验（CAGTA）旨在区分感染和定植，检测人血清或血浆中针对真菌菌丝体抗原的抗体。其敏感性和特异性分别为53–74%、57–92%，对非白色念珠菌属的敏感性较低。各种非培养检测的组合（例如，CAGTA、β-D-葡聚糖或甘露聚糖抗原检测）比单一检测具有更高的阴性预测值，并已被证明有助于在疑似侵袭性念珠菌病中做出停止不必要治疗的决策。当感染的早期鉴别诊断对重症患者至关重要时，包括念珠菌抗原检测方法之一和降钙素原的两种检测的组合似乎在临床实践中更有前途。侵袭性念珠菌病患者的降钙素原水平不超过2ng/mL，而细菌性尤其是革兰氏阴性菌脓毒症患者的降钙素原水平明显升高。降钙素原水平<2 ng/mL与β-D-葡聚糖检测阳性相结合，证明侵袭性念珠菌病的敏感性为66%，特异性为98%。

PCR提供了念珠菌属的鉴定。在2-4小时内，通过PCR显示的持久性或很快消退来监测感染的可能性。该方法显示出高度的特异性和敏感性，分别为92%、95%。基于PCR的检测在诊断由病原菌或病毒引起的感染方面非常有效，但在诊断侵袭性念珠菌病方面可靠性较低。该问题源于血液中念珠菌细胞的数量偏低，通常低于1CFU/ml，真菌及其DNA在人体和环境中的广泛分布，以及人类和真菌DNA之间的相似性。尽管如此，PCR检测的进一步发展可以提高侵袭性念珠菌病的检出率。已有多种单独使用PCR或PCR结合随后的电喷雾电离质谱、测序或T2磁共振的商业化检测，可直接从血样中检测念珠菌DNA。后者被称为T2念珠菌检测试剂盒（T2生物系统公司，美国马萨诸塞州列克星敦），其灵敏度和特异性值分别为91.1%和99.4%，该试剂盒已被FDA批准应用于临床，并被列入适用于诊断可能的侵袭性念珠菌病和检测全血中的白色念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌和克柔念珠菌的非培养方法列表（表1）。

表1.被批准用于诊断侵袭性念珠菌病的检测方法

检测方法	所需时间		诊断值	敏感性	特异性	注意事项
培养	2-4天		阳性	21-71%	N/A	允许药物敏感性测试
T2念珠菌磁共振	3-5小时		阳性	91%	99%	批准用于检测全血中的白念、克柔、热带、近平滑和光滑念珠菌
β-D-葡聚糖	1小时		≥80 ng/L	92%	81%	其它真菌感染中也呈阳性
β-D-葡聚糖+ 降钙素原	1小时		≥80 ng/L <0.2 ng/mL	96%	98%	其它真菌感染中也呈阳性

另一种诊断侵袭性念珠菌病的非培养方法——检测念珠菌代谢产物——长期以来被认为是很有前途的一个方法。用于诊断的第一种代谢物是D-阿拉伯糖醇，它是由几种最常见的念珠菌属产生的代谢物。与侵袭性念珠菌病相关，但克柔念珠菌和光滑念珠菌除外。它可用于患者血清或尿液的测定。然而，这种方法没有证实其在诊断侵袭性念珠菌病中的有效性，并且该检测方法也没有标准化或验证。

随着基因组学、转录组学、蛋白质组学和代谢组学等组学技术的发展，侵袭性念珠菌病的精准诊断出现了新的希望。不同念珠菌代谢物的研究，似乎是目前最有希望和最有能力确定已获批准的诊断方法的候选化合物。假丝酵母菌代谢组学的几个数据库已经存在（YMBD或酵母菌代谢组数据库、Metlin代谢物和化学实体数据库、LMISSD或脂质图谱电子结构数据库等）。不同念珠菌代谢组学的研究目前还处于早期阶段，其在诊断学中应用的潜力有待于将来进一步的评估。

基因组研究可以直接从样本或分离物中提供病原体的精准鉴定和抗真菌药物敏感试验。这些方法目前在科学中广泛使用，需要试验以评估它们在日常实践中的有效性。可能的实施还取决于设备和试剂价格的下降以及标准化程序的发展。最近对患者的基因组研究揭示了侵袭性念珠菌病的新宿主因素：已证实念珠菌血症与CD58、LCE4A和TAGAP基因座的单核苷酸多态性（SNPs）之间的显著相关性。两种或两种以上的危险等位基因的组合导致念珠菌血症的风险增加19.4倍。用人类基因组学评估侵袭性念珠菌病的宿主因素可以改进诊断和估计需要预防的患者。

2.5.抗真菌药物敏感性试验

念珠菌属分离株的抗真菌药物的敏感性是选择抗生素和治疗侵袭性念珠菌病的基础。有两个主要机构发布了定期更新的抗真菌药物敏感性测试性能和分析指南：临床和实验室标准协会（CLSI）和欧盟抗菌药物敏感性测试委员会（EUCAST）。由于提供了免费数据，后者更容易理解。这两个机构都发布了完善的真菌检测性能建议，尽管它们在抗真菌药物敏感性分析的某些方面信息不足。EUCAST目前既没有提供抗真菌药物对季也蒙念珠菌的最低抑菌浓度（MIC）的评估信息，也没有提供卡泊芬净和伊伊曲康唑对念珠菌的解释指南。新近出现的耳念珠菌能够在ICU引起血流感染的爆发，但在这两个系统中都没有任何相应的指南。发布的唯一推荐内容是美国CDC暂定的MIC折点，缺乏除氟康唑和5-氟胞嘧啶以外的所有唑类药物的信息。另一个问题是最近发现的在常规实验室中广泛使用的显色药敏板检测念珠菌属（SensititreYeastOnepanels）的不准确性，该板以前被认为是研究多种抗念珠菌属抗真菌药物MIC的精确工具，主要用于评估棘白菌素和氟康唑的MIC（即检测卡泊芬净对克柔念珠菌和光滑念珠菌的活性，或氟康唑对近平滑念珠菌的活性）。Vitek2全自动微生物分析系统会提供虚假的高MIC的两性霉素B和卡泊芬净对抗耳道假丝酵母菌。CLSI或EUCAST参比方法对工作人员的资质要求很高。通常，这些检测在参考实验室（译者注：非传统的常规实验室）进行，因此给患者留下了延迟的结果；这一点对于正确选择治疗和结果至关重要。解释标准的升级、日常使用的精准和便捷的检测系统的进一步发展有助于改善患者的诊疗。

3.侵袭性念珠菌病的治疗

3.1.治疗原则

侵袭性念珠菌病患者的预后通常取决于真菌根除的情况、潜在疾病的严重程度，以及治疗的时间框架。抗真菌治疗每延迟12-24小时可导致死亡率显著增加，甚至高达100%。

影响侵袭性念珠菌病的结果和病程的三个关键点。首先是真菌感染的早期诊断。这需要分析真菌感染的因素和临床表现，并迅速利用所有可用的、经批准的培养和非培养诊断方法。其次是寻找可能的感染灶（源）并将其清除。比如，拔除所有血液导管和尿管非常重要，因为这些导管常常作为感染源，甚至包括某些修复的装置（假体），而且所有取出的导管和装置（器械）都应进行培养。必须对感染部位进行外科清创，或者对脓肿或受感染的腹腔或胸腔液体进行引流。第三，必须进行早期有效的系统性（全身）抗真菌治疗。抗真菌治疗的延迟、不恰当的处方和剂量不足会导致更高的死亡率。因此，需要考虑所选药物对念珠菌的敏感性和药物之间的相互作用，以及对某些特殊感染部位（如念珠菌心内膜炎、念珠菌眼内炎、中枢神经系统或骨组织受累）有高度影响的PK/PD（药物动力学/药效动力学）数据，这些都非常重要。

由于诊断侵袭性念珠菌病的可靠和敏感方法的缺乏，以及真菌分离和药敏试验所需时间过长（通常需要2-4天），这些因素使得对阳性结果至关重要的早期治疗变得具有挑战性。主要目的是尽早地开始抗真菌治疗并且使用有效的治疗方案，但这并非易事。有几个定期更新的治疗侵袭性念珠菌病的详细指南，可以帮助医疗专业人员。

3.2.抗真菌药物

系统性（全身）抗真菌药物用于治疗侵袭性念珠菌病。有四类作用机制不同的制剂。1959年引入临床实践的最早系统性抗真菌制剂之一是多烯两性霉素B。从那时起，它已成功用于治疗不同的侵袭性真菌感染，包括念珠菌病。多烯与真菌细胞膜的主要成分麦角固醇结合，产生毛孔并导致细胞死亡。这些药剂具有广谱和强有力的杀真菌作用。大多数念珠菌对全身性多烯类药物保持敏感性。然而，在卢西塔尼亚鱼中经常检测到抗药性。两性霉素B及其脂质制剂是仅有的毒性较低且患者耐受性较好的全身性多烯类脂制剂。常规两性霉素B的使用受到经常遇到的个体不耐受和肾毒性的限制

5-氟胞嘧啶（氟胞嘧啶）于1957年被开发的抗代谢药物。在被胞嘧啶脱氨酶转化为5-氟尿嘧啶并掺入真菌RNA后，取代尿苷酸，抑制真菌蛋白质合成。通过抑制胸苷酸合成酶，它也是真菌DNA合成的有效抑制剂。这种药物对多种念珠菌有效，同时具有良好的耐受性，并与两性霉素B具有协同作用。氟胞嘧啶与两性霉素B联合用于念珠菌性脑膜炎的新生儿的侵袭性念珠菌病的治疗，因为其具有良好的脑脊液渗透性。由于容易出现耐药性，氟胞嘧啶单一疗法的使用受到限制。血液毒性和肝脏毒性与氟胞嘧啶的给药有关。建议仔细监测血细胞计数。建议肾功能不全的患者调整剂量：血药浓度监测是有帮助的。

全身用药唑类，尤其目前广泛使用的三唑类包括几种抗真菌制剂，包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、雷夫康唑和伊曲康唑。唑类化合物抑制羊毛甾醇14α脱甲基酶，这是麦角甾醇生物合成的关键酶。唑类通常对念珠菌属表现出抑制其活性。它们中的大多数对引起侵袭性念珠菌病的真菌具有一定的活性，但也对某些念珠菌的活性降低，比如，耳念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌对氟康唑的耐药性最为常见；克柔念珠菌对氟康唑具有先天性的耐药，尽管克柔念珠菌对其他唑类药物的抗药性很少遇到，但其频率在增加。

棘白菌素类（米卡芬净、阿尼芬净、卡泊芬净）是最新的一类抗真菌药，对念珠菌属具有杀菌作用。它们的作用机制是抑制β-D-葡聚糖合成酶（细胞壁合成中的关键酶）。所有棘白菌素类对侵袭性的念珠菌感染都有很高的疗效，并且其安全性也非常好。一种具有每周一次给药和抗念珠菌活性的新型棘白菌素瑞扎芬净（rezafungin）。包括对棘白菌素耐药的耳念珠菌亚群，最近已经开发出来，目前正处于III期试验。棘白菌素类可以广泛分布于除大脑和眼睛以外的不同器官和组织中。

3.3.抗真菌药物的选择和治疗持续时间

早期诊断和早期有效的初始治疗对真菌感染的结果起着至关重要的作用：获得阳性血培养的24小时延迟与癌症患者死亡率几乎增加两倍有关。棘白菌素类被认为是大多数侵袭性念珠菌病病例初始治疗的首选药物，但这取决于感染的严重程度、既往抗真菌治疗的效果，对抗真菌药物的不耐受性的数据、需要特定渗透性的器官的受累情况，以及药物的组织分布（中枢神经系统、瓣膜、骨骼、关节组织等）。在某些医院环境中，如病房和科室，主要病原体及其抗真菌药物敏感性的数据也很重要，尤其是在怀疑有外源性感染的非中性粒细胞减少症患者中（表2）。

表2.侵袭性念珠菌病的治疗和首选药物

侵袭性念珠菌病治疗的致病因素	白念、近平滑、热带念珠菌	克柔、光滑念珠菌	耳念珠菌
一线治疗*	棘白菌素类	棘白菌素类	棘白菌素类
一线的替代治疗	氟康唑	两性霉素B脂质体	两性霉素B脂质体
降阶梯治疗**	氟康唑	伏立康唑	需要药物敏感性数据

注:*两性霉素B脂质体和氟胞嘧啶用于中枢神经系统或用于眼部感染。**降阶梯治疗基于个体化的MIC评估。

根据随机临床试验，棘白菌素类作为初始治疗对侵袭性念珠菌病患者的有效率为70–75%。低于预期的存活率可能是由于真菌对所用药物的不敏感性，或其他情况（严重的基础疾病或感染，诊断或治疗开始的延迟，未进行外科清创，或药物对感染部位的渗透性较差）。对大约2000名侵袭性念珠菌病患者的七项随机临床试验的分析表明，与唑类药物或两性霉素B相比，选择棘白菌素类作为初始治疗与显著降低的30天死亡率相关。更差的结果与热带念珠菌感染、更高的APACHEII评分和更大的年龄相关。与其他念珠菌属相比，近平滑念珠菌对棘白菌素类的MIC通常较高。然而，来自几项临床试验的数据表明，与其他念珠菌属引起的感染相反（对棘白菌素类具有获得性耐药性），任何棘白菌素类的初始治疗都适用于近平滑念珠菌感染的患者。有两项随机试验比较了棘白菌素和唑类作为念珠菌血症一线治疗的疗效。其中一项研究表明，氟康唑（60%）的总体缓解率低于阿尼芬净（76%）；另一项研究则提供了与卡泊芬净（71%）相似的数据。

从棘白菌素类药物到唑类药物的降阶梯或减量治疗方案为不同受累器官的侵袭性念珠菌病提供了有利的结果（表2）。降阶梯方案通常在初始治疗后3-7天开始，并根据药敏试验结果进行。氟康唑可能是治疗由敏感菌株引起的感染的最佳选择，具有高效率、良好的耐受性，口服制剂的胃肠道吸收率超过90%（表2）。根据棘白菌素类治疗5天后的药敏试验，几项临床试验并未显示接受棘白菌素治疗的患者和转入口服唑类降阶梯治疗的患者的30天生存率或真菌学治愈率有任何差异。侵袭性念珠菌病唑类药物减量治疗的另一个选择是伏立康唑，它对季也蒙念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌有效，对氟康唑的敏感性或耐药性降低。降阶梯疗法显著降低了医保系统的侵袭性念珠菌病的经济负担，降低了医院成本并缩短了住院时间，因为唑类药物与棘白菌素不同，可以成功地采用口服制剂的形式给药。

与棘白菌素类相比，唑类药物作为某些器官受累的一线治疗具有一些优势。与棘白菌素类相反，唑类药物很容易穿过血脑屏障，因此成为中枢神经系统受累病例初始治疗的首选药物。氟康唑在低收入国家广泛使用，作为各种侵袭性念珠菌感染的首选治疗药物。如果侵袭性念珠菌病患者的血流动力学稳定，且不会增加光滑念珠菌感染的风险，且既往未暴露于唑类药物，则可将唑类药物作为初始治疗。光滑念珠菌高风险患者群包括肿瘤或糖尿病患者以及老年人。对较新的唑类药物（泊沙康唑、雷夫康唑、伊曲康唑）进行了试验，证明其对克柔念珠菌、季也蒙念珠菌和光滑念珠菌具有优异的体外活性。它们可能会替代棘白菌素类作为一线治疗药物。

对于念珠菌心内膜炎或念珠菌眼内炎中其他系统性（全身）抗真菌药物难治的感染，可考虑使用两性霉素B脱氧胆酸盐或优选脂质体。个体对其他类别抗真菌药物的不耐受也可能有利于使用两性霉素B脂质制剂。在光滑念珠菌和耳念珠菌中，随着两性霉素B脂质体在这些病例中的成功使用，越来越频繁地遇到对唑类和棘白菌素类具有耐药性的多重耐药菌株。目前已有报道无药可用的泛耐药菌株。

念珠菌血症系统性抗真菌治疗的推荐持续时间为念珠菌根除（血液和所有念珠菌感染的症状和体征消失）后至少14天。在深部侵袭性念珠菌病中，如慢性肝脾念珠菌病或腹腔内念珠菌病，治疗持续时间通常从数周到6-12个月不等，并可根据患者个体情况进行单独调整。它也受病变缓解率、医生的个人经验以及稀少且典型的非随机研究的影响。

4.结论

侵袭性念珠菌病是念珠菌感染发病率和死亡率的主要原因，其发病率高达2.49/1000例住院患者，估计可归因于念珠菌血症的死亡率为10-47%。五种念珠菌（白色念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、热带念珠菌）占念珠菌感染总体的90%以上。深层器官受累的诊断具有挑战性，在没有并发念珠菌血症的患者中，血培养提供的阳性结果不足40%。近年来开发了几种非培养技术，作为有价值的诊断工具，由于其阴性预测值较高，在排除侵袭性念珠菌病的诊断中尤为有用。强烈推荐联合使用两种检测方法——β-D-葡聚糖和降钙素原。对于未来的研究和发展敏感和精准的诊断工具已经有明确的需求。最有前途的似乎是组学技术，它能够提供新的物质，作为有价值的诊断试验，用于念珠菌属的鉴定和药物敏感性试验，以及确定易感的宿主因素。目前，只有四类以棘白菌素为一线的全身性抗真菌药物，最广泛采用的是唑类降阶梯治疗。考虑到光滑念珠菌潜在的多药耐药性，进一步寻找新类别的抗真菌药物是至关重要的，这也表明对棘白菌素类和唑类的耐药频率是在不断增加的。此外，克柔念珠菌对氟康唑具有先天的耐药性，据报道对两性霉素B和氟胞嘧啶的敏感性也在降低，并且在耳念珠菌中出现广泛耐药性。