药敏试验（AST）是测定抗感染药物在体外对病原微生物有无抑菌或杀菌作用的方法。药敏试验报告是临床医师合理选择抗菌药物的重要依据。目前我国药敏试验判断标准是参照美国临床实验室标准研究所（CLSI）发布的标准文件。体外药敏试验是对某种抗菌药物在体内治疗有效性预测的先决条件，并可作为临床上治疗感染性疾病时的重要选药参考。如下图：
以上为纤支镜痰培养及药敏报告
以上为中段尿培养及药敏报告
上述纤支镜痰标本培养及药敏报告是属于一位气管插管后机械通气的老年男性患者，临床上有发热、痰量增多及性状改变等病情变化，血象、C-反应蛋白等炎症指标升高，床边胸片提示双肺新出现多发斑片影，临床诊断应考虑为呼吸机相关性肺炎。
但气道分泌物培养及药敏结果告诉我们，不但存在两种病原体，而且还属于泛耐药菌，临床上考虑为肺部混合感染，这个时候，很难去区分哪一个是真正致病菌，制定抗感染方案时一般是首先选定抗生素的种类，再在同种类抗生素里面选定 MIC 值小的抗生素。但是，并非 MIC 值越小越好，基于 PK/PD 原理，选药时需要兼顾抗菌药物在肺组织分布特点、病人基础病、肝肾功能、医疗费用等等因素。
例如，虽然报告中指出环丙沙星的 MIC 值 > 2，但实际在肺泡上皮衬液及肺泡巨噬细胞中的浓度比不过左氧氟沙星、莫西沙星等呼吸喹诺酮类药物，其生物利用度亦较后两者低。
此外，当肺部感染是由 XDR 或 PDR 病原菌所致时，可在全身抗菌治疗的基础上联合吸入治疗，如氨基糖苷类（妥布霉素、阿米卡星）和多黏菌素 E 等，以增加肺组织局部浓度，提高疗效。
因此针对上述患者，可考虑的治疗方案是在充分吸痰/肺泡灌洗的基础上选用静脉滴注美罗培南 2 g q8 h + 雾化吸入阿米卡星 0.4 g qd。
主要有KB法及MIC法。
KB法：指纸片扩散法，不同抗菌药物抑菌圈的直径（KB值）可反映测试菌对测定药物的敏感程度，并与该药对测试菌的最低抑菌浓度（MIC）呈负相关，即抑菌圈越大，MIC越小。测定不同抗菌药物的KB值，根据CLSI标准敏感和耐药折点判断药物对测试菌株的敏感性。
MIC稀释法：是测量抗菌药物抗菌活性大小的指标，指在体外培养细菌18至24小时后能抑制培养基内病原菌生长的最低药物浓度。参照CLSI标准判读结果，分耐药和敏感。
1.抗菌药物折点：是药敏试验中用来判断菌株对抗菌药物的敏感性或耐药性的界限值。可用浓度（mg/L或μg/ml）或抑菌圈直径（mm）表示。
通常情况下，所有药敏试验均需依据折点将实验结果分为敏感、中介和耐药。
2.敏感（S）：当一种细菌引起的感染，用某种药物常规用量治疗有效，这种细菌对该药敏感。常规用药时到达的平均血药浓度超过细菌的MIC值5倍以上。
3.中介（I）：当细菌引起的感染仅在应用大剂量抗菌药物时才有效，或者细菌处于体内抗菌药物浓缩的部位或体液中才被抑制，这种细菌对该药仅呈中度敏感，治疗效果不肯定。
4.耐药（R）：药物对某一细菌的MIC值高于治疗剂量的药物在血、体液内可能达到的浓度，或有时细菌能产生灭活抗菌药物的酶，则不论其MIC值大小如何，仍应判定为耐药。
5.非敏感（NS）：针对的是只有敏感判读标准的细菌，因为未发现或罕见耐药菌株。当分离株的MIC高于敏感折点或抑菌圈直径小于敏感折点时，则报告为非敏感。
6.多重耐药菌（MDR）：细菌对常用抗菌药物主要分类的3类或以上耐药。
7.广泛耐药菌（XDR）：细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。
8.全耐药菌（PDR）：对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。
抗菌谱是细菌在“野生菌”状态下能被抗生素在体内达到有效浓度时抑制细菌的类、属、种范围，这些细菌称为对该抗生素的天然敏感菌，未列入抗菌谱中的细菌则为天然耐药菌。
1.细菌的耐药性
是细菌抵抗抗菌药物的杀菌、抑菌作用的防御能力和生物学表型，分为天然耐药、获得性耐药。
天然耐药（固有耐药）：是由细菌染色体基因决定，耐药性为某种细菌固有的特点，如链球菌对氨基糖苷类抗生素天然耐药。天然耐药的抗菌药物品种不需做药敏试验。
获得性耐药：是由于细菌获得耐药基因，使原来敏感的细菌变为耐药菌。获得性耐药是目前临床面临的最主要的耐药问题。由天然敏感菌基因突变或获得一段基因片段，使其基因型改变而产生耐药。获得性耐药不断在变化，其变化频率与抗生素使用相关，不能预测，需要做药敏试验。
2. 药敏试验药物的选择
根据细菌对抗菌药物的敏感性、药物抗菌活性及耐药菌株流行状况而确定，通常同类药物只选择1~2种代表品种。CLSI对各种细菌的药敏试验中宜测试的药物品种进行了推荐，如测定葡萄球菌属的药敏试验应包括苯唑西林、青霉素、红霉素、克林霉素、复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）和万古霉素；此外可根据情况增加其他品种如氯霉素、环丙沙星、庆大霉素、利福平和呋喃妥因等。
细菌对多种抗菌药物敏感时，应根据感染部位、病情严重程度、药物的抗菌作用及药动学特点选择抗菌药。
3.不同作用类型药物的药动学/药效学（PK/PD）指标不同
浓度依赖性抗菌药物：对致病菌的杀菌效果取决于血药峰浓度（Cmax），而与作用时间关系不密切，即血药Cmax越高，清除致病菌的作用越迅速、越强。氨基糖苷类、氟喹诺酮类、达托霉素、多黏菌素、硝基咪唑类等属于此类药物。
评估此类药物的PK/PD指数主要采用药时曲线下面积与MIC的比值（AUC/MIC），最高血药浓度与MIC的比值（Cmax/MIC），如万古霉素，其AUC/MIC达到或超过400，Cmax/MIC>5~8，表示采用常规剂量治疗有效。
时间依赖性抗菌药物：抗菌效果取决于有效抑菌时间，当血药浓度高于致病菌MIC的4~5倍以上时，其杀菌效能几乎达到饱和状态，继续增加血药浓度，其杀菌效能不再增加。大多数抗生素后效应（PEA）或T1/2β较短的β-内酰胺类、林可霉素、部分大环内酯类药物等属于此类。
评估此类药物的PK/PD指数主要采用二次用药间隔中药物浓度超过MIC时间比值（T>MIC），如头孢菌素达到60%~70%，青霉素类为40%~50%，碳青霉烯类达到40%~50%，临床可达疗效。
1.标本受到污染，细菌培养及药敏试验失败；
2.抗菌药不能到达病灶或抗菌药在病灶处分布较少，不能达到有效治疗浓度；
3.治疗时间过长，细菌已对该抗菌药耐药，或体外培养出的细菌在体内已经有效控制成为劣势菌，其他种类优势菌成为新的致病菌；
4.体外试验不能够完全代表体内，由于个体原因，药物在不同的患者体内存在不同的PK/PD，治疗失败可能原因为患者对该药物的敏感性不高；
5.存在其他感染因素。如患者同时感染两种以上细菌，或感染病毒、结核、支原体、衣原体、厌氧菌等；
6.抗菌药使用期间发生不良反应而导致停药或更换药物。
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作者 | 关0027
编辑 | 权
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