阿卡波糖可降低餐后血糖，二甲双胍可通过抑制肝糖输出降低空腹血糖，二者联用同时兼顾空腹及餐后血糖。除了机制互补，二者联用能够带来哪些好处呢？近日，《国际糖尿病》邀请北京市海淀医院黄薇教授和北京电力医院倪冬梅教授为我们进行了专业解答。现整理两位专家观点，以飨读者。
——北京市海淀医院黄薇教授和北京电力医院倪冬梅教授专访
现有降糖药的心血管安全性
黄薇教授：目前，临床上应用的降糖药物分为口服及注射两大类。其中，注射类药物除了广为应用的胰岛素外，还有GLP-1类似物；口服降糖药中比较经典的包括磺脲类药物、胰岛素增敏剂、双胍类药物、α-糖苷酶抑制剂，以及新增的DPP-4抑制剂和SGLT-2抑制剂等。降糖药物如胰岛素及磺脲类促泌剂，非磺脲类促泌剂包括格列奈类等的作用是降低血糖，应用后在血糖不高时也可使血糖进一步下降，因此容易增加低血糖风险。而低血糖是增加心血管事件的重要危险因素之一。就心血管安全性而言，不容易导致低血糖的降糖药相对更有应用价值。
倪冬梅教授：在目前临床应用的几大类降糖药中，二甲双胍是2013年AACE指南推荐的具有心血管获益的药物；磺脲类药物的心血管安全性仍存争议，总体而言其心血管结果为中性，甚至有研究显示其可能会导致心肌缺血预适应增加；α-糖苷酶抑制剂的作用主要是降低餐后血糖，可减轻餐后血糖升高及血糖波动引起的氧化应激及炎性反应增加，并有助于减轻内皮损伤，故部分研究显示其能带来大血管获益；从相关研究来看，新型降糖药DPP-4抑制剂可能会增加心衰住院风险，但鉴于其上市较晚，临床数据相对较少，故其心血管安全性仍处于不肯定状态；SGLT-2抑制剂目前临床数据太少，可能会因能降低血糖及减轻体重而给患者带来心血管获益，但鉴于其是现有口服降糖药中上市最晚的，故数据也最不肯定。
阿卡波糖与二甲双胍联用对心血管风险的影响
黄薇教授：患者由糖代谢正常状态进展为糖尿病是多种代谢紊乱共同作用的结果。糖代谢紊乱及糖尿病只是其表现形式之一，实际上患者还存在很多潜在的可导致心血管病变的风险。因此，采取现有治疗手段纠正患者的高血糖状态，可在一定程度上降低高血糖导致的动脉粥样硬化风险。我们希望降糖药物能在降低血糖的同时，额外改善可导致动脉粥样硬化及心血管风险增加的其他代谢指标。当今是循证医学时代，凡事都要讲证据。很多研究显示，指南推荐的一线降糖药二甲双胍除具有抗高血糖作用外，还具有不增加体重、改善血压及脂代谢、降低心血管风险、抗动脉粥样硬化的优势，能为患者带来心血管获益。此外，有不少证据表明，阿卡波糖在不同种族人群（西方人群及东方人群）及不同糖代谢状态下的人群（IGT及糖尿病）中存在明确的降糖作用，且不增加体重甚至减轻体重、上调GLP-1等血糖调节激素水平及节约胰岛素。这些均有利于延缓动脉粥样硬化病变进展，因此，上述两种药物联合应该能为患者带来进一步心血管获益。
倪冬梅教授：二甲双胍可改善胰岛素抵抗，可能具有心血管获益；而阿卡波糖可通过降低餐后血糖，减少血管内皮的炎性反应。同时，两者联用有助于减轻患者体重，而肥胖是导致动脉粥样硬化及心血管疾病的重要诱因。此外，这两种药物的副作用均非常少，低血糖发生率较低，便于患者坚持用药，故达标的可能性会更大。因此，两者联用可实现优势互补，强强联手。而就心血管安全性而言，上述两种药物联用不但不会增加心血管事件发生风险，还可能减少心血管风险。
阿卡波糖与其他口服降糖药联用的潜在获益
倪冬梅教授：阿卡波糖降糖机制比较独特，可延缓碳水化合物在肠道的吸收，显著降低餐后血糖，可与其他类降糖药联合使用。阿卡波糖可降低餐后血糖，二甲双胍可通过抑制肝糖输出降低空腹血糖，二者联用同时兼顾空腹及餐后血糖。阿卡波糖还具有“消峰去谷”作用，能降低日间血糖变异及血糖波动，而血糖波动是导致动脉粥样硬化的重要原因。因此，减少血糖波动，有助于减少心血管事件发生风险。另外，阿卡波糖与磺脲类药物或胰岛素联用可减少这两种药物的用量，显著降低其不良反应如低血糖及体重增加。α-糖苷酶抑制剂与格列奈类药物及磺脲类药物联合应用可进一步使血糖得到更好的控制，包括空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白水平。另外，阿卡波糖不容易吸收入血，故安全性明确，是适用范围非常广泛的联合用药选择。
阿卡波糖与二甲双胍联合治疗的适宜人群
黄薇教授：任何降糖方案除了需要饮食及运动干预的配合外，还需要患者自身具备一定的胰岛功能。只要患者还有一定的胰岛功能，除了有阿卡波糖或二甲双胍的禁忌证外，临床上都可选择阿卡波糖和二甲双胍联用。例如，初发/初治的胰岛功能相对较好的患者，选择应用阿卡波糖和/或二甲双胍，有确切的降糖效果，同时可实现不增加体重、改善高胰岛素血症、不增加低血糖风险等益处。另外，心血管风险较高、容易发生低血糖、无相应禁忌证的老年患者应用上述两种药物有助于使血糖控制更平稳、减少血糖波动。此外，肥胖患者以及接受胰岛素治疗的患者也可选择应用二甲双胍或阿卡波糖。其中，接受胰岛素治疗的患者选择联用二甲双胍或阿卡波糖有助于更平稳降糖、减少胰岛素用量。另外，本身胰岛功能较差、低血糖风险较高的患者，在应用胰岛素的同时，也应尽可能联合应用阿卡波糖或二甲双胍。
倪冬梅教授：第一，目前我国只有阿卡波糖有IGT适应证，在糖尿病前期糖耐量减低、餐后血糖增高但尚未达到糖尿病标准的患者中具有应用指征。第二，低血糖反应较差、自救能力及反应力较差、需适当放宽降糖目标并尽可能避免低血糖发生的老年患者也应首选阿卡波糖。第三，肥胖患者也应首选阿卡波糖；此外，阿卡波糖与二甲双胍均可减轻体重，两者联用效果更佳。第四，鉴于阿卡波糖可降低餐后血糖，减少日间血糖波动，能为患者带来一定心血管获益，故本身合并缺血性心血管疾病或潜在心衰的患者选择应用阿卡波糖是比较安全的。第五，对于磺脲类药物和/或二甲双胍治疗控制不佳的患者，联合应用阿卡波糖有助于实现有效血糖控制。第六，阿卡波糖与胰岛素联用可减少胰岛素用量，有助于减少低血糖及体重增加等胰岛素治疗的常见不良反应。第七，不能耐受其他口服降糖药的患者也可选用阿卡波糖。
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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