理想的镇静药应具备起效快、剂量一效应可预测，半衰期短、无蓄积、停药后能迅速恢复，对呼吸循环抑制小，代谢方式不依赖肝肾功能及价格低廉等特点，但目前尚无药物能符合以上所有要求。最常用的镇静药物为苯二氮䓬类类和丙泊酚（Propofol）。
苯二氮䓬类药物
常用的苯二氮䓬类药为咪唑安定（nudazolam）、氯羟安定（lorazepam）及地西泮（diazepam）。
苯二氮䓬类药物的作用存在较大的个体差异。老年患者、肝肾功能受损者药物清除减慢，肝酶抑制剂亦影响药物的代谢，故用药上需按个体化原则进行调整。苯二氮䓬类药物负荷剂量可引起血压下降，尤其在血流动力学不稳定的患者；反复或长时间使用苯二氮䓬类药物可致药物蓄积或诱导耐药的产生；该类药物有可能引起反常的精神作用。
苯二氮䓬类药物有其相应的竞争性拮抗剂-氟马西尼（flumazenil），但应慎重使用，需注意两者的药效学和药动学差异，以免因拮抗后再度镇静而危及生命。
咪唑安定
咪唑安定（midazolam）又名速眠安，是当前临床应用的唯一水溶性苯二氮䓬类镇静剂，同时具有脂溶性。该药能迅速穿透血脑屏障进入中枢神经系统，起效时间与安定相似（2.5分钟）。除静脉注射后快速再分布，使其作用维持短而便于持续静脉注射维持镇静外，其他方面与地西泮相似。长时间输注可使其作用时间延长。治疗开始时先给0.03mg/kg的负荷剂量，再以每小时0.03～0.13mg/kg的剂量维持，随时间延长逐渐调整速度。维持过程中，可追加负荷量以达到所需镇静水平。苯二氮䓬类均可产生可靠的顺行性遗忘作用，无镇痛作用。
咪唑安定单剂静脉注射后，达到峰值血药浓度的时间为5～10分钟，作用持续时间30～120分钟，作用时间短的原因是由于快速分布到了外周组织，其清除半衰期约为4小时。活性代谢产物1一羟基咪唑安定的药理活性为咪唑安定的60%～80%，肾功能正常患者的清除半衰期为1小时。咪唑安定持续静脉注射超过24小时时，停药后的镇静延续时间大大延长。若先2mg负荷量，继以5mg/小时维持3天，停药后作用至少持续24小时；若持续用药7天，停药后患着清醒时间将达2天甚至更长。
以10ml/50mg为例泵点，咪达唑仑注射液2支20ml（100mg）加氯化钠生理30ml配成50ml泵，1ml含咪达唑仑2mg。
地西泮
地西泮，旧称安定（diazepam），是最早应用的静脉用镇静药，为长效脂溶性苯二氮䓬类药物，能快速穿透血脑屏障进入中枢神经系统，主要作用于脑干网状结构和大脑边缘系统的苯二氮䓬受体，产生抗焦虑、抗惊厥和肌松作用。静脉注射剂量为0.1～0.2mg/kg，2～3分钟内产生明显的镇静效应，3～5分钟达峰值效应；口服后吸收完全而迅速，30～60分钟血药浓度达峰值。地西泮单次静脉注射时因药物快速分布至外周组织而使作用很快减弱。地西泮的消除半衰期长达20～40小时。99%在肝脏中进行生物转化，其代谢产物具有与地西泮类似的药理学活性，而且半衰期更长，因此重复给药后可引起蓄积作用。肥胖者和老年人的分布容积增大，肝功能障碍时生物转化减慢，均可使地西泮的半衰期延长。
地西泮在危重病患者主要用于控制惊厥。由于以下原因，地西泮不再作为危重病患者镇静用常规药物：①地西泮的赋型剂中含丙二醇，刺激性较大，静脉和肌肉注射均可产生严重的注射痛，外周静脉注射易引起血栓性静脉炎；②除非每次给药前对患者的镇静水平进行客观评估，否则有计划地间断用药易引起镇静过度；③持续注射时需稀释，输入液体容量较大。
氯羟安定
氯羟安定，又名劳拉西泮（lorazepam），主要用于长时间镇静的危重病患者。氯羟安定为长效苯二氮䓬类，较安定脂溶性差，因而外周蓄积的作用减低。与咪唑安定比较，氯羟安定作用持续时间长，低血压发生少，有相同的顺行性遗忘作用，此外，费用低、长时间用药后苏醒快也是其特点。氯羟安定因可间断静脉推注，亦可持续静脉输注，临床应用十分方便。氯羟安定的初始剂量为0.05mg/kg，根据需要每隔2～4小时给药一次。应注意的是，此药的用量个体差异非常大。因氯羟安定的起效时间慢，持续静脉输注时一般需单次或多次给予负荷量。
丙泊酚
丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物，特点是起效快、作用时间短、撤药后可迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。
丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，其对血压的影响与剂量相关，多见于心脏储备功能差、低血容量的患者。丙泊酚外周静脉注射可引起疼痛，故临床多采用持续缓慢静脉输注方式。另外，部分患者长期使用后可能出现诱导耐药。
丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热量4.6kj/ml，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率，因此更适宜于重症患者应用。老年人丙泊酚用量应减少。因乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超过12小时。肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显。
丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代谢率的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻颅内压的升高．而且丙泊酚半衰期短、停药后清醒快，有利于进行神经系统评估。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。
右美托咪定
右美托咪定是美托咪啶的右旋异构体，属咪唑类衍生物，其作用时间很短，静脉注射快速分布半衰期大约6分钟，消除半衰期为2.0～2.5小时，并且具有高蛋白结合率（94%）和较大的分布容积（1.33L/kg），大部分由肝脏代谢，肝功能损伤患者其消除率下降，且变异度较大，所以旰功能损伤患者应适当减少用量。肾衰竭患者对该药的血浆蛋白结合率和药代学参数无明显变化，无需调整剂量。 右美托咪定是一种高选择性的α2受体激动剂，其与α2和α1受体的亲和力比率为1620：1，通过作用于蓝斑核和脊髓的α2肾上腺素受体，发挥镇静、抗焦虑作用，同时也具有镇痛作用。在联合用药时可以减少阿片类药物的用量，并且无呼吸抑制。右美托咪定通过抗交感作用减少去甲肾上腺素的释放，减少患者心动过速和高血压的发生，减少患者对气管插管的应激反应，维持患者血流动力学的稳定。
常用的镇静药物应如何选择和应用
镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善患者的睡眠。间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的患者。短期（<3天）镇静时，丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定，但未能缩短患者在重症医学科的停留时间。氯羟安定（劳拉西泮）起效慢，清除时间长，易发生过度镇静。因此，重症患者短期镇静宜主要选用丙泊酚与咪唑安定。
长期（>3天）镇静时，应首选氯羟安定口氯羟安定起效慢，作用抑制作用较轻，长期应用的苏醒时间更有可预测性，且镇静满意率较高。因目前氯羟安定静脉制剂尚少，故亦可以丙泊酚和咪唑安定部分替代。丙泊酚与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早，但丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制，用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘。
为避免药物蓄积和药效延长，应在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估患者的精神与神经功能状态，该方案可减少用药量，减少机械通气时间和重症医学科停留时间。但患者清醒期须严密监测和护理，以防止患者自行拔除气管插管或其他装置。
参考文献 共1篇
[1] Arch, A. E., Weisman, D. C., Coca, S., Nystrom, K. V., Wira, C. R., 3rd, & Schindler, J. L. (2016). Missed Ischemic Stroke Diagnosis in the Emergency Department by Emergency Medicine and Neurology Services. Stroke, 47(3), 668–673.
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