2021-11-19
海公卫呼吸重症来源：医学界呼吸频道
病例简介
患者，男性67岁，因“慢性咳嗽、咳痰、气喘10余年，加重伴发热1天”于2021-8-12入院。患者10余年前开始，反复出现咳嗽、咳痰、气喘等症状，反复就诊于当地医院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”（简称慢阻肺）。给予抗感染、平喘、化痰等对症治疗后好转，长期口服阿奇霉素治疗。近一年反复因咳嗽、发热加重入院治疗，症状改善后出院，自行不规律使用糖皮质激素治疗。2021-8-12无明显诱因再次出现咳嗽、咳痰，为黄粘痰，伴发热，最高为39℃，为求进一步治疗入院。查体：体温（T）38.0℃；脉搏率（P）95次/分；呼吸频率（R）18次/分；血压（BP）120/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，体质消瘦，缩唇呼吸，双侧呼吸运动对称，肋间隙增宽，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音粗，可闻及明显痰鸣音，心律齐，未闻及明显心脏杂音，腹软，无明显压痛，反跳痛，双下肢无明显水肿。2021-8-12胸部CT平扫：两肺支气管扩张伴多发感染，纵膈淋巴结肿大，两侧少量胸腔积液，两肺肺气肿伴大泡，心包少量积液（如下图）。▌ 初步诊断
慢性阻塞性肺疾病急性加重；支气管扩张合并感染；陈旧性肺结核。
血常规：白细胞计数（WBC）12.37x109/L；中性粒细胞百分比（NEUT%）86.40%；超敏C-反应蛋白（hs-CRP）51.55mg/L；降钙素原（PCT）0.23ng/mL；红细胞沉降率（ESR）89mm/h。微生物结核检验报告：荧光染色抗酸杆菌涂片阴性；分枝杆菌测序未检出结核分枝杆菌；结核感染T细胞检测未见异常。生化检验报告：丙氨酸氨基转移酶（ALT）28.00U/L；总胆红素（TBIL）4.30μmol/L；总蛋白（TP）59.79g/L；白蛋白（ALB）29.57g/L；尿素（UREA）2.51mmol/L；肌酐（Cr）71.00μmol/L；肾小球滤过率（eGFR）102.031mL/min。2021-8-12：经验性使用比阿培南0.3g q8h 静滴抗感染治疗。2021-8-15：患者仍发热，给予更换抗生素为头孢哌酮钠舒巴坦钠3g q8h + 左氧氟沙星0.5g qd 静滴。2018-8-16：行支气管镜检查：局麻后进气管镜，左右主支气管及各叶段支气管，均见较多分泌物，于左上舌叶行肺泡灌洗，灌洗液送检高通量测序技术（NGS）。2021-8-18：灌洗液NGS提示诺卡菌，序列数263，相对丰度78.04%。联合复方磺胺甲噁唑片 15mg/（kg.d）2片，3次/日，口服。2021-8-23：灌洗液培养出奴卡菌属、圣乔治教堂奴卡菌（1.3x103CFU/mL）。2021-8-28：复查胸部CT：1.两肺支气管扩张伴多发感染，纵隔淋巴结肿大，两侧少量胸腔积液，较2021-08-12片右肺下叶病变略好转。；2.两肺气肿伴肺大泡；3.心包少量积液。2021-8-12：
治疗前（2021-8-12） 治疗后（2021-8-28）
2021-9-1：患者症状明显好转出院，继续给予复方磺胺甲噁唑片治疗，门诊随访。唐海成副主任医师 复旦大学附属上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科：
在我国，慢性阻塞性肺疾病是导致慢性呼吸衰竭和慢性肺源性心脏病最常见的病因，约占全部病例的80%。因肺功能进行性减退，严重影响病人的劳动力和生活质量。近年来因抗菌药物与糖皮质激素的滥用，导致急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）的病原菌构成越来越复杂，给治疗带来巨大的困难。因此明确AECOPD的病原学是治疗成功的关键。
奴卡菌为放线菌科中的一属，是一种不能运动、弯曲的需氧革兰氏阳性杆菌，有些菌种呈弱抗酸性，在普通琼脂平板上培养3d后可见菌落。多为腐生菌，存在于土壤中，在空气中形成菌丝体，主要通过吸入感染，也可经破损皮肤或消化道进入人体引起感染。对人或动物致病的有星形奴卡菌、巴西奴卡菌、鼻疽奴卡菌和豚鼠奴卡菌4种。临床感染病例以肺部受累多见，我国最常见的是巴西奴卡菌及星形奴卡菌。
肺奴卡菌感染常见于结构性肺病，如支气管扩张、慢阻肺和肺结核等。一项慢阻肺合并肺部奴卡菌感染患者的回顾性分析，认为年龄、抗生素使用时间、糖皮质激素使用时间、营养状况、慢阻肺严重程度、有创性操作和住院时间长短等是发生肺部奴卡菌感染的高危因素。本例患者有陈旧性肺结核，慢阻肺病史，长期反复使用抗生素，营养状况差，长期反复住院，不规则使用糖皮质激素，存在继发感染高危因素。奴卡菌感染主要病理改变为化脓性肉芽肿伴大量中性粒细胞、浆细胞、组织细胞浸润，组织坏死并形成脓肿，且趋于融合。在脓肿内可发现菌丝。
临床表现主要为发热、咳嗽、咳痰、气促，部分可以通过血液播散，常引起转移性病灶，转移到脑部引起相应的神经系统症状，转移到皮下引起单发或多发脓肿等。肺组织可呈急性、亚急性或慢性感染过程，表现为融合性支气管肺炎、肺实变、坏死性肺炎伴空洞形成，并常累及胸膜产生胸腔积液、脓胸，偶可侵犯胸壁形成瘘管。
吴庆国副主任医师 复旦大学附属上海市公共卫生临床中心 呼吸与重症 医学科肺奴卡菌病影像学可以有多种表现同时存在，其中以结节影、斑片、实变影多见，其次为空洞团块影，合并胸腔积液也不少见。临床上需与细菌性肺炎、放线菌病、肺结核、非结核分支曲霉感染和肺癌等鉴别。该患者临床表现为发热、咳嗽、咳痰，实验室检查WBC、NEUT%及C-反应蛋白（CRP）水平升高。临床表现和肺部CT影像学表现与文献报道相仿。治疗上，使用最多的方案是：联合使用甲氧苄啶（TMP）和磺胺甲噁唑（SMZ）。对肾功能正常的肺奴卡菌成年患者，推荐的治疗剂量为TMP 10~20mg/（kg.d），SMZ 50~100mg/（kg.d），分3~4次口服或静脉给药。其他药物如米诺环素、碳青霉烯类、利奈唑胺、喹诺酮类、阿米卡星等对奴卡菌均有治疗效果。重症或播散性病变患者，单药治疗病死率高。利奈唑胺在重症感染、播散性病变或磺胺过敏者中有较好的抗菌活性，临床中使用也较多，但是需要注意相应的副作用，如血红蛋白下降、血小板减少等。免疫功能正常者单独肺部感染的疗程为3个月，免疫抑制者单独肺部感染的疗程为6个月。总之，结构性肺病患者奴卡菌感染并非少见，对于本病的诊断，主要依赖于细菌室检查。由于奴卡菌并非常见致病菌，且形态结构并无一定特异性，检验人员不一定能及时发现，此时就需要临床医师根据患者影像学表现、临床表现及既往治疗情况进行综合分析，对于弱抗酸染色阳性的患者，需要考虑到该病的可能，目前随着NGS的应用，此类疾病的漏诊率也逐渐减少。仅供医学人士参考
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