毛霉所致的感染性疾病称为毛霉病。研究发现，毛霉可侵袭鼻腔、眼眶、脑、肺等组织或器官，且病情进展快，可致全身播散性感染；死亡率极高。毛霉病的全因死亡率为40%-80%，因感染者基础状况和感染部位而存在差异。
2022年12月8日至11日，中华医学会呼吸病学年会暨第二十三次全国呼吸病学学术会议在厦门召开。会上，来自南京大学医学院附属金陵医院的施毅教授为大家带来“侵袭性毛霉的治疗不同在哪里？”的专题授课。一起来看~
一、毛霉病的病原体
2022年10月，世界卫生组织针对侵袭性真菌病（IFDs）颁布了第一份真菌重点病原体清单，包括毛霉等19种真菌被纳入“优先级”管理。
毛霉属于接合菌亚门，以往将毛霉病称为接合菌病。现阶段，进一步规范了毛霉的生物学分类。按照“界门纲目科属种”的分类原则，毛霉目包括横梗霉科、根霉、毛霉、小克银汉霉、共头霉、壶霉、枝霉共7个科别。其中，横梗霉、根霉科在国内多见，且皮肤毛霉病通常是毛霉属中的不规则毛霉感染所致。
二、毛霉病的危险因素
1.宿主因素：糖尿病、血液系统恶性肿瘤、粒细胞缺乏、器官或造血干细胞移植（HSCT）和长期使用糖皮质激素的人群，罹患毛霉病风险较高。
2.环境因素：热带地区毛霉菌荷量较高，毛霉病的发病率多高于其他地区。在新冠肺炎（COVID-19）流行期间，印度共报告了28252例COVID-19继发毛霉菌感染的病例。
三、毛霉病的诊断难点
毛霉病的临床表现
毛霉病的临床表现因感染部位的不同而表现各异，我国将毛霉病划分为：肺、皮肤、鼻眶脑、胃肠道、肾、播散性毛霉病。值得注意的是，播散性毛霉病、鼻眶脑毛霉病的病死率居于前列，分别为68%-96%、69%-75%。
诊断手段
毛霉病的诊断可依据影像学、镜检、真菌学/组织学检查。
鉴别毛霉与曲霉感染
①影像学：对于疑似肺毛霉病患者，43%病例的胸部CT可见“反晕征（RHS）”；
②镜下形态差异：霉菌丝“分隔”是毛霉与曲霉的主要形态学差异，毛霉在组织中可呈现90°分枝，而曲霉在镜下可见45°分枝。
毛霉病在全球均有分布，由于对毛霉的认识不够深入，毛霉病的发病率可能被低估。当前，诊断毛霉病存在以下难点：
X线、CT、MRI对诊断毛霉病均缺乏特异性；
获取患者感染灶组织进行涂片、镜检，但敏感性欠佳；
G、GM试验对诊断毛霉病无临床价值；
检验人员识别毛霉菌的能力参差不齐，约5%的检验人员可准确辨认毛霉菌。
为此，欧洲医学真菌学联合会（ECMM）携手真菌病研究小组教育与研究联合会（MSG ERC）于2019年发布了毛霉病的诊治指南，其诊断流程见图1。
图1 毛霉病的诊断流程[1]
四、毛霉病的治疗
不同于曲霉感染，外科清创和手术是治疗毛霉病的核心手段。现将毛霉病的治疗原则汇总在表1。
表1 治疗毛霉病的“三原则”
五、毛霉病的抗真菌药物治疗方案
临床的一线用药：
两性霉素B（或脂质体）对比两性霉素B普通制剂，其脂质体组织分布更广、肾毒性更低，具备了一定的靶向性和长效性。
泊沙康唑、艾沙康唑
根据患者基础状况的差异，毛霉病的药物治疗方案推荐见表2。
表2 药物治疗方案推荐
ECMM与MSG ERC将成人毛霉病的药物治疗细则总结在图2、图3。
图2成人毛霉病的治疗推荐（可获得所需抗真菌药物）[1]
图3成人毛霉病的治疗（无法获得两性霉素B脂质体时）[1]
此外，对于低收入人群的毛霉病治疗推荐见图4。
图4低收入人群罹患毛霉病的治疗推荐
抗真菌药物治疗小结
目标治疗
治疗原则：选择适当的抗真菌药物，如两性霉素B脂质体（或脱氧胆酸盐）、泊沙康唑（静脉制剂、肠溶片、混悬液）、艾沙康唑（静脉或口服制剂）。
首选治疗：一般选择单药治疗，但研究证实两性霉素B+三唑类比单用两性霉素B的治疗失败率更低。
联合治疗：两性霉素B+三唑类（艾沙康唑或泊沙康唑）/棘白菌素（卡泊芬净或阿尼芬净）。
挽救治疗
方案①：若首选两性霉素B脂质体（或脱氧胆酸盐）进行治疗，但疗效不佳或发生肾损害时，换用泊沙康唑或艾沙康唑。
方案②：若首选泊沙康唑或艾沙康唑进行治疗，但疗效不佳或出现严重药品不良反应时，换用两性霉素B脂质体（或脱氧胆酸盐）。
方案③：若首选两性霉素B脱氧胆酸盐进行治疗，但出现严重药品不良反应时，换用两性霉素B脂质体、泊沙康唑或艾沙康唑。
序贯治疗（降阶梯治疗）
治疗原则：若初始治疗有效，待患者病情稳定后考虑序贯治疗。
序贯方法：从静脉制剂调整为口服制剂。
疗程：3-6个月。
六、毛霉病的预防
COVID-19相关毛霉病的预防：
理应实施的措施
①严格控制血糖；
②严格把握全身使用糖皮质激素的剂量疗程（建议疗程5-10d）；
③尽可能减少毛霉暴露；
④对于有毛霉感染高风险的人群，及时发现毛霉病的症状。
不该采用的治疗
①不推荐初始预防性抗真菌治疗；
②避免使用伏立康唑、氟康唑等对毛霉治疗无效的抗真菌药物；
③使用伏立康唑预防真菌感染时常见突破性毛霉病；
④不常规推荐抗真菌药物的联合使用。
参考文献 共1篇
[1]Cornely OA,Alastruey-Izquierdo A,Arenz D,et al.Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis:an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium.Lancet Infect Dis.2019 Dec;19(12):e405-e421.
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