美国疾病控制和预防中心（CDC）近日提示，最新政府研究报告显示，具抗药性且有致命杀伤力的“耳念珠菌”正在全美各地医疗机构迅速蔓延。耳念珠菌有可能导致严重的侵袭性感染，有可能出现暴发，每个医疗机构都应该做好防控准备。
1、耳念珠菌病原学特点
（1）耳念珠菌（Candida auris，C. auris）属于棒孢酵母属的念珠菌分支（CTG clade），“auris”拉丁语含义为耳朵，第一株耳念珠菌分离自外耳道感染。临床用药评价公众号：念珠菌分支的代表性临床致病菌种多达16余种，包括白念珠菌和非白念珠菌（如热带念珠菌、都柏林念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、耳念珠菌等）。耳念珠菌与葡萄牙念珠菌、希木龙念珠菌等关系较为密切。
（2）耳念珠菌通常为卵圆形或长圆形酵母孢子，耐高温高盐，在含100 g/L氯化钠的培养基中37-42 ℃下可生长，可分泌磷脂酶及蛋白酶等。
（3）耳念珠菌有聚集型、非聚集型以及菌丝型等形态。非聚集型耳念珠菌具有较高的生物膜形成能力和致病性，菌丝发育能够促进侵入性生长。聚集型耳念珠菌对两性霉素B等药物的耐受性比非聚集型更强。
（4）耳念珠菌可以引起医院感染，包括ICU获得性感染。该菌致死率高，风险因素与其他念珠菌相似，包括高龄、糖尿病、手术、化疗、慢性肾病透析、HIV感染、机械通气、使用导尿管、中心静脉导管、动脉导管、肠外营养、抗细菌药物或抗真菌药物、插管(呼吸管、喂食管等)。
（5）耳念珠菌在潮湿和干燥的表面存活至少14 d，在金属和床单位等能够存在7 d，在污染的被褥中存活7 d，甚至可以存在数月。
2、耳念珠菌的临床特点
（1）耳念珠菌可以引起院内感染，具有传染性，可引起爆发，死亡率很高，但是免疫力正常的人一般不会感染。感染危险因素同其他念珠菌，比如气管插管、化疗、糖尿病等。
（2）耳念珠菌可定植于人的皮肤与黏膜表面，也可分离自伤口、直肠拭子、咽拭子、呼吸道、尿道等部位，定植人数约为感染患者的2-3倍。
（3）在目前已经报道的耳念珠菌疾病谱中，血流感染为主要的感染类型，占所有耳念珠菌感染的40%-100%（死亡率为49%-68%）。其他感染类型还包括导管相关性血流感染、腹腔感染、肺部感染、尿路感染、皮肤软组织感染、耳部感染，罕见中枢神经系统感染、骨感染。
（4）血液、正常无菌部位(如脑脊液、胸腔积液、腹腔积液、盆腔积液、关节液、腹膜透出液、深部组织标本等)分离出耳念珠菌，有诊断意义。
（5）无菌部位感染相对少见。非无菌部位标本培养阳性，应结合标本直接镜检结果和患者临床症状、体征及其他检查结果综合分析，一般与其他念珠菌情况无明显差别。
（6）耳念珠菌临床感染多见于医院内聚集性或暴发性感染，诊断的难点在于实验室对分离株的准确鉴定。
（7）在明确系耳念珠菌导致的感染时，药敏试验结果可指导临床治疗。
3、耳念珠菌处置和药物治疗策略
（1）耳念珠菌流行率低，常规经验治疗不必覆盖该菌。
（2）免疫低下或黏膜屏障受损患者经验治疗时需要覆盖耳念珠菌的情况包括：①患者有明确的耳念珠菌定植，或者上一次是明确的耳念珠菌感染；②患者没有处在隔离单间，所在病区有耳念珠菌定植乃至流行；③患者明确是念珠菌感染（如无菌部位标本涂片已见），经验治疗无效，在明确诊断之前，可以先行覆盖该菌。
（3）经验治疗需要覆盖耳念珠菌时，因三唑类及两性霉素B有一定耐药性，推荐选择棘白菌素类药物。如为中枢神经系统或尿路感染，推荐两性霉素B单用或联合氟胞嘧啶治疗。
（4）确定耳念珠菌感染后，抗感染目标治疗应基于临床表现(如感染部位、严重程度等)、个体化特征(如免疫力、肝肾功能等)、PK/PD等临床药理学原则、国内外指南、病原菌药敏试验结果，选择合适抗真菌药物。临床用药评价公众号：如果有可信的药敏试验结果，优先考虑敏感性药物。
（5）耳念珠菌血流感染治疗方案：
耳念珠菌血流感染治疗药物
首选药物为棘白菌素类药物：
①卡泊芬净：首次负荷剂量70 mg，iv，第2天开始给予50 mg/d, qd, iv。
②米卡芬净：100 mg/d, qd, iv。
③阿尼芬净：首次负荷剂量200 mg, iv，第2天开始给予100 mg/d, qd, iv。
替代或联合药物：
①多烯类药物：脂质体两性霉素B 3-5 mg/kg/d，iv，或两性霉素B 0.7-1 mg/kg/d, qd, iv。在对棘白菌素无反应的情况下，推荐脂质体两性霉素B单用或与棘白菌素联合治疗。
②三唑类药物：伏立康唑，第一天400 mg(或6 mg/kg)，q12h，之后200 mg，q12h；泊沙康唑，100 mg/d, iv。
（6）耳念珠菌心内膜炎时，首选药物为棘白菌素类药物：①卡泊芬净，首次负荷剂量70 mg, iv，第2天开始给予50 mg/d, qd, iv；②阿尼芬净，首剂200 mg/d，qd，iv，之后100 mg/d, iv（临床用药评价公众号提示：心内膜炎未提及米卡芬净）。替代或联合药物：两性霉素B (0.7-1 mg/kg, qd, iv)+氟胞嘧啶(25 mg/kg, q6, iv/po，临床用药评价公众号修订给药频次)。抗真菌治疗需要更长时间，数周至数月。棘白菌素长期治疗无效可能与耳念珠菌生物被膜形成有关。适时考虑联合手术治疗。
（7）中枢神经系统感染时，推荐脂质体两性霉素B(3-5 mg/kg/d)单药或联合氟胞嘧啶(25 mg/kg, q6h, po)，或参照其他念珠菌治疗剂量。不推荐棘白菌素类（药物分子量大，难以通过血脑屏障，组织渗透性差，在脑脊液中含量低，治疗通常无效）。
（8）口咽部感染时，以棘白菌素类药物或制霉菌素漱口，150万～200万U/d；HIV阳性合并耳念珠菌感染患者，建议抗逆转录病毒治疗同时抗真菌治疗。
（9）外耳炎、乳突炎时，局部制霉菌素或口服制霉菌素(50万U/d，q8h)，适时考虑外科清创。
（10）下呼吸道感染时，经验治疗不建议常规覆盖该菌。鉴于三唑类抗真菌药物的耐药率很高，如怀疑该菌感染导致肺炎，推荐使用棘白菌素(剂量用法同心内膜炎)进行经验性治疗。建议采集肺组织标本检测以确诊，从患者痰和支气管肺泡灌洗液(BALF)中分离耳念珠菌的意义很难确定。
（11）尿路感染时，推荐两性霉素B(0.5 mg/kg, iv, qd，7-10 d)±氟胞嘧啶(25 mg/kg, po, q6h)；或参照其他念珠菌治疗剂量。不推荐棘白菌素类（在尿液中浓度低，治疗通常无效）。
（12）糖尿病足感染时，推荐特比萘芬(500-1000 mg/d)±伊曲康唑(200-400 mg/d, po)或泊沙康唑(每次100-400 mg，每日2次, po)。
（13）耳念珠菌外阴阴道炎时，局部用制霉菌素(100万U/d，14 d)或口服制霉菌素(100万U/d，q8h，7 d)。文献报道，耳念珠菌外阴阴道炎患者的耳念珠菌药敏试验结果显示，伊曲康唑MIC≥2 μg/mL、氟康唑MIC≤16 μg/mL、伏立康唑≤0.5 μg/mL，此时可以考虑口服氟康唑150 mg。
（14）另外研究发现，复方磺胺甲噁唑与伏立康唑和伊曲康唑有协同抗耳念珠菌效果。
（15）明确诊断后，在免疫力恢复、原发性和播散性感染灶去除及血培养2次（间隔1-3 d）阴性后，至少继续治疗2周。
（16）耳念珠菌可在置入的中心静脉导管、导尿管形成生物膜，疑似或确定的感染灶需要去除导管。
（17）耳念珠菌感染治疗有效判断的微生物学评价为感染部位耳念珠菌连续培养阴性。
4、耳念珠菌的预防和控制
（1）耳念珠菌病发病率低，不建议预防用药。特殊情况确需预防用药，用药建议如上述治疗建议。
（2）耳念珠菌可以黏附在医疗器械和环境表面，耳念珠菌环境筛查范围要广。
（3）确定检出耳念珠菌时，应上报医院感染管理部门。
（4）明确耳念珠菌定植或感染时，应对患者进行标准接触隔离措施。
（5）严格遵循手卫生规范，减少设备共用，做好个人防护。
（6）加强环境清洁消毒：推荐使用含氯消毒剂1g/L、每日3次常规环境消毒或10g/L终末消毒，或氯己定葡萄糖酸盐消毒。皮肤去定植，推荐2%氯己定；耳念珠菌感染患者接受心胸手术前的皮肤准备，推荐10%聚维酮碘。新型消毒剂SCY-078可以抑制生物膜形成。使用非接触式消毒(如紫外线)前，推荐对患者环境中的所有物品进行清洁。参考文献：
（1）中华医学会检验医学分会临床微生物学学组. 成人耳念珠菌感染诊治防控专家共识. 临床检验杂志，2020, 38(8)：564-570.
（2）药品说明书.—END—
