直到最近，关于在社区获得性肺炎（CAP）中使用皮质类固醇的数据被认为太有限，无法提出建议，除非相关感染性休克病例。尽管结果相互矛盾，但最近两篇出版物的数据强度现已显著提高，至少在严重CAP的情况下是这样。
最近的试验
在美国（US）42 个退伍军人事务部医疗中心的 586 名患者参与的一项随机试验中，ESCAPe 研究小组将重症监护病房（ICU）中严重 CAP 患者分配至接受甲基强的松龙（起始静脉注射剂量）每天 40 mg，持续 7 天，并在 20 天内逐渐减量）或安慰剂。主要结局、60 天死亡率（16% 对比 18%， P = 0.61）或其他重要临床终点的任何预先指定的分析均未观察到差异。相比之下，CAPE COD 试验将法国 31 个中心的 800 名严重 CAP 患者随机接受氢化可的松（起始剂量为每天 200 mg，持续 4 或 7 天，在 8 或 14 天内逐渐减量）或安慰剂。
由于 2019 年冠状病毒病（COVID-19）大流行，试验被中断。然而，计划中的第二次中期分析显示，主要结局（28 天死亡率）存在显著差异，有利于氢化可的松组（6.2% vs. 11.9%，P= 0.006）。在 90 天的评估中，死亡率获益持续存在，并且预先设定的次要结局（包括开始血管加压药或机械通气）也有利于氢化可的松组。
了解为什么这两项试验取得截然不同的结果非常重要。这两项研究都要求患有严重呼吸衰竭的患者住进重症监护室。在这两项试验中，安慰剂组的死亡率低于预期是因为没有纳入脓毒性休克患者，或者至少是那些需要高剂量去甲肾上腺素的患者。
为什么结果如此不同？
尽管皮质类固醇的剂量当量相似，并且通过连续输注给药，但皮质类固醇的选择不同。
除了糖皮质激素和盐皮质激素作用效力上的经典差异之外，皮质类固醇类别在药效学和药代动力学特性方面并不完全同质。然而，氢化可的松对胞质糖皮质激素受体激活的具体作用尚不清楚。值得注意的是，唯一发现改善严重 CAP 生存率的其他小型随机试验也使用氢化可的松。这样，REMAP-CAP 试验（NCT02735707）氢化可的松组的结果将很重要。这两项研究的关键区别在于性别结构。在美国的研究中，96.4%的患者是男性，而法国的研究中这一比例为69.4%；在后一项试验中，亚组分析表明氢化可的松对女性具有更大（尽管不显著）的益处。
未来和正在进行的类固醇治疗严重 CAP 的研究需要提供动力，以充分评估对性别特异性影响。治疗效果的窗口也很关键。对于感染性休克或急性呼吸窘迫综合征（ARDS），一些数据表明，类固醇开始太晚时效果较差。在法国试验中，糖皮质激素在符合资格标准的 24 小时内采用，而在美国试验中，间隔时间长达 96 小时。皮质类固醇暴露的总持续时间也有所不同：美国试验的标准化时间为 20 天，法国试验的平均时间为5天。长疗程意味着 CAP 炎症期的消退时间可以延长。
相反，短期治疗，并且在所有病例从 ICU 出院时均停止治疗，表明治疗在疾病的初始阶段之后就没有用了，这有助于减少皮质类固醇副作用。尽管这两项试验都没有研究安全性，但没有人观察到接受皮质类固醇治疗的患者感染风险增加。消化道出血非常罕见，并且分布在两组之间；这两项研究都表明需要更高的干预率来控制血糖，这对于最大限度地减少类固醇使用危害至关重要；其他影响，特别是神经精神影响，尚未得到评估。
显著问题
因此，仍然存在几个问题：
首先，最有可能从皮质类固醇治疗中受益的亚组的确定受到试验规模的限制，并且需要对所有比较皮质类固醇的低偏倚风险的研究进行个体数据荟萃分析。严重 CAP 或 CAP 继发感染性休克时使用安慰剂；
其次，有反应和无反应患者的炎症和细胞因子特征及其在治疗最初几天的演变可能会阐明谁可以受益；
第三，ESCAPe 试验除外，该试验对患者进行一年的跟踪，没有长期随访的试验，而因 CAP 住院后的发病率，特别是心血管疾病，发病率很高，并且皮质类固醇在此标准上的益处仍然是假设的；
第四，我们没有免疫功能低下患者的数据，需要澄清皮质类固醇在该人群中的潜在作用，记住皮质类固醇在肺部感染中的有益作用的首次证明是在获得性免疫缺陷综合征中的肺孢子虫肺炎中；
第五，CAP 是一种异质性疾病，特别是在致病微生物方面；在 CAPE COD 子分析中，类固醇的最大益处出现在未发现病原体的患者中，这表明类固醇对非细菌感染的效果更大，但这又需要更多的研究；更具体地说，CAPE COD 试验排除了有流感证据的患者，因为观察性研究表明接受糖皮质激素治疗的流感患者死亡率会增加。鉴于这些数据和可用的建议，除非有其他适应症，否则流感患者不应服用类固醇。该领域仍需要高质量的试验。
时间到了吗？
到目前为止，对于严重 CAP 的皮质类固醇处方必须通过效益/风险比的个体分析来证明其合理性。我们认为，现在需要进行范式转变，并且根据图 1 中提出的方案，这种效益/风险分析现在应该证明不用氢化可的松是合理的。进一步大规模研究数据将使我们能够确定最有可能从氢化可的松受益患者表型。
氢化可的松治疗严重社区获得性肺炎的拟议方案。
a、方案专为在 ICU 内使用而设计。
原因之一是符合条件的低氧血症患者需要密切监测。此外，ICU 环境有利于胰岛素给药的管理，这在接受氢化可的松的患者中更频繁地需要。该方案所依据的试验均在高收入国家进行。当在不同情况下应用该方案时，必须考虑预防或治疗与皮质类固醇治疗相关的潜在并发症的能力。除特定适应症外，例如 HIV 感染患者的肺孢子虫病，建议使用甲基泼尼松龙。
b、尽管最近的建议建议在继发于 CAP 的感染性休克中使用甲基强的松龙，但感染性休克的证据水平似乎支持氢化可的松与氟氢可的松联合使用。
c、CAPE/COD 试验中PaO2/FiO2比率中位数接近 140；然而，迄今为止没有数据将氢化可的松的功效与比 PaO2/FiO2比率< 300更严重的低氧血症阈值联系起来。
d、治疗的总持续时间和逐渐减量的益处尚未明确确定。
我们建议患者以 200 mg/d 的剂量治疗4 天，然后在病情改善的患者中逐渐减少剂量，总共 7-8 天。对于第 4 天没有明显改善的患者，我们建议继续服用全剂量直至第 7 天，然后减少剂量，总共 10-14 天。
在所有情况下，如果患者从 ICU 出院，我们建议停止治疗。
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