肺炎根据其类型不同,影像学表现不同,局灶或弥漫、大叶或小叶及实质或间质的超声表现也是不一致。诊断肺炎的典型征象主要是肺实变(图2)和肺泡间质综合征(图3)[1,2,13,15,16,17,18,19,20,21]。
肺实变是病变部位含气减少、含水增加的结果,一旦实变到达或临近胸膜,即可通过超声观察到。超声所见肺实变的特点为像肝脏样的组织样变,临近胸膜的表面光滑,深部边缘不规则,提示实变部位与正常充气组织相邻。肺实变可伴随动态支气管气像(为尚通畅的支气管随呼吸显示出来的一暗一明的表现),70%~97%的CAP患者可以看到[1,22,23],也有学者[24]将线型或者树丫型的动态支气管气像(图2)作为VAP诊断的征象之一。动态支气管气像提示支气管内尚有气体进出,相当于X线胸片或CT上可见的支气管征,若出口阻塞气体不能自由进出,则为静态支气管气像;若支气管内被液体充填,则为支气管液像,有8%~31%的患者可以看到[23,25]。彩色多普勒可用来区分血管和支气管液像,前者有血流信号。通常肺实变时容易伴随胸腔积液,包括局限性胸腔积液和基底部胸腔积液,34%~61%的CAP患者存在基底部胸腔积液,9%~42%的患者存在局限性胸腔积液[1,23,25]。
肺泡间质综合征的定义为一个肋间隙出现3条及以上相邻的B线,可以是局限性,亦可以弥漫存在,前者可见于肺炎、肺不张、肺挫伤及肺梗死,后者可见于各种原因所致的肺水肿、间质性肺炎及弥漫性肺实质病变。单纯的B线不能用于诊断肺炎。Parlamento等[19]通过观察疑诊肺炎患者的肺部超声发现,以CT为金标准诊断肺炎的患者中,68.8%的患者出现肺泡间质综合征,而CT阴性患者中亦有29.4%可见肺泡间质综合征。
另一项抗感染治疗后超声随访的研究发现,治疗后61%的患者B线消失或减少,7%的患者实变改善成为B线[26]。相反,该研究中抗感染治疗失败的患者中87%新出现B线,3%新出现实变,7%B线变为实变,且超声改变和CT结果一致性好。急性呼吸衰竭的肺炎患者可能看到前胸实变、弥漫B线伴胸膜滑动消失、不对称的肺间质改变,后胸实变或胸腔积液但前胸无弥漫B线[18]。
除了肺实变和肺泡间质综合征外,CAP患者肺部超声检查还可见其他征象,如胸膜碎片征,为胸膜下小片状实变,病变侵及胸膜,以致该处表现为低或无回声,胸膜线不光滑,边缘不规则或成锯齿状,内部回声不均匀,病变后方可见彗尾征。