临床资料
气管－支气管结核( tracheobronchial tuberculosis，TBTB)是指发生在气管－支气管黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核[1]。TBTB易出现组织结构破坏、气道永久性狭窄或闭塞，导致肺不张或毁损肺等严重并发症，部分可继发气管和支气管扩张症。现将南京市胸科医院结核科2013年1月至2015年4月1日收治的支气管结核病变导致患侧肺脏空腔样改变3例报道如下。
例1 女，40岁，因'反复咳嗽、咳痰伴声音嘶哑6个月'于2014年6月26日入院。入院前6个月无明显诱因出现反复咳嗽、咳黄白脓痰，伴发热、声音嘶哑、胸闷、气喘及胸痛，后因症状加重行胸部CT示双肺斑片条索状密度增高影伴多发空洞，空洞最大直径为3.5 cm(图1)；痰集菌(＋＋＋＋)。按照2012年中华医学会结核病学分会制定的肺结核诊断标准[2]诊断为肺结核，给予异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺及阿米卡星治疗15 d后症状改善不明显，且反复高热，故收入院。既往有糖尿病、类风湿关节炎及支气管扩张症病史并长期服用糖皮质激素。入院体检：体温：37.9 ℃，心率120次/min，呼吸23次/min，血压109/72 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、SPO2为95%。意识清，精神萎靡，急病面容，左肺叩诊呈浊音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，左下肺呼吸音明显增强。手足关节畸形，双下肢可凹性水肿。入院后查痰集菌(＋)～(＋＋＋)，痰MTB DNA为6.59×106拷贝/ml，结核感染T细胞检测：有反应；血MTB抗体IgG、重组MTB蛋白(相对分子质量为38 000)、脂阿拉伯甘露糖(LAM)抗体阳性，痰MTB培养结果为人型MTB3＋。采用以改良罗氏培养基为基础的绝对浓度法中的间接法进行药敏试验结果示利福平耐药，链霉素中度敏感，痰真菌培养结果可见白色念珠菌。支气管镜下可见左肺上叶远端大空腔，各段分嵴消失，侧壁未见明显瘘口(图2)；腔内可见灰黑色脓苔覆盖，开口处可见白色脓性肿物；钳夹组织送病理，提示支气管结核(图3)。诊断为肺结核，支气管结核，肺脓肿。给予异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、莫西沙星、阿莫西林克拉维酸钾抗结核，异烟肼、阿米卡星雾化及经支气管镜局部灌洗、钳夹等治疗后症状好转出院。出院后巩固治疗，随访至今，病情稳定。
图1 双肺斑片条索片状密度增高影伴多发空洞(例1)
图2 左肺上叶固有上叶内分嵴消失，呈空腔样改变，表面覆盖大量白色坏死物，开口处见坏死组织及肉芽组织(例1)
图3 支气管结核病理表现 HE 中倍放大(例1)
图4 右下叶脊柱旁见空腔影(例2)
图5 右肺下叶基底段管腔开口扩大，支气管分嵴消失(例2)
图6～9 右侧后壁胸膜增厚，右上叶后段见斑条影，伴小蜂窝状改变，右下叶脊柱旁见空腔影，周围见聚拢条影，淋巴结未见肿大(例2)
图10 背段开口扩张，支气管镜进入后见白色瘢痕样组织(例2)
图11 右肺上叶开口变形扭曲，后段开口瘢痕样，支气管镜无法进入(例2)
图12 左上肺斑片结节影伴左上空洞影(例3)
图13，14 两肺斑片结节影伴左上空洞影(例3)
图15 左肺上叶尖后段黏膜充血，远端分嵴消失，内见灰白色坏死(例3)
图16 支气管黏膜慢性炎，上皮鳞化，炎性肉芽组织增生，成片凝固性坏死 HE 中倍放大(例3)
例2 男，58岁，因'咳嗽、咳脓性痰20 d余'于2014年2月10日入院。患者入院前20 d受凉后出现反复咳嗽、咳少量白色黏痰，偶痰中带血，为进一步诊治入院。40年前发现'肺结核'，经'抗结核治疗1年'后好转停药；近20年反复咯血，胸部CT发现右肺下叶空洞，继发空腔贯穿上下肺叶(图4)。气管镜下见右肺中叶管腔开口扩大，黏膜轻度充血，右肺下叶基底段管腔开口扩大，支气管分嵴消失(图5)。且反复查痰MTB培养结果均为人型MTB4＋(异烟肼、乙胺丁醇、左氧氟沙星中度敏感，利福平、链霉素耐药)。入院体检：体温：36.1 ℃，心率92次/min，呼吸17次/min，血压144/91 mmHg。意识清，精神可，肋间隙略增宽，呼吸运动及语颤双侧减弱，叩诊呈清音，听诊右肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音；入院后查痰集菌(＋)，胸部CT示右侧后壁胸膜增厚，右上叶后段见斑条影，伴小蜂窝状改变，右下叶脊柱旁见空腔影，周围见条索影，纵隔未见淋巴结肿大(图6、图7、图8、图9)。2014年3月20日行支气管镜检查，镜下可见右肺上叶管腔开口变形扭曲，侧壁未见明显瘘口，后段管腔开口瘢痕样改变，支气管镜无法进入；右肺上叶前段a支、右肺下叶背段管腔开口均扩张，右肺下叶外侧基底段和后基底段管腔融合，支气管镜进入后均可见白色瘢痕样组织；支气管镜自右上叶前段进入管腔见空腔样改变，注入亚甲蓝注射液2 ml，可见亚甲蓝自下叶背段涌出(图10，图11)。诊断：肺结核、支气管结核。给予对氨基水杨酸异烟肼、丙硫异烟胺、氯法齐明、阿米卡星、环丝氨酸、莫西沙星抗结核。目前随访至今，已停药观察，病情稳定，痰菌转阴。
例3 男，44岁，因'间断咳嗽、咯血6个月余'于2013年12月9日入院。入院前6个月出现咳嗽、咳痰，伴少量痰中带血，伴乏力，在当地查痰找抗酸杆菌阳性，诊断为'肺结核'，给予规律抗结核治疗。后因病情反复多次入住我院，胸部CT示双肺斑片结节影伴左上空洞，最大直径为4.1 cm；左侧少量胸膜增厚粘连，纵隔未见肿大淋巴结(图12、图13、图14)；抗MTB抗体、LAM抗体、重组MTB抗体阳性；BALF集菌(＋)，痰MTB培养结果示人型MTB1＋(敏感菌)。诊断为肺结核，给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核后症状好转出院。入院前1周上述症状再次加重，遂再次入院。既往有糖尿病病史。入院体检：体温：36.2 ℃，心率85次/min，呼吸21次/min，血压128/82 mmHg。意识清，精神可，左肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。支气管镜镜下可见左肺上叶尖后段远端空腔样改变，远端分嵴消失，腔壁见灰白色坏死物覆盖(图15)，支气管镜活检病理示支气管黏膜慢性炎症性改变，上皮鳞化，炎性肉芽组织增生，成片凝固性坏死(图16)。痰集菌(＋)。痰真菌培养为近平滑念珠菌；痰普通菌培养为表皮葡萄球菌。诊断为肺结核、支气管结核。给予全身抗结核及雾化、支气管镜介入等治疗。出院后定期随访，病情稳定。
讨论
TBTB是结核病的特殊临床类型。由于结核领域气管镜检查的普及率不高，不能及早确诊，因而延误诊断，使患者成为慢性传染源或造成其不可逆的肺结构破坏，故及早诊断、及时治疗尤为重要。根据发展进程、严重程度和支气管镜下表现，可将TBTB分为以下6型：炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型、管壁软化型及淋巴结瘘型[1]。林霏申等[3]分析284例支气管结核患者后发现，溃疡坏死型占71.1%，而早期的炎症浸润型仅占22.8%。朱晓华等[4]发现，TBTB后期可出现支气管狭窄、管壁不规则增厚、结节样突起、腔内不光整、管腔扭曲变形及僵直。本文3例镜下见支气管分嵴消失、管腔扩张、远端肺组织结构破坏，形成空腔样改变。
空腔性病变是指肺内正常气腔的病理性扩张，腔壁薄而均匀，合并感染时，腔内可见气－液平面[5]。本文3例符合空腔样改变，不同之处是病程长、空腔壁较厚。分析其形成原因可能为TBTB继发支气管狭窄致远端阻塞性炎症，反复感染造成远端支气管管壁软化破坏，形成小开口、大空腔改变。
对3例患者进行分析后发现：(1)糖尿病患者更易合并气管－支气管结核及气道损害[6]，且气管上皮细胞受损与糖尿病继发一氧化氮、环氧合酶及ATP敏感型钾通路受损有关[7]，而受损的气管－支气管上皮细胞可能为MTB易于侵犯的原因之一。(2)例1，2患者痰MTB培养结果提示耐药，尹洪云等[8]发现合并支气管结核者更易发展为耐多药结核，而耐药结核合并支气管结核者病程长、初始治疗效果欠佳、纤毛廓清功能下降导致肺结构破坏更趋严重。(3)3例患者疗程均大于6个月，最长约20年，病程初期均未行支气管镜检查。(4)例1，2患者合并真菌感染，说明空腔形成易于继发感染，导致疾病进展。
总之，TBTB早期支气管镜的检查对其诊断及治疗十分重要，可达到减轻或消除TBTB引起的肺功能损伤，改善患者预后，提高患者的生活质量的目的，利于疾病的预后和转归。
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