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这位年轻女性在开始咳嗽、咳黄痰的同时发现自己怀孕了，于是没有进一步诊治，5个月间，症状一直未能好转，1个月前，开始胸闷气短、稍活动即呼吸困难、高烧曾达39℃……
辗转入院检查发现双肺弥漫性病变伴支气管扩张——非常见病原体感染？结缔组织相关肺病？支气管扩张的病因又是什么？为啥影像与临床表现都不典型？一系列疑问摆在眼前，妊娠时能进行的检查又十分有限……多重困境下，最终是儿时被忽视至今的小症状打破了治疗僵局？
患者，女，23岁，职业：瓷砖店会计，2019-4-23入院。
主诉：反复咳嗽5月，胸闷气短1月余。
现病史
患者于2018年11月下旬无明显诱因下出现咳嗽、咳黄痰，无发热、气急、盗汗等，同时发现妊娠，故未进一步诊治，咳嗽咳黄痰无好转。
2019年3月中旬患者无明显诱因下自觉活动后胸闷气急，未就诊治疗。
2019年4月上旬胸闷气急较前加重，稍有活动即有呼吸困难，咳嗽较前加重，痰量增多，同时出现发热，体温最高39℃，无畏寒寒颤等。
2019年4月中旬前往上海某院就诊，血常规提示WBC 6.36*10^9/L，N 85.2%，L 7.8%，Hb 99g/L，PLT 267*10^9/L，肺功能提示重度混合型通气功能障碍，支气管舒张试验阴性，予头孢曲松（2.0 qd 静滴 7天）治疗，患者仍有发热，咳嗽咳黄痰及胸闷气急无缓解，并出现进食后上腹刺痛，无恶心呕吐，无腹泻。
2019-4-23患者至我院急诊就诊，查血常规：WBC 3.64*10^9/L，N 79.9%，L 9.9%，Hb 95g/L，PLT 236*10^9/L；PCT 0.1ng/ml；CRP 61.2mg/L；血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：PH7.51，PaCO2 29mmHg，PaO2 68mmHg；B超：单胎中孕。
告知患者及家属风险后行胸部CT检查：两肺多发炎症，部分支气管轻度扩张。当天患者出现痰中带血，予凝血酶止血，头孢米诺（2g qd 静滴 st）和莫西沙星（0.4g qd 静滴 st）抗感染治疗。为行进一步诊治收住我科。
自发病来患者精神一般，食欲欠佳，二便正常，睡眠可，体重下降6Kg。
既往史
否认高血压、糖尿病等病史。
个人史
否认吸烟、酗酒，否认疫区驻留史，否认毒物、放射性物质接触史，否认饲养动物，否认生食史。
婚育史
未婚，孕21周，0-0-0-0。
月经史
15 5-7/28-32 LMP 2018-11-27 周期正常，否认痛经史。
家族史
否认家族遗传病、传染病、肿瘤病史。
体格检查
T：38.2℃ P：110次/分 R：33次/分 BP：105 / 64mmHg SpO2（鼻导管吸氧2L/min）92%
神清，精神萎，呼吸急促，两肺呼吸音粗，闻及细湿罗音。心率 110次/分，律齐；未闻及杂音。下腹部膨隆，剑突下压痛，无反跳痛。
辅助检查
血常规：血常规：Hb：80g/L；PLT：198X10^9/L；WBC：2.51X10^9/L；N%：67.8%；中性粒细胞数：1.7X10^9/L；
炎症指标：CRP ：75.1 mg/L；PCT:0.15ng/mL；血清淀粉样蛋白A: 331 mg/L；
生化：白蛋白 30g/L，电解质、肝肾功能正常；
出凝血：D-二聚体：0.83mg/l，纤维蛋白原：485mg/l；
微生物：G试验：443.400（正常＜100.5），呼吸道9联检(-)，隐球菌荚膜抗原定性检测(-)， T-SPOT A抗原2/B抗原0，HIV抗体(-)，梅毒特异性抗体(-)
自身抗体：抗核抗体、抗RNP抗体、抗Sm抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗SCL-70抗体、抗JO-1抗体、抗PM-Scl抗体、抗着丝点抗体、抗PCNA抗体、抗组蛋白抗体、抗核糖体P蛋白抗体、抗核小体抗体、抗线粒体M2亚型抗体、中性粒细胞胞浆抗体（胞质型）、中性粒细胞胞浆抗体（核周型）、蛋白酶3、髓过氧化物酶、抗-双链DNA抗体均阴性。
胸部影像学检查：
2019-4-23我院胸部CT
初步诊断
双肺弥漫性病变待查：肺部感染？
I型呼吸衰竭
确认妊娠
轻度贫血
双肺弥漫性病变，伴有支气管扩张，诊疗思路如何？
青年女性，妊娠状态，慢性起病，主要表现为咳嗽、咳黄痰，近期伴有胸闷气急。查白细胞不高，肺功能提示重度混合性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性，予头孢曲松治疗无明显好转，且出现低氧血症。胸部CT提示双肺弥漫性病变伴支气管扩张。考虑肺部感染性疾病可能性大，非常见病原体可能大，同时不除外非感染性疾病（如结缔组织相关性肺病）可能。由于该患者年龄小，影像学上有明确的支气管扩张表现，支气管扩张的病因需要明确，同时支气管扩张合并的感染具有较大的特殊性，在分析这个病例时建议先从支气管扩张这一表现入手进行分析。
进一步检查
1、筛查可能引起支扩的病原体（结核、NTM、支原体、病毒等），并筛查支扩患者容易感染的病原体（流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、金葡菌等）。
2、完善体液免疫及细胞免疫功能，包括继发性免疫缺陷因素。
3、完善自身免疫抗体包括RF，抗CCP抗体等。
4、完善曲霉菌特异性IgE、总IgE。
初始治疗：予头孢曲松加阿奇霉素抗感染，辅以平喘、抑酸护胃、纠正贫血等治疗。
入院后检查结果回报
血气分析（不吸氧）：pH 7.50，PaCO2 31mmHg，PaO2 67mmHg，SpO2 95%。
血常规：WBC：2.51X10^9/L；N%：67.8%；L%15.5% ；Hb：80g/L；PLT：198X10^9/L
CRP：75.1mg/L；G试验：443.400；PCT：0.15ng/mL；血清淀粉样蛋白A：331 mg/L ;
T-SPOT：阴性；呼吸道9联、甲、乙型流感（-）；隐球菌荚膜抗原定性检测：阴性
病毒抗体：巨细胞病毒IgG 198.2 U/ml，巨细胞病毒IgM 阴性；风疹病毒IgG 34.5 IU/ml，风疹病毒IgM 阴性；弓形虫IgG小于0.13，弓形虫IgM 阴性；单纯疱疹病毒1 IgG 3.42 COI，单纯疱疹病毒2 IgG 阴性
痰抗酸染色和细菌涂片、细菌培养：阴性；痰：白色念珠菌2+
尿常规：透明度微浊，酮体+，白细胞酯酶++++，白细胞计数49/μl
尿培养：白色念珠菌阳性；药敏试验：氟康唑和两性霉素B敏感
血清铁 5.3μmol/L，不饱和铁结合力 56μmol/L，总铁结合力 61 μmol/L，转铁蛋白饱和度 9% ，转铁蛋白 2.69g/L；铁蛋白55.9ng/ml，维生素B12正常，叶酸正常；促红细胞生成素 81.5mIU/ml；红细胞形态观察：大小不一伴部分淡染区扩大。
肝肾功能：总胆红素 13 μmol/L，直接胆红素 3.8 μmol/L，总蛋白 50g/L，白蛋白 30g/L，AST 5U/L，ALT 8U/L，肌酐30 μmol/L，尿素 2.1 mmol/L；D-二聚体0.83mg/L
肌酸激酶 9U/L，肌酸激酶MB亚型 7 U/L，肌酸激酶MM亚型 小于3 U/L
乙肝病毒表面抗原：（-）；丙肝病毒抗体：（-）；人类免疫缺陷病毒抗体：（-）；梅毒特异性抗体：（-）；自身抗体：（-）
免疫功能相关检查：
免疫球蛋白G 3.49（正常范围：7-16）g/L
免疫球蛋白A＜0.08（正常范围：0.7-4） g/L
免疫球蛋白M 0.26（正常范围：0.4-2.3）g/L
免疫球蛋白E ＜10 （正常范围：＜200）IU/mL
补体C3 1.38g/L，补体C4 0.26g/L，总补体测定 108 IU/mL
B淋巴细胞 CD19 0.0 (6.4-22.6)%
淋巴细胞数 399.1 cells/μL
T淋巴细胞CD3 87.2 (59.4-84.6) %
T淋巴细胞绝对计数 348 cells/μL
Th淋巴细胞CD4 35.8 (28.5-60.5) %
Th淋巴细胞绝对计数 143cells/μL
Ts淋巴细胞CD8 46.1(11.1-38.3)%
Ts淋巴细胞绝对计数 184 cells/ μL
自然杀伤细胞 12.0%
自然杀伤细胞绝对计数 48 cells/ μL
CD4/CD8 0.8 (0.9-3.6)
该患者各项免疫球蛋白及B淋巴细胞明显低下，是否患有免疫缺陷病？
追问病史，进一步体格检查
出生2周左右出现发热，后家属发现患者口腔黏膜白斑，约2岁左右，家属发现患者舌上出现白色新生物，曾反复儿科医院就诊，未做培养，未行活检，舌上白色新生物持续至今。幼时双手大拇指受伤后出现反复甲周感染，直到7岁鼻部皮肤感染口服斯皮仁诺后指甲周感染治愈。15岁时患肺炎，予大扶康静滴治疗1月后好转。
进一步体格检查提示
外耳道皮肤发红伴皮屑；口腔舌面充血，粘膜糜烂，白斑沉着，舌上白色新生物；双手大拇指指甲畸形，色素沉着。
该患者是否属于免疫抑制宿主？免疫抑制宿主的定义及其分类是什么？
中性粒细胞减少或功能障碍：中性粒细胞＜500/μl或功能障碍
体液免疫缺陷：低丙种球蛋白血症或异常球蛋白血症
细胞免疫缺陷：CD4+T淋巴细胞计数＜200/μl
进一步检查结果回报：痰培养马尔尼菲篮状菌2+
再次修正诊断
肺部感染（马尔尼菲篮状菌）
支气管扩张
免疫缺陷病
口腔白色念珠菌感染
尿路白色念珠菌感染
确定妊娠
中度贫血
治疗方案调整：予头孢曲松+伊曲康唑+SMZ抗感染，静滴免疫球蛋白增强免疫力，辅以纠正贫血等对症支持治疗。
痰NGS检查结果回报：
血NGS结果回报：
最终诊断
肺部感染（肺炎链球菌，巨细胞病毒，马尔尼菲篮状菌，耶氏肺孢子菌）
支气管扩张
免疫缺陷病
口腔白色念珠菌感染
尿路白色念珠菌感染
确认妊娠
中度贫血
治疗方案：抗感染治疗
SMZ为 3片 tid 口服
更昔洛韦 200mg qd 静滴
继续伊曲康唑胶囊 0.2g bid 口服
继续头孢曲松 2g qd 静滴
5-6和5-7甲强龙 40mg qd 静滴，5-8减至 20mg qd 静滴，5-9停
对症支持：补铁、输血等
引产
转归
症状：咳嗽咳痰、气急较前明显好转，体温正常
体征：神志清，精神可，呼吸平稳，生命体征平稳
辅助检查
血常规：Hb：101g/L ；PLT：179X10^9/L；WBC：4.48X10^9/L；N%：61.4%；L%：28.6%
CRP 44.8 mg/L
免疫球蛋白G 4.45g/L，免疫球蛋白A 0.09g/L，免疫球蛋白M 0.27g/L，免疫球蛋白E 14IU/ml，免疫球蛋白IgG4 0.06 g/L，补体C3 1.37g/L，补体C4 0.30g/L，总补体测定 97.8 IU/ml。
血气分析：pH 7.46，PaCO2 32mmHg，PaO2 94mmHg，SpO2 98%。
胸部CT（从左到右依次为4-23，5-6及5-14日拍摄）：
出院后续抗感染治疗：SMZ+伏立康唑+莫西沙星
专家总结发言
何礼贤 教授
该患者是一例青年免疫缺陷患者，既有体液免疫缺陷又有细胞免疫缺陷，也有中性粒细胞的减少，吞噬功能障碍，考虑分类为重症联合免疫缺陷可能较大。
对于成人科医生来说，碰到这样的病例机会相对较少，对于儿科医生则相对较多。该患者在幼年时期已有相应的表现，若能得到及时治疗，给出相应的医学建议，有可能不会发展到现在妊娠合并感染的阶段。
该患者痰培养分离到马尔尼菲篮状菌，马尔尼菲篮状菌多表现为系统性全身感染，该患者的临床表现并不典型，这也许是由于该患者处于严重免疫功能缺陷的状况，导致机体无法产生足够多的免疫反应，而未能引起全身感染。但该菌多见于我国广西、广东等南方地区，上海几乎没有，因此该培养的结果应该引起高度重视。
对于免疫缺陷患者是否应该尽早进行经验性治疗，应当结合病人的实际情况具体分析，对于粒细胞缺乏，或移植后早期的患者，可以采用「重锤猛击」的治疗策略，而对于一般状况好的患者，不需要一开始就采用「重锤猛击」的治疗策略，否则会造成过度治疗的可能。
宋元林 教授
该患者痰培养马尔尼菲篮状菌阳性，结合患者临床上存在的免疫缺陷病的特征，影像学表现的多形性，考虑马尔尼菲篮状菌病诊断成立。
在免疫缺陷病的患者中，影像学改变会变得不典型，根据该患者的影像学表现，不能排除合并其它病原体感染的可能。在该患者的诊治过程中，进行侵袭性操作的时机非常关键。该患者咳嗽咳痰已有5个月，抗感染效果不佳，目前处于妊娠21周，基本与其起病时间相符。在这一类患者中，妊娠早期进行果断的干预决策非常关键，如能在起病初期想办法明确该患者的病因，并制定相对应的治疗方案，尽早明确胎儿去留的问题，现在的治疗方案也不至于面临诸多顾虑。
张新 主任医师
该患者是一个非常复杂难治的病人，由于该患者是一位年轻的孕妇，能够进行的检查操作有限，仅凭目前能做到的检查，能够明确诊断并且取得良好的治疗效果是非常不容易的。临床医师应当非常重视病史和体格检查，在该患者不能进行很多项有创操作的情况下，若不是认真询问病史及体格检查，可能就不会发现该患者存在免疫缺陷状态，治疗也无从谈起。
李华茵 主任医师
通过该患者的实验室检查结果，以及该患者查体时见到的多种皮肤改变，可以看出该患者既往存在较多的免疫低下的表现。痰培养提示马尔尼菲篮状菌，但不能除外该患者合并其它病原体感染的可能。该患者痰NGS提示肺炎链球菌检出序列数较高，考虑合并肺炎链球菌感染可能极大，虽然马尔尼菲篮状菌序列数不高，但由于痰中也培养到了马尔尼菲篮状菌，因此结果可信度相对较高，同时该患者不能除外耶氏肺孢子菌及CMV感染的可能。由于血NGS的无菌程度较痰标本的程度高，具有较高的可信度，鉴于血标本中同样检测出马尔尼菲篮状菌及CMV病毒，同时结合影像学上毛玻璃影的改变，考虑马尔尼菲篮状菌病的诊断成立，同时合并有CMV病毒感染。
陈雪华 副主任医师
该患者存在支扩的表现，同时痰和尿液培养到白色念珠菌，让我们联想到免疫抑制宿主可能性大，因此在诊治中要考虑混合感染的可能。
由于我们在各种标本的病原学检查基本上都找到了病原学的证据，也给予了相对应的治疗，在治疗后期CT上遗留的毛玻璃影考虑PCP和病毒感染可能，通过加强相对应的治疗，在影像学上改善明显，低氧血症也得到了改善。该患者是一个免疫抑制宿主，同时处于妊娠状态，这种状况在临床工作中相对少见，带来了不少的挑战，也非常有学习的价值。
张兴伟 副主任医师
该患者入院初期的胸部CT结果提示树芽征、磨玻璃影和支扩为肺部的主要表现，磨玻璃影稍偏中上肺分布，伴肺门及纵隔淋巴结肿大。支扩程度不算太轻，树芽征较为明显，提示感染性病变可能大，最常见的为NTM等非常见病原体，同时真菌可能性也较大，由于该患者目前不存在哮喘，考虑ABPA可能性较小。该患者存在支扩，还需进一步完善相关检查明确病因。
经治疗后，该患者在影像学上的表现明显好转，树芽征、结节、斑片、磨玻璃影及支扩均有不同程度的改善，纵隔及肺门淋巴结肿大也有缩小。由于马尔尼菲篮状菌病会伴有腹部淋巴结的肿大，如能进一步完善腹部CT检查，会对诊断有一定的帮助。
周春妹 副主任技师
该患者本次的培养见马尔尼菲篮状菌，该真菌为双相菌，曾属于青霉菌属，现归于篮状菌属，其特点是在不同温度下呈现不同的表现（丝状及酵母状）。本次镜下染色的结果较为典型，符合马尔尼菲篮状菌的形态。该菌为条件致病菌，一般来说污染的可能性较少，培养阳性考虑为致病菌的可能较大，结果可信度高。
【本文作者】唐薪竣，复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科住院医师，PCCM第一年学员。
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