文章来源：中华结核和呼吸杂志2020,43(1):8-10
DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.01.003
作者：柯学 李国保 沈生荣
单位：深圳市第三人民医院结核科 浙江大学公共卫生学院
摘要
结核病是严重威胁全球健康的疾病之一，其发病与否与营养水平密切相关。结核病多发于贫困地区，人口总体营养水平低下；结核病患者普遍伴有营养不良，不利于结核病的治疗。通过营养治疗，提高患者的营养水平，增强免疫力，优化肠道微生态，提高结核病的治疗效果。本文探讨了营养治疗对结核病治疗的支持作用。
结核病是一种由MTB感染引起且与营养不良密切相关的慢性消耗性疾病[1]。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）2018年全球结核病报告显示：结核病是全世界十大死因之一，也是最大的单一感染性病原体致死原因（高于艾滋病）。每年有数百万人罹患结核病，全世界有17亿人（占全世界人口的23%）存在潜伏性MTB感染。在营养不良、糖尿病、吸烟、酒精滥用及人类免疫缺陷病毒（HIV）感染等人群中，结核病的发病率更高[2]。
2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示[3]，乡村结核病的患病率明显高于城镇；活动性肺结核乡村的患病率为569/10万，城镇为307/10万；西部地区活动性、涂阳肺结核患病率分别为695/10万和105/10万，而东部地区分别为291/10万和44/10万。导致这种差距的主要原因是乡村居民和西部地区居民的受教育程度、健康知识普及程度、营养状况、生存环境及生活习惯等相对较差。营养不良在结核病患者中极为常见，特别是贫穷相关的营养不良是结核病发病的高危因素之一[3]，如果患者确诊结核病时伴有营养不良，其死亡或结核病复发的风险增加。
肺结核患者伴有的营养不良常以蛋白质-能量营养不良（protein-calorie malnutrition，PCM）为主（58.8%）[4,5]，其次为混合型营养不良和蛋白质营养不良[6]。患者的营养状态不仅与结核病的发病和进展有着直接的关系，对结核病治疗方案的选择和疗效也将产生直接影响。
一、营养不良与结核病的治疗
营养不良不仅是结核病发病的高危因素，也是结核病病情加重或进展的因素之一。结核病患者由于食欲减退、胃肠功能紊乱，导致营养物质有效摄入量减少，造成机体代谢紊乱和营养严重不足；同时，活动性结核病可使静息代谢率增加约14%，极度的营养消耗加重了营养不良。MTB可将机体的蛋白质用于其自身代谢，病原菌不断产生毒素，引起机体反复发生低热、盗汗等消耗性改变，造成机体分解代谢增加，脂肪储备减少，瘦体组织丢失。结核病患者即使在饮食充足的情况下，由于氨基酸分解代谢率增高，也将影响到体重和蛋白质储备的重建。因此，结核病患者机体长期处于负氮平衡状态，进一步加重热量缺乏的PCM，导致患者组织修复功能不良，病灶迁延不愈或扩散，增加继发感染的发生率和病死率[7,8,9,10,11,12]。耐多药结核患者是营养不良的高危人群，即使经过18~24个月的抗结核治疗后，仍存在治愈率低、病死率高的问题，因治疗周期长，营养不良风险更大；因患者代谢水平增高，损失的蛋白质较多以及抗结核药物引起的一系列胃肠道反应、肝功能受损等不良反应，进一步削弱了患者的营养素摄入水平及其吸收利用，从而导致重度营养不良[8]，进而影响疾病的治疗与康复效果。
综上分析，营养不良与结核病的发生与发展互为因果[13]，因此，营养治疗是结核病预防和治疗的关键，是贯穿于结核病自然病程中必不可少的措施。2013年WHO首次提出结核病并发营养不良时，给予合理的营养支持与干预是结核病治疗需要解决的关键问题之一[14]。
二、营养治疗可有效提高结核病的疗效
大量研究结果证实了营养治疗在结核病治疗中的积极作用，如抗结核药物结合肠内营养治疗可显著提高结核病患者的治疗效果，联合营养管理能够明显改善结核病患者的营养状态，提高结核监护室的管理质量和患者的满意度[15,16]。营养治疗有利于提高结核病患者的营养状态，促进体重增加，增加机体免疫力等，进一步提高结核病的疗效。Karyadi等[17]发现，维生素A和维生素C可提高机体的免疫力，促进结核病的痊愈。也有文献报道，增加维生素A和锌的摄入对结核病的治疗有辅助作用[18]。Feleke等[19]发现，结核病患者对营养的敏感性高于健康人，甚至社区人群营养不良的远端原因成为结核病患者营养不良的原因。结核病患者对营养的高敏感性也为营养治疗提供了机会，使其成为临床结核治疗的重要手段之一。
同时，营养治疗还能有效降低结核病的复发率。复发性复杂脊柱结核伴窦道形成是最常见、最复杂的复发性结核类型之一，西安交通大学的研究发现[20]，患者术前术后的营养状况显著影响结核病的复发，应注意纠正营养不良，提高机体的免疫力。Villamor等[18]发现，补充复合微量元素可有效降低HIV感染结核病的复发率。四川大学的研究发现，结核病复发的患者肠道菌群也发生了显著改变，含有许多有益菌的厚壁菌中度下降，含有大量革兰阴性菌和条件致病菌的变形菌门增加了4倍[21]。因此，通过提高营养水平，改善肠道微生态，也是降低结核病复发的重要措施之一。
临床上用于结核病治疗的营养制剂包括肠内营养液、单一营养元素制剂及复合微量元素制剂等，仍缺乏针对结核病防治的专用营养制剂。
目前，国内外关于肠内营养的专家共识和指南主要有'美国肠外肠内营养学会临床指南''欧洲肠外肠内营养学会临床指南''中国肠外肠内营养学会临床指南'和'中国肿瘤营养治疗指南'等，但到目前为止，还没有针对结核病患者专门的营养治疗共识或指南。另一方面，关于结核病营养治疗的研究和文献不多，临床工作者往往在营养治疗中仅凭经验或参照其他营养指南，不规范和不充分的营养治疗成为导致结核病治疗失败的重要因素之一。
为推动我国结核病营养治疗的普及和规范，更好地发挥营养在结核病预防和治疗中的作用，并促进相关科研工作的开展，中华医学会结核病学分会重症专业委员会组织国内结核病和营养学专家，根据我国目前已经实施并卓有成效的结核病营养治疗的经验和方法，同时结合美国、欧洲及我国最新的肠内肠外营养指南，多次组织讨论，几经修改，历时近2年完成了'结核病营养治疗专家共识'，该共识适用于各级结核科医生、护士、营养师、卫生管理等专业人员学习和参考，进一步规范结核病的营养治疗，提高结核病患者的整体健康水平。
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