陈海泉教授：筛查肺癌，非高危人群每年做一次CT没必要！

2020-04-17欢欢原创：医学界癌友会

对于非高危人群，如果CT筛查为阴性，并且一直保持健康的生活方式，不必每年做CT检查。

世界卫生组织提出过“三分之一的癌症完全可以预防”——所谓癌症防治，更在于“防”。而在中国，无论从发病率还是死亡率来看，肺癌均高居第一，因此其更是防控的重中之重。值此全国肿瘤防治宣传周之际，中国癌症基金会与“医学界”主办“2020癌症防控在行动”活动，特邀复旦大学附属肿瘤医院胸外科的陈海泉教授为我们讲述肺癌筛查及防控的相关知识。

我们总结出来陈海泉教授关于早期肺癌筛查和治疗的五大关键词，快来抄笔记吧~

01       关键词一：低剂量CT的普及

东方日出西方雨，LDCT成为早期肺癌筛查利器

美国国家肺癌筛查试验（NLST）始于2002年，共纳入全美33个研究点的53454例55-74岁的吸烟者，随机分配到LDCT组和X线胸片组进行定期肺癌筛查。随访6.5年的结果表明，对高危人群每年1次连续三年的LDCT（低剂量螺旋CT）筛查，可以使肺癌发现率增加13%，死亡率降低20%。NLST研究在肺癌筛查领域具有重大意义，由于结束了LDCT是否能降低肺癌死亡率的多年争议，研究提前结束，并且刊登在《新英格兰医学杂志》上。

与西方不同的一点是，在中国进行低剂量CT筛查的费用可以说人人都能负担。在美国，直到2014年政府医疗保险才覆盖低剂量CT筛查的费用，而且目前仅仅覆盖65岁以上人群，而65岁以下人群只能通过私人保险覆盖。然而在中国，低剂量CT肺癌筛查的情况与美国很不相同，中国进行低剂量CT的筛查费用仅仅200人民币，可以说在美国仅仅是一餐牛排的价钱。

低剂量CT在我国的检查费很低，且低剂量CT较常规CT的辐射剂量降低了75%~90%，同时相比X光胸片，它能发现几毫米的微小病灶，也能发现位置很刁钻的肿瘤。那么，既然低剂量CT筛查具有良好的筛查优势和经济普及性，哪些人群适合做肺癌筛查？在美国，目前唯一证明LDCT筛查有效的NLST试验中高危人群的纳入标准为：年龄为55岁-74岁，至少有30包/年吸烟史，且如果戒烟，则戒烟时间<15年，对这类人群建议每年行低剂量CT筛查。而与美国稍有不同，中国建议低剂量CT筛查的高危人群要更广泛一些，包括：

年龄≥40岁，且具有以下任一危险因素：

1. 吸烟≥20包/年（或400支/年），或曾经吸烟≥20包/年（或400支/年），戒烟时间＜15年；

2. 环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；

3. 慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；

4. 既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。

02    关键词二：重视新高危人群

新的高危人群浮现：年轻、不吸烟、女性

2013年-2014年，复旦大学附属肿瘤医院胸外科团队对上海市闵行地区居民进行LDCT肺癌筛查研究（FUSCC）中，发现了一类特殊的肺癌群体——年轻、不吸烟的女性。这颠覆了人们既往对肺癌高危人群的认知（高龄、吸烟、男性）。为了为证实这个情况，研究团队再次对来自中国不同地区6家医院，共8392名医院员工进行了LDCT筛查。

研究结果显示，CT筛查出的179名患肺癌员工中，女性达到147人，占82.1%，男性仅32人。以吸烟习惯区分来看，167人为非吸烟者，占93.3%。以性别中检出率区分，女性检出率为2.5%，显著高于男性的检出率1.3%；在≤40岁的职工中，肺癌的检出率也达到了1.0%。 因此，这项研究把肺癌高危人群再次指向了年轻、女性、非吸烟者。

总的来说，随着LDCT在中国的普及，过去10年间早期肺癌的检出率有了大大提高。不容忽视的一个现象是，中国肺癌发病率在年轻人群、女性和非吸烟者中显著升高。因此，这也对于未来我们进行早期肺癌筛查抛出了二大挑战：

1. 相较于传统定义上的高危人群（高龄、吸烟、男性）每年行一次低剂量CT筛查，“年轻、不吸烟、女性”这类新高危人群该如何筛查？

2. 年轻的非吸烟女性肺癌人群的病因学研究十分重要，未来如何进一步确定？

关于该话题，更多信息参见：不吸烟的女性得肺癌多吗？他把这个“中国问题”推向了国际……

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关键词三：合理CT筛查

早期肺癌的筛查并不是从年龄小到大、全人群覆盖，而是一定要区分高危人群和低危人群。针对上述提到的肺癌高危人群，建议每年行一次低剂量CT筛查；而对于低危人群，可以接受CT筛查，结果如为阴性，且如果一直保持健康的生活方式，不必每年检查，根据不同的年龄段可以选择每3年、5年、10年再进行CT筛查。

另外，我们还要认识到CT可以累积毒性剂量，会对人体造成一定伤害。因为再低剂量技术筛查手段都有害，依据原子弹爆炸辐射危害的模型估算：NLST筛查试验中，每2500名参与者就有1名死于辐射。另外，依据目前的研究数据，其实大部分肺癌患者都发现于高危人群中，比如有吸烟史、患癌家族史等等。对于非高危人群，我们目前强调的则是要尽量减少不必要的CT筛查。

04

关键词四：GGO≠早期肺癌

磨玻璃结节（GGO）多见于肺部各种炎症、水肿、纤维化及肿瘤等病变。随着LDCT筛查在临床上的广泛应用，我们发现中国筛查出的肺癌大多数是无症状的，在CT上多表现为GGO。因此，可以说肺部磨玻璃结节型肺癌已成为我国肺外科诊治的主要对象，但是对于GGO如何规范诊治目前并无定论。

以往患者出于担心，诊断为GGO后都希望早日手术，“一刀切”以免后患。但实际上，对其中诊断为 “纯磨玻璃样结节型肺癌”应静观其变；如果有长大趋势的纯磨玻璃样结节的再考虑手术。因此，对于GGO，我们更要强调的是密切随访观察，如果在复查过程中，发现病变变大、密度变实，实性成分增多，这种结节癌变可能较大，则需要及时治疗。

CT发现的肺小GGO处理流程（复旦标准）

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关键词五：避免过度诊治

在肺癌早期筛查过程中，LDCT可以有效提升检出率并且降低死亡率，但有研究显示18.5%由CT筛查发现的肺癌是过度诊断。临床上，如何避免“过度诊断”和“过度治疗”也是一个重要问题。所谓的过度诊断和过度治疗，无非是把良性病变当恶性肿瘤治、早期肿瘤当晚期肿瘤治、惰性肿瘤当快速进展肿瘤治。

为了避免“过度”的问题，复旦大学附属肿瘤医院胸外科建立了肺部磨玻璃结节随访和干预的规范化处理流程。近10年来，肺部手术的良性比例低于10%。此外，研究团队还在国际上率先提出“微创3.0”的创新理念，并且首次提出通过术中冰冻病理指导肺腺癌手术切除范围。根据术中冰冻病理指导肺癌亚肺叶切除，区分浸润前/浸润性腺癌的诊断准确率可以达到96.1%，对于浸润前（原位腺癌或者微浸润腺癌）采取亚肺叶切除即可，而对于浸润腺癌，则采取标准的肺叶切除加系统性淋巴结清扫。

对于不典型腺瘤样增生/原位腺癌/微浸润腺癌的患者，亚肺叶切除后患者5年无复发生存率达到100%。该研究在2016年发表于《Journal of Clinical Oncology》杂志上，同时意味着早期肺癌外科向着精准、个体化治疗迈进了重要一步。

精彩观点

1. 针对不吸烟女性的肺癌发病率异常升高，您推测造成这个现象的主要原因有哪些？如何看待这个现象？

陈海泉教授：

吸烟仍是肺癌高危因素：近十几年，虽然我们发现不吸烟女性肺癌发病率上升的现象，可能存在除吸烟以外的高危因素，如二手烟、厨房油烟、空气污染等，但是目前并不能确定病因，仍有待进一步的研究。不吸烟患者的肺癌发病率在升高，但并不是说戒烟就不能预防肺癌了，吸烟依然是肺癌的高致病因素。吸烟的肺癌和不吸烟的肺癌其实是2种疾病，对于预防肺癌来说，戒烟依然是行之有效的方法。

2. 我们如何进行规范化的肺癌筛查？多久一次？

陈海泉教授：

强调肺癌的规范化筛查：肺癌的筛查我们分高危和低危人群，即使是我们说低剂量螺旋CT筛查肺癌既经济又有效，但它也并不是针对于全部人群。对于有吸烟、遗传史、环境暴露等高危因素的人群，我们建议可以每年进行一次低剂量CT筛查；而对于生活方式健康的非高危人群，如果非要筛查肺癌，可以考虑降低频率，完全没有必要每年做。

3. 肺癌有哪些早期症状？平时生活中是否可以察觉到？

陈海泉教授：

早期肺癌一般无明显症状：临床中，大多数肺癌患者出现临床症状再去医院就诊就是晚期了。一般情况下，即使肺内有直径2至3厘米大小的肿块，我们其实察觉不到身体状况有什么明显影响。不过在平常生活中我们可以多留份心，如果出现刺激性干咳、继发感染时可有咳痰；痰血；鲜红色或和泡沫痰混在一起等症状；或者出现有杵状指（趾）或骨关节肥大、男性乳房发育等“肺外症状”，要提高警惕及时去医院做CT进一步筛查。

医患问答

1.本人现36岁，2018年8月左上肺尖后段切除，诊断为微小浸润性腺癌，比较早期，医生说不用化疗、不用吃药，这里想咨询陈教授，在定期检查、饮食、运动方向给一些建议，是否有必要做下基因检测，平时肺部仍有点涨的感觉。（每年做3到4次CT复查，运动适合做俯卧撑这方面运动吗？）

陈海泉教授：

如果病理结果是微浸润腺癌，术后不需要任何辅助治疗。这样的病人术后应该是正常人的工作和生活。关于术后复查，每年3-4次CT复查肯定是多了。术后复查的频率虽然还没有指南，我们的多个研究和国外的研究都显示，这样的病人5 年不复发率100%，所以我们建议术后半年内做一次CT复查，如果都正常，且年龄在50岁以下，可以每3-5 年复查一次。

2. 两肺出现薄层23.52.81. 较大7*5，右肺出现两枚玻璃小结节薄层52.55，的4毫米，要不要处理，本地医生叫半年后随访，因为我2年前做过左肺上叶切除，今年复诊出现这情况，陈教授怎么处理？

陈海泉教授：

如果体检ct发现4mm的毛玻璃结节，一年后复查不会有问题。

3. 肺腺癌1B期，乳头为主50%，腺泡40%，微乳5%，实性5%。累及胸膜。EGFR19突变。已化疗，还要再靶向预防吗？

陈海泉教授：

如果是IB期的肺癌，术后化疗的必要性有待进一步的研究。既然做了，后续的靶向治疗应该没有必要。

专家简介

陈海泉教授

陈海泉：医学博士、主任医师、教授、博导。复旦大学胸部肿瘤研究所所长，复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任、胸部肿瘤多学科诊治组首席专家、肺癌防治中心主任。上海胸科医院原院长。美国胸外科学会(AATS)会员、会员发展委员会委员（2016-2017年）。教育委员会委员（2019-）美国胸外科医师协会(STS)国际理事（2016-2019年）、欧洲胸外科医师协会(ESTS)员、亚洲胸心血管外科协会(ASCVTS)理事（2016-）。中国医师协会胸外科医师分会副会长，中国抗癌协会肺癌专业委员会常委、食管癌专业委员会常委，中华医学会胸心血管外科学会委员，上海医学会胸外科分会副主委，上海市抗癌协会胸部肿瘤委员会主委。J THORAC CARDIOV SUR编委、J CANCER RES CLIN副主编，Am J Transl Res、J Thorac Dis编委。主持国家自然科学基金重点项目二项及面上项目、市部级重点等多项科研项目。

在国际上创新性地提出了'肺癌微创3.0’、'冰冻病理指导亚肺叶切除’和'肺癌手术的选择性淋巴结清扫’。2013-2018年连续每年应邀至美国胸外科学会(AATS)讲课，2016年担任美国胸外科学会96届年会Skill Course的共同主席、美国胸外科学会AATS Focus on Thoracic Surgery: CHINA主席，2017年担任第九届亚洲胸外科俱乐部(ATSC)和韩国胸外科肿瘤协会（KATSO）联席会议副主席，2008年起先后多次应邀在美国匹兹堡大学医学中心、美国哈佛大学麻省总院，美国纪念斯隆凯特林癌症中心(MSKCC)，范德堡大学医学中心、瑞士苏黎世大学医学中心、比利时鲁汶大学医学中心授课。2017年起应邀为JTCVS撰写社论四篇。2020年哈佛大学布莱恩医院Schuster distinguished lectureship。作为通讯或第一作者在Cancer Cell、JCO、ANN SURG、JTO、NC、CCR、Cancer、JTCVS、ANN THORAC SURG等SCI期刊上发表论文170余篇。截止至2019年共有16篇、20篇次论文的创新成果纳入ASCO, ESMO, IASLC、ACCP等10项国际肺癌诊治、分子检测指南。2篇论文被国际著名的循证医学数据库UpToDate收入。

来源：医学界癌友会

作者：欢欢

责编：Sharon