中医┃肖相如的“三部曲”，帮你学好《伤寒论》

《伤寒论》成就了无数名医，也难倒了无数想成为名医的学子。不学好《伤寒论》就不可能成为真正的中医。怎么才能学好《伤寒论》呢？背原文、抓特异性方证、理解张仲景原意，这就是学好《伤寒论》的“三部曲”。

一、准确背诵原文

学习《伤寒论》不背会原文是不行的，因为对于《伤寒论》，不背会是不可能真正理解的。初学时先记住，不理解没关系，只要记住了，最终都是可以理解的。如果记不住，仅理解也没有用，打开书理解，合上书记不住，临床时就不会用。

 

其实，《伤寒论》就是语录式的条文，前面是证，后面是方，记住了原文，就可以用了。用了就有效，学习的兴趣和信心自然就有了。

 

例如，记住了第379条“呕而发热者，小柴胡汤主之”，其实就已经会用了，见到发热与呕吐的患者，用小柴胡汤就好了，即使还没有理解也没关系，以后可以慢慢去理解。

很多人学不好中医的原因就是没有学好《伤寒论》，学不好《伤寒论》的原因就是不肯下苦功背原文，总是想理解，希望理解了就能记住，结果总是事与愿违，不能登堂入室，一辈子徘徊在中医的门外。

 

现在很多人看不上死记硬背，然而，医生就是力气活，主要的知识都必须先记住，经典的原文要背会，中药的性味、归经、功效、主治、禁忌、用法、用量必须记住，方剂的药物组成、药物用量、功效、主治、煎服方法也必须记住，经络循行、穴位必须记住，这些记不住，当医生就难了。

 

但是，先记住不代表不需要理解，而是首先要记住，然后再理解。

二、抓特异性方证

《伤寒论》的核心是方证，方证中的精华是“特异性方证”。

 

“特异性方证”，就是方和证之间具有特异性的关联，证是中医的治疗对象单位，方是中医的治疗手段单位。证和方之间的关联程度决定了疗效的好坏。而“特异性方证”，是证和方之间关联程度最高的级别，也是中医学所能达到的最好疗效，即方到证除，亦即特效。

 

下面以桂枝汤证的部分条文为例进行讨论。

 

太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出；啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。(12)

 

太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。(42)

 

太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。(15)

 

阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。(16)

 

对一个方而言，和证的关联程度有以下几种：①有的证是特异性的适用等级，即可以达到方到证除的特效，就是“主之”；②有的证是一般适用等级，就是“宜”；③有的证是可能适用等级，就是“可与”；④有的证是不适用等级，就是“不可与”。这就是《伤寒论》条文的主要模式。

 

《伤寒论》中，凡是“主之”的方证，绝大部分属于“特异性方证”，是方证中的精华。学习《伤寒论》首先要抓住“特异性方证”，还要在此基础上，根据《伤寒论》的原意，结合临床实践不断拓展、发掘“特异性方证”。掌握的“特异性方证”越多，临床疗效就越好。

三、理解张仲景原意

先看一则桂枝汤的验案。患者刘某某，男，45岁，因受凉出现发热，体温37.8℃，无汗，恶寒，头痛、后部明显，颈项不适，鼻塞、流清涕，大便不成形，咽不痛，口不渴，舌质淡、有齿痕，苔薄白，脉浮弱。平时大便溏，易发腹泻。处方：桂枝15 g，白芍15 g，生姜5片，大枣12枚，炙甘草6 g。1剂，用水1 200 mL，煮取600 mL，分3次温服，药液的温度稍高，有微微烫口的感觉，服药后10 min，喝200 mL热稀粥，盖被子睡觉2 h，全身出微汗而愈。

 

很多人都会有这样的疑问：这个患者是无汗的，怎么可以用桂枝汤？这就要弄清楚张仲景的原意。

 

关于桂枝汤的功效，张仲景在第16条中说“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也”。说明，桂枝汤的功效和麻黄汤的发汗不一样。如果不理解“解肌”的实质，就不可能真正学会桂枝汤的运用。

 

那“解肌”的意思是什么呢？历版的教材中有2种解释：一种是“解除肌表之邪”；一种是“解肌祛风，为发汗之缓剂”。这2种解释都没有说清楚“解肌”的真正意思。笔者给大家一个定义：解肌是通过补脾胃而达到调补营卫、协调营卫关系，恢复营卫功能而汗出邪去的方法。桂枝汤是其典型代表。肌，还有肌肉的意思。

 

桂枝汤证和麻黄汤证相比，病深一层，从所属脏腑来看，麻黄汤证在肺，治疗目的以宣肺为主；桂枝汤证在脾胃，治疗目的在于补脾胃。所以，桂枝汤的根本是补脾胃而祛外邪。

 

从组方分析，桂枝汤属于辛甘温之剂，除了具有解肌祛风的作用外，还可调补中焦，强壮胃气。桂枝辛甘温，除可解肌祛风，温通血脉外，尚可温补脾胃，《神农本草经》谓“主咳逆上气，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气”。生姜辛温，除可助桂枝散邪外，还可温中健胃。甘草甘平，益气健脾。大枣甘平，补脾益胃，滋营养血。芍药酸苦微寒，养血敛营，《神农本草经》谓“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。全方五味药，都有补脾胃的功效。

 

服桂枝汤后要求啜热稀粥，资谷气以补脾胃。

 

可见，桂枝汤解肌祛风源于调和营卫，调和营卫源于补益中焦。在脾胃强健、气血充沛的基础上，用桂枝通调卫气，则腠理开而汗出邪去；用芍药收敛营气，则营内守而不致过汗伤正。营卫和而腠理开合有度，腠理开而发汗祛邪，邪去则腠理合而汗自止。明确了以上道理，我们就可以广泛使用桂枝汤了。

 

理解张仲景的原意，也是拓展“特异性方证”的主要途径。根据以上理解，仿《伤寒论》成例：脾胃虚弱感受寒邪者，桂枝汤主之。

作者：肖相如（北京中医药大学）