金秋十月，蜀地飘香，“第一届中国基层呼吸疾病防治学术年会”于2016年10月22-23日在成都成功召开。本次年会由中国宋庆龄基金会和中华医学会呼吸病学分会中国基层呼吸疾病防治联盟联合主办，中国宋庆龄基金会呼吸疾病临床研究公益基金承办，四川省基层呼吸疾病防治联盟、四川大学华西医院协办。
中日友好医院干部保健办公室主任、国家中医药管理局重点学科中医肺病学学科带头人张洪春就“中成药在呼吸疾病治疗中的合理应用”发表精彩演讲，在呼吸疾病治疗中中成药的使用很普遍，如何合理应用，又有哪些注意事项，让我们一起来学习下吧。
讲者：中日医院 张洪春
一、根据中成药功能主治进行选择：辨病、辨证
根据功能主治选择用药时，首先要进行辨病（西医诊断标准）和辨证（中医理论指导）。这里重点介绍中医的辨证。
中医的辨证包括辨表里、寒热、虚实。辨表里的表证指外感邪气经皮毛、口鼻侵入，伤及肺系。主要见于外感疾病初期阶段，多见于西医学上呼吸道感染。主要表现为恶寒（或恶风）、发热，头身疼痛，鼻塞、流涕、喷嚏，咽喉痒痛等肌表、口鼻症状。里证泛指病变部位在内，脏腑功能失于调节影响及肺。主要见于外感病的中、后期，及一切内伤病。主要变现为脏腑症状，例如咳喘、痰多、心悸、呕恶、腹胀等。辨寒热的寒证指由阴盛或阳虚所产生的以寒冷表现为主的一类证候，寒证又包括表寒、里寒、虚寒、实寒等证。临床表现为恶寒或畏寒喜暖，肢冷蜷卧，口淡不渴，痰、涎、涕清稀量多，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白而润滑，脉迟或紧。热证指由阳盛或阴虚所产生的以温热表现为主的一类证候，热证又包括表热、里热、虚热、实热等。临床表现为发热恶热，喜冷，口渴喜冷饮，面红目赤，烦躁，痰、涕黄稠，或咯血、吐血、衄血，小便短赤，大便干结，舌红苔黄，脉滑数等。辨虚实从病程来看，新病多实，久病多虚；从病证来看，外感所致的风寒、风热、风燥为主者多为实证，内伤中的痰湿、痰热、肝火多属邪实，但日久耗伤肺之气阴，可虚实并见；从症状特点来看病势急、病程短、咳声洪亮有力、喘息深长有余、气粗声高，脉象有力者为实，病势缓、病程长、咳声低弱、乏力、喘息短促难续、气怯声低、脉象微弱者为虚。
呼吸病寒热虚实辨证要点
· 是否有发热恶寒 风寒：恶寒重，发热轻，鼻塞流清涕，口不渴，苔薄白，脉浮或浮紧；使用感冒清热颗粒、感冒软胶囊。风热：发热重，恶寒轻，鼻塞流浊涕，口渴，咽痛，苔薄黄，脉浮数；使用银翘解毒颗粒、维C银翘片。
· 咳嗽性质 程度咳声洪亮有力一般为实证，咳声轻清低微一般为虚证。干咳无痰或少痰一般为燥邪犯肺或阴虚肺燥，咳有痰声、痰多易咯一般为痰湿阻肺。
· 咳痰色、质 痰白属风、属寒，痰黄、血痰属热。痰质清稀、呈泡沫状属虚、属寒，痰质粘、稠属实热。
· 辨鼻涕 新病鼻塞流清涕为外感风寒；新病鼻流浊涕为外感风热；久流浊涕，质稠、量多、气腥臭者为湿热蕴阻。
· 喘症 根据病程、声音、呼吸状态、病势等来辨别实喘还是虚喘。
· 舌质、舌苔 舌色淡红舌为正常，淡白舌一般是气血两虚、阳虚，红绛舌一般是实热、阴虚，紫舌为血行不畅。舌苔色白苔多为表证、寒证、湿证，黄苔多为热证、里证，灰黑苔多为阴寒内盛、里热炽盛。
二、根据中医治疗基本治则选择
根据基本治则进行治疗，即热则寒之（指热证要用寒凉的方药治疗）、寒则热之（指寒性的疾病，用温热的方药治疗）、虚则补之（证属于虚的，用补法治疗）、实则泻之（对实证应采用泻除的治疗方法）。
三、顺应肺生理功能选择
中医认为肺主气、主宣发、主肃降。所谓肺主气指肺为体内外气体交换的通道，上下表里之气的枢纽，有管理、调节一身各脏腑经络之气的功能，包括主呼吸之气、一身之气。如果呼吸系统疾病反复发作，病情迁延，易导致肺气虚，表现为气短、懒言、声低。肺主宣发指肺气向上、向外的升宣和布散的生理功能，如果这个功能失调，会造成肺气上逆，出现咳嗽、气喘等症状。肺主肃降是肺气向下、向内的运动，主要表现为吸入自然界清气，促进人体的新陈代谢；向下布散水谷精微和津液，滋养脏腑组织，维持正常的生命活动；肃清呼吸道异物，保持呼吸道的清洁通畅。针对肺的不同生理功能，都有相应的代表方剂。
四、根据中药剂型选择
丸剂、片剂吸收慢、作用持久，适用于轻病、慢性病患者；颗粒剂、散剂、胶囊剂吸收快，适用于急性患者；注射剂药效迅速，适用于急症患者；膏剂滋补为主，作用缓慢，适用于久病体虚者
注射剂使用时必须注意：是否过敏；禁止超功能主治用药；避免超剂量、过快滴注和长期连续用药；单独使用，严禁混合配伍、谨慎联合用药；加强用药监护。
五、中成药的用法用量
对于说明书标明使用剂量的（处方中含麻黄、细辛、附子、苍耳子、大黄、芒硝等制剂），慎重超剂量使用。标明使用剂量范围的中成药，应根据患者的具体情况来确定中药的具体用量，老年人使用剂量应取偏小值，例如清热解毒软胶囊，2~4粒/次、tid，老年人一般2粒/次、tid。
六、结合病情合理选择联合用药
中成药与中成药的联合使用对于病情复杂，单品种不能满足所用证候可以联合使用，例如COPD急性加重期患者在有气短、乏力的基础上兼有发热、咯痰黄、便秘症状可用补肺活血胶囊合清肺消炎丸。应当注意：应遵循药效互补原则、增效减毒原则、功效相同或基本相同者不宜叠加使用；药性峻烈或含有毒性的应避免联合用药（含麻黄制剂、罂粟壳制剂）；注意中成药的各药味、各成分间的配伍禁忌（例如附子理中丸和藿香正气水不能联合使用，违反了“十八反、十九畏”的配伍禁忌）。
中成药与西药的联合使用对中成药和西药无明显禁忌者可以联合使用。应当注意避免产生有毒物质、形成难溶物质、产生酸碱中和反应、产生拮抗作用。
需要注意的问题
中医药对疾病治疗体现在多个方面，例如改善症状（止咳、化痰、平喘，退热等）、控制疾病（例如青蒿素）、针对疾病过程中某一阶段或某一节点（例如COPD加重期可用养阴清肺丸合补肺活血胶囊）。
要根据疾病变化过程，灵活用药。比如在同一疾病过程中，证候动态变化时：风寒→风热，感冒清热颗粒→银翘解毒颗粒；痰湿→痰热：二陈丸→清肺化痰丸。要根据就诊时的具体证候用药。
中病即止，防止过量。风热证、痰热证缓解后可停止用药以防伤脾胃，例如银黄颗粒、双黄连颗粒。防止蓄积中毒，例如部分止咳中药（清肺枇杷露、枇杷止咳胶囊），含有附子、细辛等有毒药物（鼻渊通窍颗粒）。
中成药是中医治疗疾病的重要载体，中成药较之于中药汤剂仍有其优势和不足，中成药不同剂型亦有其不同的临床效果，因此临床医师应根据患者具体病情合理选择。
中成药是在中医理论指导下完成的制剂，因此在临床用药过程中应注意辨证用药，用量、用法、疗程的合理使用，同时也应注意药物的副作用及联合用药可能出现的副作用，以确保临床用药的安全性、有效性、合理性。
（中国医学论坛报 易莉炜 整理自张洪春教授在“第一届中国基层呼吸疾病防治学术年会”报告，转载请注明作者及出处）
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