自从糖尿病研究领域发现“胰岛素抵抗”是2型糖尿病重要的发病机制，如何改善胰岛素抵抗就成为在治疗糖尿病过程中的重要任务。如何才能让体内的胰岛素好好地发挥降血糖作用呢，人们开发出了胰岛素增敏剂-----噻唑烷二酮这类药物。
但在“神药”二甲双胍大行其道和新型糖尿病治疗药物不断问世的今天，它们似乎受到了冷落，事实上本类药物在预防糖尿病、改善糖尿病进程，稳定降糖方面的作用非常卓越，对于伴有胰岛素抵抗，应用其他降糖药效果不好的糖友，选择联合这类药物治疗2型糖尿病可以说是选择了一种新的治疗理念，往往会收到我们意想不到的效果，所以我们不应该忽视本类药物的临床应用价值。
糖尿病患者对药物了解得越多，用起来才会得心应手。为此笔者采用一问一答的形式介绍一下噻唑烷二酮类药物的应用细节，以飨读者。
1．什么是胰岛素增敏剂？
答：胰岛素增敏剂是糖尿病口服药物中很重要的一类药物，是通过增加外周组织（肝脏、肌肉、脂肪等）对胰岛素的敏感性，直击胰岛素抵抗，改善糖代谢的一类药物，噻唑烷二酮类药物是其代表。
这类药物协助其他降糖药物发挥更好的降糖作用，又不会对胰岛B细胞产生刺激作用，不增加身体的负担，可以说是个默默无闻的降糖好帮手。
2．噻唑烷二酮类药物有哪些作用？
答：噻唑烷二酮类药物通过激活PPAR-Y受体（一种维持葡萄糖和脂质衡定的核蛋白质）促进脂肪细胞分化和脂质代谢，增加细胞表面运送葡萄糖的载体，促使细胞吸收并利用葡萄糖。
不仅能降低血糖，而且能直接解除2型糖尿病主要病因——胰岛素抵抗，从而控制糖尿病高胰岛素血症，保护胰岛B细胞；同时还改善脂质紊乱，促进脂肪重新分布，使之从内脏组织转移至皮下组织，并具有提高纤溶系统活性、改善血管内皮细胞功能、减轻炎症反应等作用，从而达到控制糖尿病及其并发症的目的。
近年一些研究提示胰岛素增敏剂还具有潜在的抗肿瘤作用。
3．噻唑烷二酮类药物有哪些？该怎样服用？
答：目前临床常用的噻唑烷二酮类药物，主要有以下两个品种：
（1）吡格列酮：15毫克/片、30毫克/片，15-30毫克/次，1次/天。
（2）罗格列酮，4毫克/片、8毫克/片，4-8毫克/次，1次/天。
这一类药物一般服用时间与吃饭的时间没有特殊要求。
4．噻唑烷二酮类药物有哪些适应证？
答：（1）用于2型糖尿病的预防：噻唑烷二酮类药物对于预防糖尿病高危人群（如糖耐量异常者等）进展为糖尿病有非常良好的效果。
对糖尿病高危人群采用噻唑烷二酮的糖尿病预防研究提示，糖尿病的发生可以减少约 50%-80%。
（2）用于2型糖尿病的治疗：晚期糖尿病患者往往使用高剂量的胰岛素或促分泌剂，血糖也很难控制，此时噻唑烷二酮类药物可以通过解决胰岛素抵抗减少胰岛素或促分泌剂的用量。对新诊断的糖尿病，噻唑烷二酮类可以减慢B细胞功能的衰退。
（3）预防糖尿病并发症：胰岛素抵抗是2型糖尿病患者发生动脉粥样硬化疾病的重要机制之一。噻唑烷二酮类药物通过改善脂质紊乱、提高纤溶系统活性、改善血管内皮细胞功能，可能延缓动脉粥样硬化进展。
5．胰岛素增敏剂可用于1型糖尿病吗？
答：使用胰岛素增敏剂必须有胰岛素的分泌，如果没有胰岛素的分泌就不存在降血糖的作用，有胰岛素分泌者就可以增加胰岛素的敏感性，就会改善胰岛素的抵抗，从而降低血糖，其降糖的效果取决于是否有胰岛素的分泌。
由于1型糖尿病的发生机制就是胰岛素的分泌减少，所以一般不用噻唑烷二酮类药物来治疗1型糖尿病。
6.噻唑烷二酮类药物最常见的不良反应有哪些？该如何处理？
（1）浮肿：浮肿更常见于女性，在女性中接近10%、在男性中占4%左右；浮肿的发生与剂量有关，另外本身存在糖尿病慢性并发症的患者浮肿比例增大。出现浮肿时，减少剂量或停止用药等处理；采取这些措施症状无改善时，必要时给予袢利尿剂(呋塞米)等利尿治疗。
（2）心力衰竭：患有心脏疾病的患者服用本品后体重突然增加，出现呼吸急促、心悸、浮肿等，可能是出现或加重了心力衰竭，须马上停药，予袢利尿剂等措施治疗心衰。
相对于罗格列酮，吡格列酮对心脏影响较小，还能降低血脂，冠心病、心力衰竭和高血脂患者如必须使用本类药物，可以考虑选用含有吡格列酮的制剂。
（3）肝功能异常：有报道出现伴随谷草转氨酶AST(GOT)、谷丙转氨酶ALT(GPT)等升高的肝功能障碍或黄疸(<0.1%)。在开始服用本品后要每个月进行1 次肝功能检查，1年后也要定期检查，一般每3个月左右1次。如果出现异常，应停药、保肝治疗。
（4）低血糖：单独使用一般不引起低血糖，与其他降糖药并用时，有时出现低血糖症状(0.1～不足5%)。如应用胰岛素的患者在加用增敏剂后要加强血糖监测，警惕低血糖。
当血糖开始有下降趋势，接近正常时，就要注意适当下调胰岛素用量。对于老年患者来说，出现低血糖的风险比年轻或中年人高，更应该重视低血糖的问题。出现低血糖症状时，学会自救，应用糖类食品纠正低血糖。
（5）贫血：可能与体内水分潴留增多有关。纠正贫血药的应用。
（6）骨折：主要是手腕、足踝等处，少见。定期复查骨密度，如发现骨密度降低及时治疗。无骨质疏松的绝经后女性、老年人服用本类药物时，最好同时补充钙剂、维生素 D，以预防骨质疏松的发生。而且，每年需要检查一次骨密度，如发现骨质疏松，遵医嘱换药。
（7）膀胱癌：有研究认为吡格列酮可能引起膀胱癌，也有研究持反对的意见。目前对此还有争议。
7.噻唑烷二酮类药物哪些人群不宜应用或慎用？
答：心力衰竭患者（单用或与其他抗糖尿病药物合用可引起液体潴留，有加重充血性心衰的危险），严重酮症，糖尿病性昏迷或昏迷前（此时必须用静脉输液及胰岛素迅速纠正高血糖）严重肝肾功能障碍的、严重的感染症、手术前后或严重创伤的患者。（此时为应激状态，应用胰岛素以控制血糖更为适宜）。
对本品成分有过敏史的患者，孕妇或有可能妊娠的妇女，现有或既往有膀胱癌病史的患者或存在不明原因的肉眼血尿的患者禁用吡格列酮。
8.噻唑烷二酮类药物怎样联合用药？
答：此类药物无论是单独用药还是联合用药，都可以胜任降糖任务，如果是病程比较短、以胰岛素抵抗为主的糖友，仅使用增敏剂就能取得很好的降糖效果。
但是如果病程较长，不仅出现了胰岛素抵抗，自身胰岛功能也比较差的糖友，就推荐联合用药了。
本品可与磺脲类、二甲双胍、格列奈类或胰岛素等联合应用以促进血糖达标。
9.噻唑烷二酮类药物可以用于糖尿病的哪个阶段？
答：糖尿病早期使用胰岛素增敏剂，能控制高胰岛素血症，降低糖化血红蛋白水平，从而保护患者B细胞，逆转或延缓糖尿病进程，同时改善诸多心血管危险因素、预防并发症。
患病久的，已到了糖尿病中后期，胰岛素分泌功能低下，外源使用胰岛素后血糖依然控制不佳，加用胰岛素增敏剂（如盐酸吡格列酮）后，可使机体内胰岛素的活性得到增强，血糖也能控制到满意水平。
胰岛素增敏剂在降糖的同时又保护了B细胞，使残存的B细胞功能得到恢复，自身胰岛素分泌增多，外源胰岛素用量自然就可减少，从而可以有效减少低血糖和发胖等不良反应的发生率。
10.胰岛素增敏剂与心血管疾病的关系如何？
答：胰岛素增敏剂药物上市后的最大争议就是对心血管系统的影响问题。罗格列酮在上市后发现，对于有缺血性心脏病（包括冠心病）和心力衰竭的患者，在使用罗格列酮后能诱发缺血性心脏病和心衰的发作，会增加这些患者的住院率和死亡率，基于此，欧洲对格列酮类药物采取了暂停上市的应对，而美国和中国则对罗格列酮的使用做出限制，对于缺血性心脏病和心衰的患者禁止使用，对于新发糖尿病和65岁以上糖尿病患者尽量不要考虑使用此类药物。
作者：驻马店市第六人民医院内分泌科主任医师 陈泉峰
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