病史
现病史
91岁女性，10年前开始间断出现心悸不适，发作心电图提示为心房颤动（房颤），每月发作1～2次，持续数分钟至数十分钟可自行缓解。近2年患者自觉发作频繁，时间延长。1年前开始口服利伐沙班10 mg/d和胺碘酮200 mg/d，心悸症状有减轻。5个月前外院住院期间突发晕厥，心电监测示心脏停博最长达10秒，即植入永久起搏器。术后继续服用胺碘酮200 mg/d，仍有反复心悸。
既往史
高血压病史10余年，最高170/128 mmHg，口服苯磺酸氨氯地平片和氯沙坦钾片，控制在130/80 mmHg左右。2型糖尿病史10余年。有输血性丙肝病史，曾行宫颈癌手术、胆囊切除术。对杜冷丁过敏。
家族史、个人史及婚育史
无特殊。
体格检查
一般情况良好，呼吸平稳，体温正常，脉搏60次/分，血压140/70 mmHg，呼吸频率18次/分。肺部叩诊清音，双肺听诊无干湿啰音。心尖搏动点左锁骨中线上第五肋间，心律齐，心尖区可闻及Ⅲ级收缩期杂音，未闻及心包摩擦音。无腹型肥胖，触诊无压痛，无肝脾肿大。无杵状指、无水肿；足背动脉搏动正常。
辅助检查
经胸超声心动图
LA 39 mm×41 mm×63 mm，MA 39 mm，LVED 48 mm，EF 60%。左房增大，主动脉瓣钙化，二尖瓣钙化，升主动脉增宽，主动脉瓣反流（轻度），二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），左室舒张功能减低。
左房肺静脉CTA
左心房增大，心脏起搏器植入术后。
下肢动、静脉超声
双下肢动脉、双髂动脉显示段多发斑块；双下肢静脉、双髂静脉未见明显阻塞。
实验室检查
血常规
WBC 3.22 G/L，N% 69.3%，RBC 3.22 G/L，HGB 104.0 g/L，PLT 110 G/L。
生化
糖化血清白蛋白（GA）20.6%，TG 2.04 mmol/L，LDL 1.63 mmol/L。计算其肌酐清除率为62ml/min。
甲状腺功能
TT3 0.930 nmol/L（1.34～2.73），TT4 51.220 nmol/L（78～157），FT3 3.930 pmol/L（3.8～6），FT4 7.100 pmol/L（7.9～14.4），TSH 11.440 mIU/L（0.34～5.6）。
凝血功能
PT 10.0s，APTT 30.7s，INR 0.91，D-Dimer（HS）238 ng/ml。
诊断
入院诊断
心律失常
阵发性心房颤动
起搏器植入术后
高血压病3级
2型糖尿病
高脂血症
宫颈癌术后
胆囊切除术后
问题1. 患者5月前植入起搏器后，维持窦性心律选用下列哪种药物最合适？
A. β受体阻滞剂
B. 胺碘酮
C. 钙拮抗剂
D. 地高辛
专家解读
正确答案是：B。
房颤的药物治疗中，控制心室率和节律是重要的内容。
β受体阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛是最常见的用于控制房颤发作时心室率的药物。β受体阻滞剂和钙拮抗剂（非二氢吡啶类）常作为首选药物。与二者相比，地高辛对于心室率--尤其是运动心室率的控制作用较差，常作为辅助用药，特别对于伴有心力衰竭的房颤患者更为适宜。
胺碘酮为广泛应用的抗心律失常药物。广泛被引用的CTAF研究和SAFE研究，都证明胺碘酮维持窦性心律的作用优于其他抗心律失常药物。本患者房颤发作频繁，但能够自行转复，减少发作和维持窦性心律相对更为关键，但应注意监测不良反应，如甲状腺功能等。患者本次入院前无甲状腺功能减低的情况，故当时选择胺碘酮治疗是合理的。
问题2. 本患者的抗凝治疗，可以选择的是？
A. 阿司匹林
B. 华法林
C. 新型口服抗凝药（NOACs）
D. 双联抗凝（阿司匹林 氯吡格雷）
专家解读
正确答案是：B、C。
按照2014AHA/ACC/HRS房颤指南推荐的CHA2DS2-VASc卒中风险评分标准，本患者为女性，存在高血压、糖尿病、年龄＞75岁的危险因素，CHA2DS2-VASc评分（图1）计5分，为房颤卒中的高危患者，需要给予规范的抗凝治疗。
阿司匹林仅适用于CHA2DS2-VASc评分0～1分的低危患者。对CHA2DS2-VASc评分＞2分的高危患者，指南推荐华法林和NOACs。对于本患者而言，华法林和NOACs均能达到满意的抗凝效果。但考虑到华法林在用药过程中，尤其在初期，需要频繁监测INR调整剂量，本患者91岁高龄，多次至医院抽血化验会造成一定的负担，且华法林与多种药物、食物之间存在相互作用，实际使用中困难较多，因而最终选择了应用更简便的NOACs。另外，参考HAS-BLED出血评分标准（图2），本患者计3分，表明存在出血风险。患者入院时估算肌酐清除率62ml/min，低于正常值。综合考虑，最终给予利伐沙班10 mg/d，为个体化、经验性治疗。
图1. CHA2DS2-VASc评分标准
图2.HAS-BLED出血评分标准
问题3. 对于本患者，治疗策略应如何选择？
A. 控制心室率药物治疗 抗凝药物治疗
B. 抗心律失常药物治疗 抗凝药物治疗
C. 经导管射频消融术根治房颤
D. 左心耳封堵术
专家解读
目前最为适宜的方案是C。
选项A的方案更适合于持续性房颤患者，特别是不能接受手术治疗者，以控制心室率，预防卒中等风险事件。
抗心律失常药物治疗联合长期抗凝治疗，是可以考虑的治疗策略。患者年龄达91岁，选择相对风险较小的药物保守治疗方案，不失为合理选择。但对于本患者，其房颤发作逐渐频繁，症状明显难以耐受，药物治疗效果欠佳，长期抗凝治疗出血风险较高，患者迫切要求改善生活质量，若能维持窦性心律，显然更为理想。
本患者存在多项高危因素，对术者的导管操作技术的娴熟程度、患者对射频消融术的耐受程度、术中术后出现心衰、血栓栓塞事件风险等方面均存在一定的挑战。然而，本患者不存在行射频消融术的绝对禁忌，左心房轻度增大的阵发性房颤，行射频消融术成功率较高。行左心耳封堵术可规避长期抗凝治疗的出血风险，但仍然不能缓解其房颤发作时的严重症状。通过射频消融术根治房颤，缓解其症状，改善生活质量，相对药物治疗而言，更为合适。
另外，对于本患者，行导管消融术效果不佳，仍可选择药物治疗或左心耳封堵等手段。通过对患者一般情况和病情综合评定，结合术者经验、患者意愿等因素考虑，将导管消融术作为首要推荐。
诊疗经过
患者对频繁的房颤发作感到焦虑，有强烈的控制发作的愿望，因此最终决定行经导管射频消融术。
术中常规消毒铺巾，穿刺双侧股静脉，置入10极CS电极，穿刺房间隔并行LA-PV造影（图3），LA三维标测建模，行双侧环肺静脉消融及三尖瓣峡部消融，并实现阻滞，反复BURST刺激未能诱发心动过速（图4）。术中考虑高龄人群心肌纤维化增加，保持消融导管贴靠压力维持在10g左右，控制放电时间，以保证消融效果且防止过度消融，X线照射采用低剂量模式，监测血压/5分钟，专人随时与患者沟通，观察生命体征及特殊不适症状。手术过程顺利，双侧肺静脉前庭逐点消融后即实现隔离，避免了重复消融，整台手术历时90分钟。术后患者安返病房（图5：术后心电图）。
术后患者恢复良好，3日均无心动过速发作，维持窦性心律在60 bpm左右，康复出院。嘱其出院后继续口服利伐沙班10 mg/d 三个月；入院时有轻度甲状腺功能减低，不除外既往应用胺碘酮所致，入院后停用，内分泌科随诊；维持其降压、降脂、降糖等治疗，定期随访。
图3.LA-PV造影，左右两图分别为左、右肺静脉造影，同时可见双腔起搏器及电极。
图4.A:右肺静脉隔离；B:左肺静脉隔离；C：三尖瓣峡部阻滞；D：BURST刺激未能诱发心动过速。
图5. 术后心电图
教学点
对于高龄的房颤患者，在选择治疗策略时应遵循'个体化治疗'的原则。
对于房颤卒中高危的高龄患者，应充分评价其出血风险，并根据肌酐清除率等调整抗凝药物剂量和强度。
对于不存在禁忌证的高龄患者，导管消融术仍然可作为推荐的治疗策略，应根据经济/效益比、患者主观意愿、术者或电生理中心的经验等进行综合评估和决策。
作者：首都医科大学附属北京安贞医院 王琎 胡荣 马长生
联系客服
