房颤性心肌病是特发性房颤长期控制不佳所导致的心律失常性心肌病。因其在国内始终未被重视，而严重影响着患者的治疗及预后。
作者：Joy
来源：医学界心血管频道
在第十届东方心脏病学会议上，北京大学人民医院的郭继鸿教授为各位同道们带来了《房颤性心肌病的诊断与处理》的精彩演讲。
郭教授通过对精彩病例的分析及临床诊疗的详细讲解，呼吁国内临床医生更深入的认识和了解房颤性心肌病，给予特别的关注，这对病人的治疗与预后有着重要的意义。
一、房颤性心肌病的定义
房颤性心肌病是指初时为特发性房颤患者（≤65岁，无明显器质性心脏病的房颤）因房颤控制不好，长时间心室率较快而引起心脏扩大，心功能障碍者。
临床中，心动过速（如不良窦速、房速、室速）、心动过缓（如病态窦房结综合征、三度房室阻滞、频发室早）、节律不整（如心房颤动）、收缩不同步（如束支阻滞、右室起搏）等心律失常长期控制不佳，可引起血流动力学改变，最终可导致心律失常性心肌病。
房颤性心肌病是心律失常性心肌病的一种。
二、房颤性心肌病的分类
1. 房颤性心房心肌病：特发性房颤基础上，新出现心房扩大者。
2. 房颤扩张性心肌病：特发性房颤基础上，新出现心室扩大，左心室功能障碍者。
后者在临床中更为多见，影响更大。
三、房颤性心肌病的发病率
房颤性心肌病是最常见的心律失常性心肌病。
1. 房颤射频消融术患者约18%伴心室扩大，EF值低于正常。
2. 房颤人群中，10%～50%者伴有EF值低于正常。
四、房颤性心肌病的发生机制
1. 心房辅助泵作用丧失：心房机械活动的丧失，使房室同步性丧失，心房辅助泵作用丧失（10%～25%）。已有舒张功能下降者（如高血压、肥厚性心肌病），心功能下降更明显。
2. 房颤时RR间期不整齐：舒张功能严重受损。动物试验与临床资料证实：打断房室结行心室起搏时，起搏率不规整者比规整者：心室增大明显；大的 EF 值下降 9%，人体下降 15%；心肌收缩力也受RR影响。
3. 冠脉血流下降：冠脉灌注在舒张期，RR 快时，舒张期缩短，冠脉血流明显下降。
此外，心肌能量耗竭、缺血、心肌重构、钙调控异常等因素也参与了房颤扩张性心肌病的发生。
五、房颤性心肌病的诊断
1. 诊断标准：与所有获得性心肌病诊断标准相似。
① 有特发性房颤
② 进而发生心脏扩大，心功能障碍等心肌病表现
③ 房颤纠正后，心肌病逆转
④ 无引起心肌病的其他病因
2. 诊断要点：
① 病史：首先需要追溯患者的病史，辨别心脏扩大、心衰与房颤谁前谁后。
先有特发性房颤，后有扩心病，为房颤性心肌病；
先有扩心病，后发房颤，则为扩张性心肌病合并房颤。
② 病程：房颤性心肌病病程较短，在特发性房颤持续一定时间后，发生心脏扩大，心功能障碍。而扩张性心肌病合并房颤的病史相对长，一般会经历器质性心脏病-代谢性-失代偿性-诊断-心脏扩大，EF值下降的过程。
③ 根据治疗后反应的回顾性诊断：房颤有效控制后，扩心病逆转存在“三易三难”。
房颤性心肌病的“三易”：转复窦律易、维持窦律易、逆转扩张性心肌病易。
扩张性心肌病合并房颤的“三难”：转复窦律难、维持窦律难、逆转扩张性心肌病难。
六、房颤性心肌病的治疗
1. 房颤性心肌病的治疗
① 抗心衰与抗房颤并举
② 抗房颤：节律治疗优于控制室率的治疗
③ 坚持抗凝治疗
2. 扩张性心肌病合并房颤的治疗
① 抗心衰为主，兼治房颤
② 节律治疗或控制室率治疗
③ 抗凝治疗
七、注意事项
1. 房颤患者治疗时，应反复复查超声心动图，并与前次超声检查结果进行对比评价，需要注意左房值、左室值和 EF 值的变化。进而判断患者的病情，根据新的超声结果调整及指导治疗。
2. 在房颤复律治疗时，要注意胺碘酮的负荷量。指南反复强调：口服胺碘酮转复房颤时，先口服 10g 的饱和量，然后再给 0.2g/日维持量。不给足负荷量就给维持量的治疗，房颤容易反跳。
3. 老年房颤患者是房颤性心肌病的易患人群。
4. 房颤性心肌病患者病情容易反复。
八、精彩病例分析
病例一
患者，男性，55岁。2013年8月31日因“心衰伴房颤加重、心功能Ⅲ-Ⅳ级，胸腔积液”住院，拟行射频消融治疗。
入院时患者心电图示：快速房颤，心室率110bpm。超声心动图示：左室舒张末径68mm，左房52mm，射血分数（EF）21.7%。
本例患者可确诊为扩张性心肌病伴发房颤，但考虑到患者病情严重，射频消融治疗房颤的成功率低，需控制心功能后再讨论，先不予射频消融。
2013年9月1日起，开始系统治疗心衰和房颤，同时给予抗凝治疗：胺碘酮0.2g，Tid；地高辛0.125mg，Qd；呋塞米20mg，Bid；螺内酯20mg，Bid；培哚普利6mg，Qd；华法林3mg，Qd。
3天后，心室率下降至83次/分，症状缓解，后行两次电转复均成功，但无法维持窦性心律，随后给予系统胺碘酮治疗（0.2g/次，5次/天）。
经7天治疗，转为窦律、起搏器律，基础起搏心率为 70次/分。
2周后，超声心动图示左室舒张末径逐渐缩小，EF 值升高，症状稳定后出院。
出院后，患者心功能和左室舒张末径继续恢复正常，心电图显示为起搏心律。
2013年11月20日超声心动图示，左室舒张末径 57mm，EF 57.9%；
2014年4月9日超声心动图示，左室舒张末径 56mm，EF 61.3%。
2015年复诊，超声心动图示，左室舒张末径 55mm，EF 62%。
看到这里，你是否产生了一些疑问：病情如此严重的患者，延迟射频消融治疗，经药物转复窦律后，心功能何以得到这么明显的改善？
我们来详细回顾一下患者的病史：
2005年，患者偶发胸闷、心悸，心电图证实为房颤，口服胺碘酮治疗有效。
2007年，阵发性房颤加重，继续胺碘酮治疗，后因窦缓、长RR间期而植入双腔起搏器，超声心动图示左室舒张末径 50mm。
2007～2009年，患者房颤逐渐加重，房颤负荷逐渐增大。
2009年，超声心动图显示，左室舒张末径 59mm，左心扩大，EF 56%。提示房颤已引起心室增大，处于代偿阶段。
2012年，超声心动图示，左室舒张末径 63mm，EF 39.2%。提示房颤进一步使心脏扩大，心功能继续下降。
郭教授分析，患者2005～2007年尚属特发性房颤，因胺碘酮治疗引发窦缓而安装起搏器，当时并未伴有心功能异常。而后由于房颤控制不良，逐渐发展为扩张性心肌病、心衰，并逐步加重。
2013年入院给予胺碘酮转复窦律并维持后，扩心病得以逆转，心功能在较短时间内得以恢复。
病例二
患者男，54岁，治疗后右室EF值恢复正常而回顾性诊断为房颤性心肌病，随诊5年复发3次。
| 时间（月） | EF（%） | 临床情况与干预 |
| 0 | 37 | 利尿、ACEI、TEE、转复 |
| 1 | 47 | |
| 6 | 52 | 诊断房颤性心肌病 |
| 14 | 未查 | 房颤复发、未就医 |
| 18 | 25 | 再次转复治疗、因索他洛尔使QT延长，开始服胺碘酮 |
| 23 | 50 | |
| 35 | 20 | 心衰住院、房颤复发伴快心室率、导管消融后服胺碘酮 |
| 40 | 55 | |
| 43 | 40 | 左房房扑、心率110bpm、房扑消融 |
| 53 | 52 | |
| 63 | 53 | 窦律、胺碘酮200mg/d、β受体阻滞剂、ACEI、华法林 |
最后，郭教授总结说：“房颤性心肌病是特发性房颤长期控制不佳所导致的继发性心肌病。”
并呼吁各位临床医师更多的关注房颤性心肌病，因为房颤性心肌病得到良好控制后，症状可快速缓解；但若房颤控制不良，心衰就会“卷土重来”。
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