来源：365心血管网
背景：室性心动过速( vt)常发生于结构性心脏病,有着高死亡率和致残率。植入式心脏复律除颤器(ICD)降低了死亡率,但不能减少室速的发作。有研究发现，射频消融可以有效减少缺血性及非缺血性心肌病室速发作频率1-2，是一种可选择的治疗方案。心内膜消融对临床电生理仍然是非常有挑战的手术，手术成功率只有45-70％3-4 ，主要原因是基质不固定，可存在心内膜下，心外膜下或心肌内。冠状静脉途径是一种可以选择的心外膜途径，但由于血管解剖结构分布的限制，很多区域不能进行标测和消融。心脏外科开胸途径存在全身麻，创伤大缺点，患者难以接受。目前经皮剑突下穿刺心外膜途径是主要的心脏电生理专家选择的途径。它的优点在于进入心外膜标测空间大，无限制的进行双心室的标测和消融，创伤小。这项经皮心外膜途径技术最初是1996年Sosa报道5，在Chagas病伴室性心动过速（VT）患者消融中有70％存在心外膜环路，他通过心外膜途径进行消融成功。因此心外膜途径消融可以成为心内膜消融失败的替代手术。
一．心外膜消融的解剖：
1心包腔：(图1)是包在心脏外面的一层薄膜，心包和心脏壁的中间有浆液，能润滑心肌，使心脏活动时不跟胸腔摩擦而受伤。可分为浆膜心包和纤维心包。（1）浆膜心包可分为脏层和壁层。脏层覆于心肌的外面，又称为心外膜，壁层在脏层的外围。脏层与壁层在出入心的大血管根部相移行，两层之间的腔隙称为心包腔，内含有少量浆液，起润滑作用，可减少心在搏动时的摩擦。（2）纤维心包又称心包纤维层，是一纤维结缔组织囊，贴于浆膜心包壁层的外心包面，向上与出入心的大血管外膜相移行，向下与隔的中心腱紧密相连。纤维心包伸缩性小，较坚韧。
图1
2.冠状动脉解剖：（图2）左冠状动脉主干约径4～5mm，长度约0.5～2cm，在肺动脉总干和左心耳之间沿左侧房室沟向前向下分为前降支和回旋支。前降支为左冠状动脉主干的延续，沿前室间沟下行，再绕过心尖切迹到达心脏后壁，在后室间沟下1／3处与右冠状动脉的后降支相吻合。前降支发出左圆锥支、斜角支、左室前支、右室前支等分支，供血区域有部分左心房壁，左心室前壁，部分右心室前壁，大部分心室间隔（上部和，心尖区和前乳头肌等。回旋支从左冠状动脉主干发出后，沿左房室沟前方紧贴左心耳底部，向左向后行走，再经心脏左缘下行到达膈面。回旋支发出的分支颇多变异，主要分支有数支左缘支，左室后侧支和沿左房室沟的房室支。回旋支的供血区域有左心室侧壁和后壁，左心房，有时还供血到心室膈面、前乳头肌、后乳头肌，部分心室间隔，房室结、房室束和窦房结。 右冠状动脉自右冠状动脉瓣窦发出后贴近右心室，沿右房室沟向外向下行。到达房室沟的心室、心房及心房间隔与心室间隔后方交接处，右冠状动脉供血区域包括右心房、窦房结、肺动脉圆锥、右心室前壁、右心室后壁、室间隔下1／3和房室结。
图2
3.膈神经：（图3）右侧膈神经临近上腔静脉和右上肺静脉并于右心房的后侧游离壁穿行而过，因而在此处进行消融极易发生右膈神经损伤。同样，左侧膈神经靠近心大静脉、左心耳、左室游离壁，导管消融这些部位均可引起左侧膈神经损伤。
图3
4.心包脂肪组织：（图4）位于脏层心包下面，沿着冠状沟和室间沟走行，平均厚度2.19mm,前壁厚于下壁，底部厚于中部和间隔，女性性厚于男位，随着年龄的增加而增加。如果心外膜的脂肪厚度小于5mm,刺激阈值 双极输出和幅度没有差别 ， 如果心外膜脂肪厚度超过5mm心室夺获甚至超过10mA输出，会致电压标测时低电压，RF时难以形成有效的损伤8。
图4
二．心外膜标测和消融
剑突下心包穿刺技术7：（图5）剑突下消毒和铺巾，用1％利多卡因局麻，选用18G的特制带标尺心包穿刺针，接10ml造影剂的无菌注射器，在透视下穿刺针尖指向左肩胛，当穿到心包腔有脱空感时，推注1ml的造影剂，如果针尖在心包外面，能看到造影剂滞留，当针尖在心包腔里面，透视下能看到心脏的轮廓。然后送入头端软的导引钢丝进入心包腔。沿导引钢丝随后送入8F的血管鞘，再送入冷盐水灌注导管进入心包腔进行标测和消融。
图5
经皮剑突下心外膜穿刺技术（Sosa E, Scanavacca M. JCE 2005;16:449–452）
2.心外膜标测和消融
2.1心外膜标测和消融特殊性：
（1）.使用进行冷盐水灌注消融导管进行标测和消融。冷盐水灌注消融避免高阻抗心外膜特殊性，心外膜空间存在高阻抗可以妨碍消融的能量释放；缺乏血流对导管电极对流冷却导致损害有限；心包脂肪组织存在导致射频能量损伤减少。因此需要使用冷盐水灌注导管消融。输出能量30-50w,温度45°C，流量17-30ml/min。（2）消融前需行冠脉造影。
2.2心外膜标测和消融：（图6）跟心内膜消融标测和消融类似7，主要是标测找到折返环路，对于大多数器质性心脏病的室速机制为疤痕相关的折返。折返环可以非常复杂。理论上折返激动可以围绕疤痕组织或分折返环围绕疤痕组织、部分穿行于疤痕组织的大折返环；也可全部激动限定在疤痕组织内的相对小的折返环。365医学网 转载请注明
三维标测技术可对器质性心脏病室速的关键“峡部”，一般采用隐匿性拖带标测、激动标测和起搏标测，或改变三维标测的疤痕振幅的上下限等方法，通过调节局部双极记录电位的最低振幅和疤痕区振幅高限数值， 进行心外膜的基质标测，标记低电压和疤痕区，以及碎裂电位。在心动过速时寻找最早激动点，舒张中期电位，连续舒张电位，进行心动过速隐匿拖带和12导联精确起搏图。总之孤立的舒张中期电位，隐匿性拖带是良好的靶点，是关键“峡部”并设定消融线，提高成功率。心动过速终止，有期前收缩可以采用起搏标测。消融采用冷盐水灌注消融避免高阻抗，输出能量30-50w,温度45°C，流量17-30ml/min。消融20秒终止室速，继续消融到60秒，临床上室速终止不能诱发是消融的终点。
图6
Ouyang et al. Circulation 2003; 107:2702-2709
左图激动图 右图电压图
3..心外膜消融术后管理
（1）消融后需抽吸心包液体防止液体的蓄积。（2）结束后留置猪尾导管,8小时后心超除外心包积液后拔除猪尾导管。（3）预防性抗生素2-3天（4）.心电监护72小时 (5) 非甾体类消炎止痛药一周减少心包疼痛反应，有研究表明心包内注射激素地塞米松等可以预防心包粘连6。
三．心外膜消融适应症
1.器质性心脏病室速如：Chagas 病，致心律失常性右室心肌病（ARVC），下壁后壁心梗后室速，扩张型心肌病（DCM），心脏外科术后
2. 心电图高度怀疑心外膜起源的室速9QRS >200ms, 假性△波(pseudo-delta)>34ms IDT(intrinscoid deflection time)>85ms, SRS(shortest RS complex)>121ms
3. 心内膜途径消融失败，高度怀疑心外膜起源
四 并发症：
心包出血>80cm3约占4.5％，冠状动脉狭窄1％以及其他少见的并发症肝脏血肿，膈神经损伤，迟发心包炎, 以及手术相关的死亡3％8 10 。这里需强调心外膜途径的消融术存在一定风险，需在有丰富经验的大心脏中心以及有心脏外科支持下开展。
总之心外膜标测和消融成为心内膜标测和消融的替代途径已经证明一定的有效性和安全性。目前需要更大样本人群的研究和技术的普及，有必要发展新的穿刺技术和消融技术，提高有效性和安全性更好的为临床服务。
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