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《素问》“胆移热于脑，则辛頞鼻渊”的解读上海
中医药大学附属曙光医院 忻耀杰，滕磊鼻 渊是耳鼻喉科
临床的常见病，以鼻流浊涕、量多不止为特点，
西医的急、慢性鼻窦炎都可参考辨证。鼻渊的病名源于《黄帝
内经》，其“胆移热于脑，则辛頞鼻渊” 一句话奠定了鼻渊的病机，但随着后世医学的发展，鼻渊的
病因病机也有了扩展，突破了“胆移热于脑”的范畴，笔者从尊古崇经之角度，来谈谈对“胆移热于脑， 则辛頞鼻渊”的认识。 1.《内经》理论渊源鼻 渊的病名首见于《黄帝内经》，因鼻流浊涕、量多不止而得名。“渊”的概念是“水出地而不流者命曰渊”（《管子·度地篇》）。因为古代没有鼻窦的概念，认为 浊涕来源于脑，又从鼻中流出，故《素问·气厥论》曰：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”基于中医对解剖的“形而下”的不重视，抛开解剖 的具体概念不论，可以理解鼻渊的病机是胆移热于上。我 们知道，五官乃清空之窍，五脏之精气开窍于头上，是为五官。人身之气，阳降而化浊阴，阴升而化清阳。清则冲虚，浊则滞塞，冲虚则生其清和，滞塞则郁为烦 热。上窍冲虚而不滞塞，清和而不烦热者，清气升而浊气降也。浊降而清升，故鼻知五臭，无浊涕、鼻塞之症。《素问·阴阳应象大论》中说：“清阳出上窍，浊阴 出下窍”。五官诸窍，喜清喜空，且有赖于人体清阳之气上升营养，才能维持正常功能。《素问玄机原病式》谓：“人之眼、耳、鼻、舌、意、神识能为用者，皆升 降出入通利也，有所闭塞，不能为用也”。只有升清降浊，清窍空灵，方能在心的主持下以展“神”的作用：在眼为视、在耳为听、在鼻为嗅、在舌为味、在喉为 声。六淫、痰饮、瘀血等各种病邪袭滞于耳鼻咽喉诸窍，使窍机壅塞，则生矇瞽失聪，不鸣失嗅等疾。 “辛 頞鼻渊”的辛有“辛辣”、“劳苦”、“悲苦”等义，“頞”是鼻梁的意思，《说文解字》说，“頞，鼻茎也。”结合鼻渊的临床特征，笔者以为，辛乃酸痛之意， “頞”或可通假“额”，也就是说，胆移热于脑，则会出现前额酸痛、鼻流浊涕、量多不止的症状。这就是《黄帝内经》鼻渊的病机基础。 2.历史沿革自 《黄帝内经》以降，后世医家多从“胆移热于脑”之说，或加以发挥阐释。隋唐时因避唐高宗李渊的名讳而未见关于鼻渊的记载，宋金元时期对鼻渊的论述渐多，也 均从《黄帝内经》之说。如《圣济总录·卷一百一十六·鼻门》说：“夫脑为髓海，藏于至阴，故藏而不泻，今胆移邪热上入于脑，则阴气不固，而藏着泻矣。故脑 液下渗于鼻，其证浊涕出不已，若水之有渊源也”。明清时期对于鼻渊已很重视，医籍中多处可见有关鼻渊的专论，但理论上突破了《黄帝内经》囿于热的观点。如 《景岳全书·卷二十七·鼻证》说鼻渊：“新病者多由火热，久病者未必尽为热证，此当审查治之”。《医醇义》中说：“脑漏者，鼻如渊泉，涓涓流涕，致病有 三：风也，火也，寒也。”明确了风、火、寒三因。风者，多见于肺经风热；火者，多见于肝胆热盛；寒者，多指肺、脾、肾之虚损。综 上所述，自《黄帝内经》以后，宋金元以前多遵从《黄帝内经》“胆移热于脑”之说，明清时期认为肺热、湿热、外感以及
肾虚、气虚、湿浊等等都可导致鼻渊的发 生，故理论较《黄帝内经》有拓展，但也偏离了《黄帝内经》之说。至现代，多根据所犯脏腑的不同以及由此所表现出来的不同的症状来辨证论治。总结了鼻渊之病 理特点为正虚邪实，寒热夹杂，且与肺、脾、肾、胆等脏腑密切相关。起病急者，认为其病机是感受风寒，寒郁化火，熏蒸鼻之窦窍肌膜；或胆热上蒸清窍所致，或 湿热困脾而成。起病慢者，或肺脾气虚，外邪乘虚而入，导致邪毒湿浊滞留鼻窦；或因久病耗伤正气，致使肺失清肃，脾失健运，邪毒湿浊停聚鼻之窦窍而为病。故 现在论治鼻渊多从肺、脾、肝胆三脏论治。 3.“胆移热于脑”的解读 3.1 浊涕的形成 中 医的精髓在于辨证论治，鼻渊的局部特征就是鼻流浊涕、鼻塞。如何辨析浊涕和鼻塞的形成，是关系到鼻渊辨证的重要方面。肺窍于鼻，五官乃清窍，因此鼻病者， 手太阴之不清所致。肺司卫气而主降敛。宗气在胸，乃卫阳之本，贯心肺而行呼吸，出入鼻窍。肺降则宗气清肃而鼻通，肺逆则宗气壅阻而鼻塞，这是依据宗气出入 鼻窍而推衍出来的鼻塞的病机。而痰涕皆是肺气之熏蒸所化。正所谓“上焦如雾”，肺中清气，氤氲如雾，雾气飘洒，化为雨露，而输膀胱，则痰涕不生。若肺金不 清，则雾气瘀浊，不能化水，停于胸膈，则凝郁于胸膈而痰生，停于鼻窍，则熏蒸于鼻窍而涕化。因此痰涕之作的根本都是由于辛金失于降敛。肺气初逆，则涕清， 迟而肺气堙郁，清化为浊，则滞塞而胶黏。迟而浊郁陈腐，白化为黄，则臭败而秽恶。是所谓鼻渊者，浊涕下不止也。因此，鼻渊病中的浊涕和鼻塞等症状皆由肺气 逆行所致。 3.2 少阳胆热论 《伤 寒论》以
六经立论。内外感伤，百变不穷，溯委穷源，不过六气。六气了彻，百病莫逃。从六气来说，其在天者，初之气，厥阴风木也，在人则肝之经应之。二之 气，少阴君火也，在人则心之经应之。三之气，少阳相火也，在人则三焦之经应之。四之气，太阴湿土也，在人则脾之经应之。五之气，阳明燥金也，在人则大肠之 经应之。六之气，
太阳寒水也，在人则膀胱之经应之。经有十二，六气统之，因此，十二经有主从的关系。足厥阴以风木主令，手厥阴火也，从母化气而为风。手少 阳以相火主令，足少阳木也，从子化气而为暑。手少阴以君火主令，足少阴水也，从妻化气而为热。足太阳以寒水主令，手太阳火也，从夫化气而为寒。足太阴以湿 土主令，手太阴金也，从母化气而为湿。手阳明以燥金主令，足阳明土也，从子化气而为燥。就 少阳而论，手少阳以相火主令，足少阳胆以甲木而化气于相火，手之阳清，足之阳浊，清则升而浊则降。手少阳病则不升，足少阳病则不降，凡上热之证，皆甲木之 不降。相火本自下行，其不下行而逆升者，由于戊土之不降。戊土与辛金，同主降敛，土降而金敛之，相火所以下潜也。戊土不降，辛金逆行，收气失政，故相火上 炎。因此，少阳胆热的病理基础是肺气逆行。综上所述，肺气逆行引起少阳甲木不降，少阳甲木不降即从相火而化热，胆热移于上，于是肺气不清，熏蒸鼻窍，鼻渊 之病成也。 3.3 认识归一统 中 医治病在于治病求本，辨证是探求疾病本源的一种方式，但后世医家的辨证方法繁杂，从
六经辨证到八纲、脏腑辨证等等，证型多样，反而不利于疾病本源的把握， 在临床诊疾中，更应该深入挖掘证型背后的机理，就鼻渊而言，“胆移热于脑”已足以反映鼻渊的病机，明清时期所拓展的病机和现代所总结的病机其实和“胆移热 于脑”的认识是归于一统的。前面说到，鼻渊的病机在于胆移热于脑，胆移热于脑的原因是肺气逆行，失于降敛，肺气逆行的基础是阳衰土湿，所以鼻渊的形成就是 阳衰土湿胃逆，以致于胆热上蒸，肺气不敛。现就以《中医耳鼻咽喉科学》中“鼻渊”的病机来做一说明。①外邪侵袭与“胆移热于脑”归于一统。阳衰土湿，中脘 不运，胃土常逆，其一少阳胆热形成，其二肺金失降，胸中宗气不得四达，时时郁勃于皮毛之间，肺金郁发，蒸泄皮毛，宗气外达，是以不病。肺金生水而主皮毛， 一被风寒而皮毛闭秘，脏腑郁遏，则郁其胆热，加以湿气淫蒸，则浊涕下不止也。②肺经蕴热与“胆移热于脑”归于一统。土湿胃逆，肺失敛降，肺失敛降引起肺津 不布，胆移热于上，久则煎灼肺津以致于肺经蕴热，浊涕下不止也。③胆腑郁热即“胆移热于脑”之变文也。④脾胃湿热与“胆移热于脑”归于一统。中焦己土和戊 土只有燥湿之分，从六经主从来看，阳衰之人，阳明戊土从太阴脾土而化湿。土湿胃逆，胆腑郁热，湿气熏蒸为热，湿热上犯，故浊涕下不止也。⑤肺气虚弱与与 “胆移热于脑”归于一统。气者，实则降而虚则逆，肺气虚弱一方面肺气不降，以致于不能降敛胆热，胆热上蒸；另一方面，肺气虚弱，卫表不固，易于感寒而郁阻 胆热，最终引起浊涕下不止也。⑥脾气虚弱与“胆移热于脑”归于一统。前文已说明“胆移热于脑”的根源就在于阳衰土湿胃逆，也即脾气虚弱之变文也。 （作者：上海中医药大学附属曙光医院 忻耀杰，滕磊，转载请注明作者与出处。）
