蔡君玲微课：精神分析取向初始访谈如何进行（逐字稿节选）
日照东方心理首席心理咨询师
中科院医学心理咨询与治疗专业硕士研究生
中德精神分析培训项目成员
今晚我们的主题是《精神分析取向初始访谈如何进行》。第一次用微信讲课，我有些不适应，我在想“这样的课怎么讲，一个小时我可以分享些什么……”我想，此时我的焦虑和担心，也许和我们的来访者是有点一致性的。比如，绝大部分来访者来找我们的时候，可能是他们人生的“第一次”，他真的不知道怎么样做咨询，怎么样去用好这个咨询的50分钟，他怎么做才能让咨询师更好的帮到他……
让来访者了解心理咨询将会怎么帮到他的，他应该如何做，这也是我们初始访谈要做的一部分。我说的这个初始访谈是指通常意义上的，一般是一到四次的访谈。但是广义上的初始访谈不是这样的，也可能接下来一直持续到十几次甚至几十次，有可能这个工作一直延伸下去的，我们在做的事情就是去了解来访者这个人的内心世界——他的感受、他的爱恨情仇、喜怒哀乐、以及他目前生活的环境，他与别人的互动……他的压力，他比较顺畅地方、受阻的地方……这些我们都要看到。当来访者敲门进入到我们的咨询室，首先我们要看他是怎么推门进来的，突然进来的吗？敲门进来的吗？他坐下是怎样坐下的？他看着你吗？他是挺直了腰背端坐在那里吗？正对着你吗？还是他不看你？是怎样的？这些信息都非常有用，包括来访者的衣着、头发，甚至他是否拿着包，以及包是放旁边，还是在咨询的时候一直把包抱在腿上……等等这些都会给我们提供关于了解这个人的一些很重要的信息。对于不同的来访者，不同年龄段的来访者，其实都不一样的，所以我对他们的回应也是不同的。有些来访者坐下就说，我遇到了什么什么情况、我希望解决什么问题，我现在怎么怎么糟糕。那如果他是如此着急，我会先去倾听他——到底发生什么了，他怎么了？比如，也许她说觉得自己要崩溃了，她正面临着离婚，或者说她被家暴，或者怎样怎样一些情况。我会给她一个空间，让她以她的方式去谈，我只是倾听，但这个倾听不是只在用耳朵听着就行，而是，我会尽量与她此时的感觉在一起，在我不明白的地方我会去问，而这个问，并非为了满足我的好奇，这个“问”也会帮她理解她底怎么了。所以，我们不要怕被人以为自己笨或理解力差，就不敢问。很多时候，当我们听到一些信息，我们有一个理解和感受，但那是我们自己的，是基于我们自己的经验和知识得出的，而不是她的。她来这里，是需要感到、被理解、被看到，而不是被扣上我们自以为是的帽子……说到这里，我在想，不同的来访者来这里，我们到底要给予他什么呢？其实，我们首先要看，他能够从我们这里吸收到什么，他的需要是什么……我在十几年前，刚开始做心理咨询的时候，接到一个预约，我会很紧张，我会做大量的准备，比如，我会根据来访者的问题或症状，查阅大量资料，很想把自己弄得就像专家一样，让他以为我很懂他的问题。而现在，我不会那样做了，我会更多的去关注他内心的感受、想法。会考虑他的自我功能怎么样，他是否能够用到我所说的这些，或者我怎么做会能更好的帮到他？他此刻需要的是什么。比如，他的稳定性怎么样？他的内省力怎么样？神经症水平的吗？还是边缘？比如酗酒，这会面临一个很脆弱的自我状态、社会功能也比较弱……这种情况，我可能会考虑使用支持性心理治疗多一点。可能这样的专业术语让人不太明白，那我简单一点，比如，一个两三岁的孩子，我会跟他怎么互动呢？如果是一个十几岁的孩子，我会跟他如何互动呢？区别就在这里。 那么刚才说到，来访者首次来做咨询，他该说什么？怎么去说？这个时候我们需要去告诉他。比如，你来这里想要解决的问题是什么呢？你可以关注你自己脑海中所呈现的任何的感觉、想法，可以直接去谈出来，这样会更好更能帮到你。答：如果这个人内心很难受时或者有很强烈的情绪时会去喝酒，这样就是见诸行动的。一般酗酒的人，比如说边缘的人会经常会酗酒、药物滥用，可能性也会是比较乱的和随意的。 问：来访者把包一直放在自己腿上是否是潜意识自我保护，或者存在一些阻抗？答：是的，是自我保护，其实也不是完全潜意识的，她也许是想在我和她之间有所遮挡，也许她需要去挡住对她来说是很隐私，很羞愧的那部分，也许是这样的，但不要认为“一定就是”，我们需要跟来访者去谈这部分,听听她的想法、感受。 这里我想到，我不止一次遇到我的来访者进门之后，门是开着的，甚至说：不用关门，我说的没有什么秘密。这样的来访者大家会想到什么呢？ ……在我们做咨询的时候，很重要的一点，不是把我们脑子里学的那些经验或知识，直接扣到来访者身上，千万不要这样。最好，我们跟来访者在一起的时候，我们眼里是这个人，是他这样一个完完整整的人，而不是他的症状或者问题，不是我们看到他的一些行为表现，我们就觉得这个就意味着什么，不是这样的。我们看到他的一些行为，或者他谈到一些什么，我们心里会有一个关于他的一些理解。我们会反馈，但是这种反馈，我会去问：是这样的吗？或者我这样说你会有什么感觉？时时刻刻我会关注他的感觉，我会关注他是如何看待的。这样做本身是对他这个人的尊重，这样做本身也是在传达一种允许，就是，这里允许你可以随意去谈，你所有好的不好的。只有我们发出这种这样允许的邀请，他才真正的、慢慢的可以让自己的一些感受、情感浮现出来。因为，我们在成长过程中，很多感受、想法，是不被父母允许的，来访者无意识中也会把这部分带到咨询室中来，认为，这里也不可以去谈那些他认为会被拒绝或带给自己羞辱的内容。……有一个很常见的问题，就是来访者会说，我焦虑已经好多年了、我抑郁很多年了、或者我不知道怎么回事儿，我没办法跟一个人建立长久的关系，我跟一个人打交道总会只持续几个月就会断掉。我很想去谈恋爱，我很想有一个恋爱的关系，或者我很想和老公相处好，可是为什么我做不到？或者说道理上我都懂，我还经常去劝别人，别人都觉得我说的很有道理，可是为什么我走不出自己的困境？那么我们精神分析取向的心理咨询要做的就是处理这个是意识之外的事情，即：处理潜意识上的问题。比如，他知道自己“应该”怎么样，可是在感受上他做不到。那么我们要做的事情就是去探索他心灵深处，他的冲突、他的爱恨情仇，无意识的那部分。关于心灵最深处来自童年的创伤的那部分，他在早期与他人重要的关系，就是他的父母或者相当于父母的那个人，他跟他们的关系及对于今天的影响。只有请去谈出这些，才可以把潜意识意识化，才有可能发生真正的转变，才有可能真正为自己的人生做出不一样的选择。所以当来访者在咨询室中，他坐在你对面，如果他一直眼巴巴的看着你，说话非常有条理，坐得笔挺，这是很防御的状态。所以你要请他不要一直看着你，让他去关注他自己，他脑海中所呈现的任何感受和想法。包括在这个咨询室中，他对我的感受，好的或者不好的，也许是愤怒的、失望的，都请他来谈，这非常重要。并且告诉他，也许会是乱的，甚至不可思议的，这些都没有关系，这些都非常好，就让这些思维自然地去流淌就可以……其实，我今天的微课，也在进行着类似自由联想似的呈现，没有任何大纲，我想还是以精神分析方式来讲……说到这里，会谈到一个初始访谈优先等级的问题，比如一个来访者，他有自杀、自伤倾向，或者他想杀人，这样的情况下我们要首先处理。我们要先去评估他的自杀风险，他以前有过自杀吗？他用什么方式自杀？他现在多大程度的想自杀？他想怎么去自杀？什么情况下他会去自杀？他对自杀的想像是什么样？他的家人知道吗？他的家人如何对待他？他有朋友吗？他周围的人际关系怎么样？……如果我们接到一个来访者，他目前有非常大的自杀风险，而且曾经自杀过，那我们会时刻处于一个提心吊胆的状态……有些咨询师会这样做，直接把自己的手机号告诉来访者，对他说，你想自杀的时候，可随时打我手机。但接下来，却很难真正做到的。这只会让来访者失望，会很愤怒……这也会让咨询师最后非常疲倦，甚至无法抱持。这样的设置会破坏掉你们之间的关系，让来访者无法得到更好帮助。更稳妥的做法是，告诉他一个危机干预的电话。现在我们中国已经有好几家提供24小时服务的心理危机干预热线，你可以去选择那种比较靠谱的，比如北京回龙观医院就有自杀危机干预热线，他们有经过培训的专业人员来做这个。另外，如果你接这样来访者，一定要有督导，这个非常重要。还有就是你需要跟来访者协商，咨询期间内不可以直接见诸行动去自杀。以前比如说我的督导师会说，要跟来访者签一个不自杀的协议。但是这样真的会有一个问题，我们在中德班的时候也在讨论这个问题。其实这个不自杀协议，是有利于我们咨询师自己的。我们会觉得是一个对我们自己的保护，可是对来访者呢？来访者有可能口头上同意了，那我写一个协议，我在咨询期间内不自杀。那接下来他要想自杀，他随时可以行动的。所以在这个部分，我们要做的是什么？我们需要跟来访者说，当你有这样的念头的时候，我们需要在咨询中去谈、去讨论这部分。他可能在用这个在表达着什么，一定要去谈这一部分。……自杀风险很大时，是需要住院治疗，不是做咨询。自杀、酗酒，药物依赖或还有其他的一些风险，比如说做一些危险的事情，飚车，还有一些人，他会做一些危险性的性行为。这个时候我们首先要确定他的人身安全，告诉他保护自己的一些措施。比如说酗酒，甚至有的来访者来之前他会喝酒。这个时候你告诉他不可以，咨询期间不可以这样做，你需要跟他之间有一个这样的设置。 初始访谈最初的一到四次的重点是什么呢？我们做什么？大家觉得呢？这是非常重要的一部分。据统计，50%的人会在5次咨询之前就已经脱落掉。我想各种书本上的知识大家已学过很多，今晚我主要想说一点，我在给咨询师们的督导中所发现的问题——最常见的，就是大家只知道来访者想要解决的困难，但是却无法了解他潜在的问题是什么。比如说来访者告诉你他抑郁了，或他又出现一个强迫性的思维，或者强迫性的一些动作。这个时候，我们只知道他的一些症状。因为他非常的着急，他会反复说他的症状，反复在问“你告诉我，我应该怎么办？”咨询师这个时候可能会变得很焦虑，可能在这样的压力之下没办法去做到一个中立的位置，而是见诸行动的真的给他一些建议或办法，但接下来，他会来告诉你，那些不管用，还是非常痛苦。我们精神分析取向的咨询师要做的是什么呢？其实就是去了解他的内心世界，帮助他去走近自己的内心，和他一起去看看这些痛苦……为什么在这个时候他出现这个问题？或者为什么这个问题已经出现时间那么久，而在此时此刻他来做咨询？在他人生的这个阶段，怎么了？发生了什么？比如说在这个阶段，他的学业处于什么样的状况呢？是面临着毕业要找工作吗？他跟女朋友分手了吗？他要考大学吗？他正在离婚吗？他正在婚外情吗？或者她发现老公有外遇吗？等等。我们需要去看他生活在怎样的人际关系中，生活在怎样的一个生活压力之下，他处于怎样的人生的转折点。像有的来访者，他出现的一个焦虑反应是，他被提拔，他成了一个领导，现实层面，这他一直所期待的，一直拼命努力十几年所得到的。可是当他真正的成为他希望那个角色的时候，他没办法在众人面前讲话，他非常怕开会，他甚至会发抖，没办法去讲，他甚至宁愿不要再去当这样的领导。那么这又意味着什么呢？他潜意识的冲突是什么？他怕什么？以及目前他对他自己的问题怎么看？……问：刚提到缺乏内省力的来访者 后面没说下去，对于这样的来访者怎么办？这涉及到一个动力学的诊断或评估，比如了解来访者是神经症水平，还是人格障碍的水平，像缺乏内省力的这样的来访者是大多属于人格障碍的水平。那如果是这样，我们要多用一些支持性的心理治疗。举个例子，有的来访者，她基本上每隔三四个月就会换一份工作。没有几乎朋友，她也没有办法去建立恋爱关系。她总是会见诸行动，会很快的去爱上一个人，可是很快的又会对那个人失望甚至极其愤怒。她对周围的人都觉得没有一个可以信任的，非常的愤怒。比如这是她的整体情况，而此时，她的妈妈正在病重的状况，她要照顾妈妈，可是她要崩溃了。而她现在的收入已经无法支撑她去照顾母亲。那对于这样的来访者怎么办？我们会看到她有很多的见诸行动，她的社会功能是比较低下的。而当前，她的社会现实真的出现了一个很大的问题，她自己可能都无法照顾自己，那母亲又生病了怎么办？这个时候我们的做法是支持性心理治疗的，比如说这个时候谁能帮到你呢，你可以去申请社会低保吗等等？就是你可以帮她看到哪些资源，跟他讨论，可以有哪些资源能帮到他呢？这就类似一个两岁的小孩子跟你说，他不知道怎么办，我们可以用我们的功能来帮到他。先帮他去应对生活，应对当前的困境，避免崩溃掉。然后再帮她去了解自己。但无论支持性心理治疗，还是分析性心理治疗，都不是完全分开的。 遇到抑郁自杀的来访者，走很大的风险，可是不愿意让家人和学校知道。访谈中有什么伦理方面的？如果是我的来访者，我会跟他一起谈谈，为什么他不愿让家人知道？他担心什么？我会告诉他，他目前这样非常危险，我很担心他。他需要有人帮助他，而不是一个人承受。我会告诉他出于对他人身安全的保护，我会通知他的家人。问：来访者阻抗怎么办？像不是很配合，一直有抵触情绪！总是低头！很多来访者是这样的，低着头，不说话。有些来访者是中学生，被父母送来的，然后他会把咨询师是当成是和他父母一伙儿的，是来管他的，所以他们一般不愿意说话，总低着头。或者有些成人来访者，他也会是这样。那这个时候我们需要先了解他的感受想法。或了解他需要我们怎么帮。答案在他那里的，需要去问他，请他谈谈这些。如果是来访者是青少年，他们通常是由父母付费的，他知道父母会问我他的情况。所以，他和我在一起时会有一个担心——“我在这里对你说的，你会不会去跟我父母说呀？”若这个担心在，就无法不阻抗。父母希望咨询师做的是，让他可以好好学习或让他回到学校去中，或者让孩子不要那么叛逆，希望他可以再好好听话……这个时候，我们需要去问孩子，你的爸爸妈妈希望我让你好好学习，或者他们希望我能帮你再回去上学，可是我想知道，你希望我能帮到你些什么呢？你爸爸妈妈想让我这样帮到你，但这又跟你所希望的不一样，那怎么办呢？——你跟他一起去探讨这个问题。也就是说我们首先弄清楚“谁”是我们的来访者，我们要对谁工作。如果青少年是我们的来访者，我们是跟他工作的。你需要跟他说，因为是你父母付费的，他们可能会问我，你的情况，那我会把我们咨询的大概进展告诉你的父母。但是有哪些不可以跟父母说的，你要提前告诉我……这样的设置，会有一个界限，这是是一个保护，可以让他觉得安全些。再补充一点，青少年咨询，一般是父母预约的，我们最好先见父母。先了解父母眼中的孩子怎么了，他们认为孩子出现了什么问题？你会发现，你见到的孩子和父母口中的那个孩子非常不一样。接下来，你分别见父亲、母亲，这个时候你会发现他俩看法也不一样。然后你会知道这个孩子，他生活在怎样的环境中，他被怎样的投射着，然后那个问题你会看的更清楚。工作起来也会更有效率。 儿童，最好是做家庭治疗或者是游戏。我本人不是儿童治疗师，我接触到的最小的孩子也是十五岁，所以对这方面我真的不擅长。我不会单独给儿童做咨询，但是我会做家庭治疗。小孩子出现问题，一定和这个家庭有很大关系，这时做家庭治疗效果很好的。问：我想问初始访谈怎么跟来访者谈？先需要一个阶段4至6次的并收费？第一次的时候，来访者就会说，我已经告诉你我的问题了，接下来该怎么办？你给我点建议吧。我会告诉他，我对你的情况只有一点初步的了解，如果你愿意，我很想接下来更多的去了解你……可能我们需要大概六次的时间来谈，你愿意吗？或者我们也可以去问来访者，你希望我怎么帮你？如果他曾有过心理咨询的经验，你需要问他，他当时做咨询的状况。还有他对以前咨询师的评价……这样可以帮助你了解，这个来访者将来在你这里会发生什么。他认为前面那个咨询师不够好的地方，也可能会在你这里出现。这样就可以避免同样事情发生，你将有机会对他内心这部分的感受进行工作。随着咨询深入你会了解到他童年的一些经历，这个便可在恰当的时候形成一个动力学的诠释。问：如果一开始就知道来访者严重抑郁，有自杀行为,是不是不接为宜？如果是刚从业的咨询师最好是不接为宜。不只是保护来访者安全，还要保护咨询师的安全。因为如果咨询师开始从业，就接这样的来访者，会承受非常大的压力。而且万一处理不当，来访者真的自杀成功，就算是法律不追究责任，我们自己也会很内疚的。而且来访者的家人失去亲人那种痛苦，会变成一种愤怒投射到咨询师身上，接下来会非常麻烦，所以严重的尽量先不接。 问：家庭治疗的初始访谈的重点是什么呢？我想问是只有夫妻的那种。家庭治疗并不是我擅长的，我更擅长精神分析取向的治疗。那我在做家庭治疗的时候，我会看他们当前的问题是什么？老公是怎么看的？妻子是怎么看的？要看现场他们之间的互动。现场呈现的是什么？其实任何患者都是，他告诉你的什么？还有他的肢体语言又在告诉你什么？他现场的互动、与你的互动在呈现着什么？这些都非常重要。问：孩子的表现症状是成绩不好，和同学打架，和孩子初次访谈下来发现他的家庭中父母经常有冲突，而父母只是担心他的学习问题，如何让父母意识到，孩子的学业问题只是个表现形式，家庭的和谐因素影响很大？这个孩子有多大呢，初始访谈是跟他们一家人谈的吗？跟孩子谈的吗？这部分非常难。如果是中学生，你与他谈他想谈的那部分，其实也能一定程度的帮到他。让父母真正意识到他们有问题，这太难了……父母一般会否认自己有问题，他会说孩子出问题了。因为孩子出现问题，父母潜在的会有很大内疚，就是会觉得自己没有做好父母这个角色，会觉得自己很失败……这种内疚会让他们有一个防御的反应，就是投身到孩子身上，觉得孩子出问题了。跟父母做工作的时候，要注意肯定父母已做的努力，看到他们的付出。不要指责他们。否则我们将没有机会帮助孩子。问：来访者希望我给她一个关于孩子学习方面的规划，我觉得这不属于心理咨询，是吗？是的，不属于心理咨询，无论是你的来访者还是其他人的来访者，都是这样的。如果是你的来访者，他跟你谈起他的孩子，让你给他孩子定一个计划。那你需要跟来访者讨论这个，为什么他做咨询，却让你给孩子也做一个这个学习计划呢？他这样做的意义？其实要看具体情况，可以和他谈谈，你看到的他呈现的不一致的部分，看看他的反应。比如“前面我记得你说什么什么，可是这次说什么，是这样吗？”就是你问他，不是说他就是完全他在编，或者你觉得他说谎话，而是你问为什么前后会有这些差异？请他去谈谈。问：因为我是学校里的心理老师，所以先是孩子找到我，我也觉得让父母意识到自己的问题有些难，所以后来母亲问我谈下来怎么样我，都缓着，说还要再了解了解，谢谢老师的指点~学校的心理咨询相当不容易，在学校里做咨询和在外面做咨询还会有很大的不一样。这个难度会更大，因为你代表的是校方，其实很难做到中立。学校咨询师会首先觉得咨询目标应该是让孩子好好学习，别跟人打架。但从一个人的人生的发展来讲，其实，一个人学习下降和人打架未必是坏事。要知道孩子那个时候遇到了什么呢？他为什么要打架？他在表达着什么？如果这个时候他用打架的试来解决他内心的压力冲突，而没有以其它更坏的方式，这反而是好事。青少年面临的不只是他知识的积累，不只是他要成为一个学习好的人，他全方面的发展，他的各种的功能，包括他的身体各种的变化，他都要来应对，这是一个非常艰难的事。但是学校的咨询师，或者说学校给的任务就是，学习最重要，别打架！问：抑郁症除了用精神分析还可以用什么样的其他技术啊？治疗抑郁症用CBT挺好，效果比较快，但也很快容易复发。你可以去看贝克的认知行为疗法，去帮助你的来访者。在学校这些挺适用，因为学校咨询师有一部分的角色是老师，那这一部分就会让学生很难更深入的去谈他的感受，他的真实想法、他对你的愤怒或者其实他觉得很不好、很羞耻的一些东西，他很难在你这里谈，所以用认知行为也许会更快一些的帮到他。……已超时，今晚只能谈这么多，以后我和王晓艳老师会在方便的时候做一些类似的分享。欢迎大家关注。如果大家对此感兴趣，可以来了解一下我们的网络视频连续课程——精神分析理论与实务，王老师微信平台上有，大家可以去关注。好的，今晚我们就到这里，谢谢大家，晚安！
日照东方心理首席心理咨询师
中科院医学心理咨询与治疗专业硕士研究生2002年步入心理咨询与治疗行业，连续十几年接受国内外专家心理咨询与治疗专业系统培训及督导。中德班精神分析治疗师连续三年培训项目成员，师从德国著名精神分析师Hermann Schultz博士。长期参加美国纽约精神分析协会前任主席ArleneRichards及美国青少年心理治疗专家Nathan Sandberg精神分析取向案例督导小组。接受法国精神分析师长期个人分析。擅长精神分析取向心理咨询与治疗，临床心理咨询与治疗时间数千小时，被督导及体验时间近千小时。
（整理：张彦凤）
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