上周有幸参与“两岸三地安宁疗护研讨会”聆听了各位专家学者的最新见解，期间多位专家提出尊重临终病人个人意愿、召开家庭会议及时了解病人身后事需求的建议。路桂军主任特别提出安宁疗护重要评价指标：三安、四评、五满意，其中“四评”就包含了“评殡、评葬、评哀伤、评成长”。生养死葬人生大事，安宁疗护推广过程中，丧葬问题绕不开，但由于殡葬服务隶属民政，医疗服务归属卫健，两者分治状态形成已久，医护工作者虽有心关注临终者的丧葬问题，可惜力有不及，老百姓好像也习惯了生死之事在医院与殡仪馆之间的冰冷转场，但自从王一方教授提出“围死亡”概念以及对“医殡一体化”进行分析后，我认为将殡葬服务嵌入到安宁疗护中是十分必要的，如果只在医院场景强调人文关怀，殡葬过程却留下种种遗憾，这不能算是真正的安宁，只有医-殡皆安才能叫真正的安宁疗护。所以安宁疗护与殡葬服务之间需要有一个“桥梁”，帮助病人及其家属在两个场景之间温暖过渡，或者让殡葬服务以某种形式存在于医疗体系中，帮助临终者及其家属提早准备，免得死亡来临仓皇失措。目前我国一些殡葬企业推出的“生前契约”服务我认为可以充当这个角色，将“生前契约”纳入安宁疗护服务体系内是十分有意义的。
一、“生前契约”的概念与内容
关于“生前契约”的定义，国内某殡葬企业官网上给出的解释是：“它是当事人生前就自己或亲人逝世后如何开展殡葬礼仪服务， 提前与殡葬服务公司订立的合约。”目前国内关于生前契约的研究不多，我查找了台湾学者的研究，其中黄昭燕（2001）表示：“生前契约”这项服务的名称最早见于美国的“preneed”或“prearrangement”。后来日本把该词语翻译成“生前契约”，传入台湾后沿用了日本的叫法。黄有志（2001）对“生前契约”这一叫法提出异议，他认为每个人所签订的契约都是在“生前”订立的，“生前契约”使人混淆不清，将“生前契约”改为“往生契约”一方面望文即可生义，一方面则能名正言顺的表明这在“计划死亡”的重要意义，但黄昭燕认为“往生”这一词也有与佛教混淆之处，用“身后契约”较为中性，但无论采用哪一个词语，重点在于凸显生前决策这一点，而非强调死后才使用这一点。徐明裕(2003)认为叫“殡葬契约”更符合其精神，但在台湾“殡葬”一词对民众来说还是太敏感，所以大部分人还是习惯叫这项服务为“生前契约”。根据我的殡葬从业经验，国内大部分提供这项服务的殡葬机构，都称这项服务为“生前契约”，因此本文也采用这一叫法。
关于“生前契约”包含的内容，新中国成立后我国殡葬服务在法规层面进行了规范，但各地依旧有不少特色遗俗留存，这种遗俗体现在“生前契约”上，就是各地服务内容不尽相同。我参考了国内殡葬企业生前契约官网，该企业在全国三十多个城市推出生前契约服务，套餐数量过百，将所有套餐服务流程进行梳理后，大体包含：契约咨询、遗体接运、灵堂搭建、告别仪式、骨灰寄存五项内容。台湾地区的“生前契约”服务内容，我援引罗佩瑜（2002）的研究，包括：临终咨询、遗体接运、安灵服务、遗体冰存、治丧协调、发丧、入殓、封棺、移柩、灵堂布置、出殡仪式、火化、封罐安奉进塔、后续关怀服务。虽然两地表述不同，台湾地区所述更加细化，但大体流程相似，都是殡仪服务的内容。生前契约与传统殡仪服务的不同之处，是更加强调提前规划的概念，逝者生前就可以确认自己的身后事宜，殡仪安排更加从容，为逝者及其家属提供充足的时间制定个性化的服务方案。
二、殡葬仪式的重要性决定了“生前契约”的重要性
“生前契约”作为一项能够帮助病人提前安排和规划身后事的服务，其重要性首先是由殡葬仪式的重要性决定的。William Worden在其著作《悲伤辅导与悲伤治疗》中，将人的哀悼过程总结为四大任务：1、接受失落的事实；2、处理悲伤的痛苦；3、适应一个没有逝者的世界；4、生者开始余生之旅，同时找到一个新的记忆逝者的方式。葬礼强化了死亡的事实，凸显了死亡的的真实性，在帮助丧亲者接受失落的事实以及适应一个没有逝者的世界方面很有帮助。另外，葬礼还给予丧亲家属一个宣泄痛苦情绪的机会，可以说它是唯一的时间和地点，丧亲家属可以无须克制地当众宣泄自己的哀伤情感，并从中获得他人的支持、理解、爱和同情。从心理层面来讲，殡葬仪式在哀伤辅导中起到的作用不容忽视。从社会层面来讲，葬礼是难得将逝者亲友聚集起来的机会，哀伤反而让人们变得更加团结，彼此互相安慰与支持，同时帮助彼此重新确认家庭成员之间的关系，为后续开启新生活做好准备。从个人层面来说，葬礼是逝者人生的谢幕舞台，是肉体生命的句号，或许在世时有很多话想说又说不出口，借着葬礼的机会向亲友表达，甚至有些人希望通过葬礼来体现自己的人生态度，所以不论是从心理层面还是社会层面、个人层面，葬礼对一个人来说都有着十分重要的意义。
三、“生前契约”嵌入安宁疗护服务的必要性
既然殡葬对逝者及其家庭十分重要，那就不能草草了事。但现实我们看到的却是，不论是正常死亡的人还是罹患重大疾病过世的人，他们目前得到的殡葬服务都未达到人文关怀的标准，不足之处我总结为以下四点：一、殡葬处理时间仓促；二、殡葬仪式缺乏文化内涵；三、殡葬流程格式化缺乏个性；三、殡葬仪式多由家属决定，逝者极少参与。
1.殡葬处理时间仓促
据我了解，目前我国对丧假并未作全国统一规定，不少企业参考的是《关于国营企业职工请婚丧假和路程假问题的通知》丧假在1-3天，路途遥远者可适当给予路程假，在这1-3天的时间里，逝者家属要立刻从丧亲的哀伤中跳脱出来，完成开具死亡证明、注销户口、组织治丧、发丧、灵堂搭建、遗体告别、接受亲友吊唁、联系火化、落葬等等一系列殡葬流程。在没有提前准备的情况下，即便是普通人都是非常繁重的任务，何况是处于哀伤期神魂不知所踪的丧亲家属。曾有人跟我说，筹备婚礼至少需要六个月的时间，那留给白事的时间连六天都不到，这也就导致了葬礼中会留下不少遗憾，而这些遗憾可能是永远都无法弥补的。安宁疗护讲求个性化的善终服务，仓促时间下不能满足患者及其家属的个性化殡葬需求，通过“生前契约”进行提前规划，可以帮助医生和患者家属提前了解患者身后事需求，也算是殡葬的人文关怀了。
2.殡葬仪式缺乏文化内涵，需医患殡共同构建新殡葬文化内涵
中国的殡葬文化发端于商周时期，后通过《周礼》、《礼记》、《仪礼》等著述流传至今，但因为一些特殊历史时期，我们的殡葬文化断层严重，残留的一些内容也并不能体现古代殡葬文化的真正内涵，有些更像是迷信或陋习，就像周翾教授在研讨会上讲述的，中国某些地方处理死去儿童的殡葬习俗是把孩子扔掉，不让父母看到。孩子得不到善终，家长不能善别，他们内心也不可能得到安宁。殡葬文化亟待推陈出新，保留中国传统文化中的精华，去除其中的糟粕。那这项工作不应该只交给殡葬从业者来做，因为死亡是我们所有人的事，患者及其家属在这件事情上更有发言权，表达他们想要的到底是怎样的殡葬服务，医生也可以从临终关怀和哀伤抚慰的专业角度，为新殡葬文化的构建出谋划策。
3.邀请患者参与创作，让殡葬仪式充满个性化和仪式感
就像路桂军主任所说：“个性化的葬礼展现人生的高光时刻，格式化的葬礼让人无趣。” 作为一名殡葬从业者，我无数次听到过周围人说，现代的葬礼无趣。千篇一律的哀乐、千篇一律的悼词，千篇一律的流程，参加葬礼好像是在完成某种任务，结束之后没留下任何记忆。这种现象的产生与殡葬策划时间仓促不无关系，另外一个很重要的原因是逝者和逝者家属本质上并不是葬礼的主角。现代的殡葬仪式流程基本上是由殡葬从业者策划的，提供标准化的流程来帮助毫无头绪的丧属应对繁杂的丧葬事务，从这一点上说，殡葬的标准化完全可以理解。我们中国人不习惯在活着的时候提前思考死亡问题，真要操办葬礼，就只能求助殡葬从业者。所以葬礼大多体现的不是逝者本人的意志，或许偶尔能体现一下丧属的想法，但更多时候是殡葬从业者的个人意志。《存在主义心理治疗》一书的作者欧文·亚隆，在书中提到过责任的问题，他认为即便是临终者也是有责任的，需要承担起属于自己的责任，那身后事如何处置在我看来也应该属于临终者本人责任的范畴，他需要为自己的身后事做决定。又或者从人的尊严角度考虑，死者也是有尊严的，生前有选择如何生的尊严，死后有决定被如何妥善安置的尊严。现在一般的葬礼安排是等到人死后才去考虑，这样做一是帮死者担负了本该属于他的责任，另一方面也剥夺了他选择的尊严。安排身后事或许可以成为临终患者人生的最后一项工作，可以借由这项工作发挥临终患者的创意，让患者对死后的生命也有了盼望，让患者失序的人生有了一点掌控感，如果说死亡也有美的部分，那为自己精心策划一场谢幕典礼，谁又能说这不是一种勇敢美呢？
“生前契约”在安宁疗护中帮助患者处理丧葬问题是有意义的，虽然目前“生前契约”的概念在中国大陆还很新颖，提供这项服务的殡葬机构也并不多，但它强调的“提前规划”理念我认为是值得推广的，也希望通过此文让更多医生、患者、殡葬从业者了解到这项服务，为这项服务的不断优化和普及助力。本文内容多有不足，还请批评指正。
参考文献
作者简介
顾洋,生死学与生死教育学会会员，生命教育桌游设计师，代表作品：《探索生命价值》、《人生环游记》、《这是谁的葬礼》、《学习死亡的人》等，殡葬企业生命文化研究员。
联系客服
