辨方证治失眠

     经方家胡希恕老师称辨方证是辨证论治的尖端。下面以失眠为例来谈谈如何用方证相对来辨证治疗。

     失眠,属于虚劳病,虚烦、睡不着、头疼的,用酸枣仁汤。《金匮要略·血痹虚劳病脉证治第六》:“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。”如彭坚治周某,女,42岁。头痛,昏胀,头部不清醒,睡眠差,梦多,月经量少,大便偏干,面色憔悴,已经持续了半年。舌红无苔,脉弦细数。方

药用川芎30g、知母10g、酸枣仁30g、炙甘草10g、茯神30g、香附10g、白蒺藜30g、夜交藤30g、丹参15g、合欢皮10g、生地黄30g。7剂。

诊:上方效果显著,连续睡了7天安稳觉,头部也轻松许多,面色

与精神状态都有改善。原方不变,加柏子仁、灵芝,做成蜜丸善后。

这个患者头痛、睡眠差、脉弦细数、体虚,用酸枣仁汤,故服后连续睡了7天安稳觉,头部也轻松许多。

     失眠,在床上翻来覆去睡不着的,用栀子豉汤。《伤寒论》第76条，发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊侬,栀子豉汤主之。

如湖北一中医治袁某,男,24岁。患伤寒恶寒,发热,头痛,无汗,予麻黄汤1剂,不增减药味,服后汗出即瘥。历大半日许,患者即心烦,渐渐增剧,自言心中似有万虑纠缠,意难摒弃,有时闷乱不堪,神若无主,辗转床褥,不得安眠,其妻仓惶,恐生恶变,乃复迎该中医,同往诊视。见其神情急躁,面容怫郁。脉微浮带数,两寸尤显,舌尖红,苔

白。身无寒热,以手按其胸腹,柔软而无所苦,询其病情,曰心乱如麻，言难表述。此余热扰乱心神之候,乃书栀子豉汤1剂:栀子9g、淡豆豉9g。先煎栀子,后纳豆豉。一服烦稍安,再服病若失。

这个患者睡不着,就是辗转床褥,在床上翻来覆去睡不着,所以用了栀子豉汤。

      失眠,翻来覆去睡不着且腹胀的,用栀子厚朴汤。《伤寒论》第7条:“伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。”如刘渡舟治董某某,女,37岁。症见心中懊恼不能自控,昼轻夜重,甚则奔出野外空旷之处方觉稍安,并有腹胀满如物阻塞之感,小便色黄,但大便不秘。舌尖红绛,舌根有腻苔,脉弦数。此属心火内盛而有下移之势,然未与肠中糟粕相结。用生山栀9g、枳实9g、厚朴9g。服药1剂而愈。这个

患者心烦腹胀,夜重则奔出野外空旷之处方觉稍安,也就是心烦,翻来覆去睡不着,又腹胀,用栀子厚朴汤。

     失眠、心烦的同时又胆小易惊的(烦惊),用柴胡加龙骨牡蛎汤。

《伤寒论》第107条:“伤寒八九日下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”如闫云科治马某,女,34岁,娄烦县人。夏季病胆结石。冬日因家事不遂,积忧成疾,病失眠。

原籍一医予镇静药治疗月余,时效时不效。易医,予归脾汤加菜菔子,仅1剂,烦躁益甚,通宵达旦难以成寐,遂来求诊。患者精神萎靡,表情淡漠,闷闷不乐,郁郁寡欢,胸满心烦,胆怯易惊,喜欢独处,厌扰之情及

于幼子。胸背部如火烧焚,思饮喜冷,口苦。舌尖红,苔薄白,脉来弦滑。诊腹,右胁下有抵抗,脐上动悸。胸满不欢者,肝气郁结也;脉象弦滑者,痰气交阻也;口苦思冷者,肝胆火旺也。《丹溪心法》云:“气血

冲和,百病不生,一有怫郁,百病生焉,故人身诸病,多生于郁。”张景岳亦云:“神安则寐,神不安则不寐,其所以不安者,一由邪气之扰,一由荣气之不足耳。”由是观之,本案之失眠乃肝气郁结,火生于内,痰聚于

中,痰火扰心,神明不安而起。正所谓痰因火而壅,火因痰而盛。治当舒肝解郁、清热化痰。拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减:柴胡12g、黄芩10g、半夏15g、党参10g、龙牡各30g、茯苓15g、大黄6g、胆南星6g、白金丸3g   3剂。

患者服药当晚仍不能寐,躁懊若丧。自视病属不治,绝望之至,跳楼自杀,幸其丈夫早有防备,使之未遂,急愤中用指甲自毁其面,来诊时犹血迹缕缕。医生以宽言慰之,并以《皇汉医学·柴胡加龙牡汤》治愈病

例示之,以坚其必愈信念。令守方续服,至7剂时,每晚可睡五六小时。胸背部烧灼感消失,口苦止,胸满烦惊诸症减轻。继进3剂,每晚可寐七八小时,情绪亦恢复如初,唯感疲倦而已。嘱其淡漠宠辱,自我调理。

这个失眠患者心烦、胆怯易惊,即具烦惊特点,用柴胡加龙骨牡蛎汤疗效很好。

失眠,伴有痞证即胃胀,用甘草泻心汤。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》:“狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安。蚀于喉为惑,蚀于阴为狐。不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤乍黑、乍白。蚀于上部则声喝(一作嘎),甘草泻心汤主之。”如李秀华治张某某,女,58岁,1989年6月14日人院。患者4年来夜不能寐,每晚服用安定片或水合氯醛等西药维持才能入睡2~3小时,但稍闻声响便醒而不寐,屡治鲜效。近20天来彻夜不寐,虽加倍服用安定片亦目不能瞑,不得卧,心烦易躁,疲倦乏力,两目胀满仍突,胸脘痞满嘈杂,口干苦,纳呆不食。症见身体消瘦、面色不华。舌苔黄厚,脉沉细。此病乃脾胃虚弱,寒热内蕴中焦,上扰心神所致。治宜调理中焦、开结除痞。初用归脾汤、安神定志丸等方治疗不效。复以甘草泻心汤化裁:甘草18g、黄芩10g、半夏10g、干姜10g、党参15g、黄连5g、大枣4枚、鸡内金10g、陈皮10g。服药1剂,诸症皆除。这个病人失眠,又有胃脘痞满的痞证,用甘草泻心汤。这里我们要区别甘草泻心汤治的是痞证,即胃胀;栀子厚朴汤治的是腹胀,位置不同。

失眠、心烦,不能躺在床上,需要走一走或活动一下,用黄连阿胶汤治疗,但是最根本的特征还是舌红绛少苔或无苔。《伤寒论》第303条“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”如赵明

锐治乔某某,女,19岁。患发热病后,发生心中烦,躁扰不宁,睡卧不安,忽坐忽起,忽在炕上乱滚,无宁止时,狂呼怒骂,但神志十分清楚,不是神昏谵语。如此日夜不休,凡九日九夜,头晕,口苦,身热面赤。脉浮数,舌质红绛、少苔、津枯。遂投以黄连阿胶汤,每日服1剂,共4剂后,诸症悉愈。这个患者,其失眠特点是心烦,睡卧不安,不能在床上,忽坐忽起,忽在炕上乱滚。舌象为舌质红绛、少苔。用黄连阿胶汤。

【总结】失眠后头疼厉害的,用酸枣仁汤;翻来覆去睡不着的,用栀子豉汤;翻来覆去睡不着伴有肚子胀的,用栀子厚朴汤;失眠时见到心烦,同时胆小易惊的,用柴胡加龙骨牡蛎汤;失眠伴有胃胀的,用甘草泻心汤;失眠,舌红无苔的,用黄连阿胶汤。当然还有桂枝加龙骨牡蛎汤、猪苓汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤等治疗失眠的处方,辨六经病和金匮病以后,均具有其固定的失眠特点和伴随症状,有待我们继续

探索。