瓜蒌薤白白酒汤类方包括瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤。三方均出自《金匮·胸痹心痛短气病脉证治》篇,为胸痹证而设,方中均应用了瓜蒌薤白二药。在组方、功效、证治方面极相类似,因此临床应用容易混淆。兹将三方运用之鉴别,分述如下。 因胸痹心痛总的病机为“阳微阴弦”,“阴乘阳位”,“今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也”。 《诸病源候论》亦说:“寒气客于五脏六腑因虚而发,上冲胸间,则为胸痹”,均阐明发病关键,为胸阳素虚,阴寒与痰浊上乘胸阳所致。 瓜蒌薤白白酒汤与瓜蒌薤白半夏汤,都可用于治疗胸阳不振,以致痰饮停留,壅滞不行之胸痹证。但由于程度不一,其见证亦有轻重之别。 瓜蒌薤白白酒汤为胸痹主证专方,适用于“喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数”者。 其功用通阳散结,豁痰下气。 方中主用瓜蒌苦寒滑润,开胸祛痰; 以温通滑利,通阳行气止痛之薤白为辅,且驱逐寒浊之邪使之下行,亦遵“心伤宜食薤”之经旨; 再借白酒性温辛散善通,行气活血,助药上行之力,以加强薤白行气通阳的作用为佐药。今之医者多忽视白酒在本方中的作用,弃而不用,而减低了本方临床效用。 此为治疗胸痹轻症之方,故只用瓜蒌、薤白、白酒,辛滑温通,即可收功。本方证以胸痛、苔白腻、脉沉弦为辨证要点。 瓜蒌薤白半夏汤证是由于痰浊结聚较甚,所以喘咳的程度也比较严重,亦即由前方的喘息咳唾基础上发展至“不得卧”和由胸痛而至于“心痛彻背”,且胸背痛较剧。 此为胸阳不振,痰涎壅阻胸中所致。 且胸痹者多胃浊上逆,其证较前证为重,故在瓜蒌薤白白酒汤基础上加半夏,以逐饮降逆,兼和胃气,加强其祛痰散结作用。 至于为何加半夏,尤在泾《金匮要略心典》释曰: “胸痹不得卧,是肺气上而不下也;心痛彻背是心气塞而不和也,其痹为尤甚矣。所以然者,有痰饮以为之援也。故于胸痹药中加半夏以逐痰饮。” 故取半夏散饮和胃之功。本方瓜蒌宽胸顺气,薤白温通胸阳,半夏降阴逆而泄饮浊,亦可间接扶助心阳;通降并用,可收开痹之功;白酒调畅气机,通阳除痹,以行药势。二方均主用瓜蒌薤白同配以白酒;后方酌减薤白量加半夏,故其证较前方证为重,而长于降逆逐饮。 枳实薤白桂枝汤是由瓜蒌薤白白酒汤去白酒加枳实、厚朴、桂枝三味组成。 功可通阳散结,消痞除满 故本方证比瓜蒌薤白半夏汤证更重,又增加了心中痞气、胸满、气从胁下上逆抢心之新的症状。 说明胸痹兼胸满痞气,且以痞气为重,痰浊壅塞,气滞不通,即病势由胸膺部向下扩展至胃脘及两胁之间,而且胁下之气又逆向上冲至胸。 其特点是阴寒内结,上冲、横逆。 证候不同,治疗也随之而变,故当急治其标。在通达胸阳的同时加降气平冲之品,因此本方用枳实消食除满,厚朴宽胸下气,二者破气降逆; 桂枝通血脉,助心阳; 薤白通阳行气以开胸痹; 瓜蒌开胸中痰结,助心阳之气; 白酒虽可行气通阳,但酒性上升恐反增上逆之势故去之。 本方用桂枝通阳降逆,又加枳实、厚朴助其理气散结,通其痞实之气,是为胸痹与短气合并证候而设;其通阳开结,泄满降逆而用于实者;因证属停痰、蓄饮,审其阴盛邪实,胸满较著,故用本方以荡涤之。既用瓜蒌薤白治胸痹,亦用厚朴、枳实理胃气,更伍桂枝温经通阳,兼平冲逆,以收胸胃同治两全之功。 上述三方比类析之,瓜蒌薤白白酒汤功擅通阳散结,豁痰下气,为治疗胸痹证主方,宜于胸痹而痰浊较轻者; 瓜蒌薤白半夏汤与上方减薤白量而加半夏兼以逐痰降逆,则祛痰散结之力较大,用治胸痹而痰浊较甚者; 枳实薤白桂枝汤除满降逆,通阳开结,长于下气消痰散满,主治胸痹气结较甚,气上冲胸者。 正如唐容川所说: “观仲景此节用药,便知义例严密,不得含糊也,故但解胸痛,则用瓜蒌薤白白酒,下节添出不得卧,是添出水饮上冲也,则添用半夏一味,以降水饮。此节又添出胸痹满,则加枳实以泄胸中之气;胁下之气,亦逆抢心,则加厚朴以泄胁下之气。仲景凡胸满,均加枳实;凡腹满,均加厚朴。此条有胸满胁下逆抢心症,故加此二味,与上二方又不同矣。读者细心考求,则仲景用药之通例,乃可识矣。” 明确地指出此三方证情变化与药味加减,灵活变通,丝丝入扣。 文章来源:《山西中医》,作者王义良。本文仅供学习交流使用,非专业中医师请勿擅自处方。
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